有創(chuàng)呼吸支持科內(nèi)

1、,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,,,機(jī)械通氣——ICU重要的生命支持手段,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,呼吸生理基本概念,,,,呼吸生理基本概念,動(dòng)力學(xué)角度 被動(dòng)系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道 主動(dòng)系統(tǒng)（泵）---呼吸肌主動(dòng)系統(tǒng)克服被動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣,,,,1. 呼吸機(jī)正規(guī)名稱是通氣機(jī)2. 呼吸機(jī)可以看作由一系列傳感器和控制

2、器調(diào)控 的活瓣系統(tǒng)（主動(dòng)系統(tǒng)）3. 通過活瓣系統(tǒng)建立一個(gè)大氣-—肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣.,什么是呼吸機(jī)?,注意一個(gè)概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”,,,,什么是機(jī)械通氣?,利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動(dòng)作幫助人吸氣和呼氣不能替代肺呼吸的生理作用: a.通氣作用--氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此) b.換氣作用--吸收O2和排出CO2,呼吸機(jī)通過對(duì)氣流的控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo),,,,,,,有創(chuàng)機(jī)械通氣(Inv

3、asive -Ventilation):是指經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。,,,,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,a. 呼吸支持: 肺部本身無任何疾病，使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣，不增加原有疾病的治疔難度，一般使用VCV(定容型通氣)為主. b. 呼吸治療: 肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治療過程中累

4、及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等，呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常，一般使用PCV(定壓型通氣)為主.,呼吸機(jī)治療目的,,,,生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性 3、減輕呼吸肌負(fù)荷,臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性,呼吸機(jī)治療目的,,,,呼吸機(jī)應(yīng)用指征,適應(yīng)癥1、呼吸衰竭

5、中樞性 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo) 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌癥（相對(duì)）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血4、低血容量性休克未擴(kuò)容者,——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥！,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,什么是通氣模式,指呼吸機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)

6、的變化具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機(jī)制、通氣機(jī)的控制機(jī)制、病人完成做功的情況等通過物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時(shí)間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動(dòng)力學(xué)變化,,,,什么是通氣模式,三要素：觸發(fā)、控制形式（壓力/容量）、切換（吸—呼氣）,力的分配,力的控制,,,,模式的基本要素,1、吸氣相開始（觸發(fā)，trigger variables ）2、吸氣相限制（ limit variables ）3、吸氣相結(jié)束（ cycle var

7、iable ）4、呼氣相（ baseline variable ）,,,,吸氣相開始,觸發(fā)：是指吸氣期開始的時(shí)間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實(shí)際上就是一個(gè)門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機(jī)切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。,,,,觸發(fā),觸發(fā)類型 時(shí)間 流速 壓力觸發(fā)者 患者 呼吸機(jī) 操作者,壓力觸發(fā)(pressure trigger) -1 to -

8、2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger) -1 to -3 lpm,,,,壓力觸發(fā)與流量觸發(fā),,,,觸發(fā)設(shè)定原則,,1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷，致觸發(fā)復(fù)雜化，干擾吸氣觸發(fā) 患者在吸入氣流之前必須產(chǎn)生足夠的力來克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會(huì)有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。,,,,吸氣相限制

9、（limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,常用容量控制和壓力控制無論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對(duì)恒定,1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語2.針對(duì)肺力學(xué)變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣,,,,容控壓控比較,,,,吸氣相結(jié)束,1. 壓力切換（壓力控制） 2. 時(shí)間切換（壓力控制） 3. 容

10、量切換（容量控制） 4. 流量切換（壓力支持）,,,,呼氣相,即基線（baseline）在呼氣相，被控制的參數(shù)稱為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時(shí)間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力，基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實(shí)際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。,,,,吸氣相開始,壓力-時(shí)間曲線,,,,機(jī)械通氣的模式,100%,0%,指令通氣

11、 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,,,,常用通氣模式,1、輔助-控制通氣(A/C) -- 容積控制通氣（VCV）-- 壓力控制通氣（PCV）2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV),,,,輔助/控制通氣—A/C,由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的，也稱IPPV；將上述二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一，上

12、機(jī)時(shí)的首選通氣模式；分為定容型IPPV及定壓型IPPV；,,,,A/C優(yōu)勢(shì)與不足,優(yōu)勢(shì)： 能保證潮氣量的供給，迅速改善通氣不足； 有利于呼吸肌休息不足： 易造成通氣過度； 不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高 易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者 對(duì)心肺功能貯備較差者,,,,輔助/控制通氣—A/C,A/C,vol

13、ume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),,,,（同步）間歇指令通氣—（S）IMV,為一種混合通氣模式，可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用允許指令呼吸和自主呼吸同時(shí)存在，觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮；對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣，也用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡,,,,(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足,優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范

14、圍大（0～100％） 能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與 減少人機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜劑和 肌松劑的使用不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助 應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力 向撤機(jī)過渡,,,,（S）IMV,spontaneousbreath,SIMV,volume (mL) pressure

15、 (cm H2O) flow (L/min),,,,是對(duì)自主呼吸進(jìn)行壓力支持的限制性通氣方式； 在臨床上，作為一種通氣模式單獨(dú)在臨床上應(yīng)用較少見，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，增加PSV應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足； 幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量；呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。,壓力支持通氣PSV,,,,優(yōu)勢(shì)：自主呼吸模式：患者觸發(fā)

16、 人機(jī)協(xié)調(diào)性好不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主 動(dòng)呼吸才能啟動(dòng) 潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努 力決定監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率,PSV的優(yōu)勢(shì)與不足,,,,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),PSV,trigger,PSV,,,,SIMV with PSV,pressure

17、supportbreath,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),SIMV+PSV,,,,適應(yīng)性支持通氣ASV,工作原理： 根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(

18、VT)，再通過P-SIMV(無自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來實(shí)施。參數(shù)設(shè)置： (1)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)； (2)氣道壓報(bào)警上限； (3)體重(kg)。,,,,ASV優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào) 試；避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于盡早

19、撤機(jī)。,ASV可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內(nèi)容提要,,,,,機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)把握,,,,無創(chuàng)有創(chuàng)轉(zhuǎn)換,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》,,,,需行有創(chuàng)通氣的參考指標(biāo),呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙?/p>

20、有嚴(yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降,,,,通氣的基本原則,兩個(gè)目標(biāo) 1、適當(dāng)?shù)难鹾?2、適當(dāng)?shù)耐?措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!) PaO2 Alter the mean airway pressure

21、 2、改善通氣：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths,減少和防止肺損傷：使氣道壓最低,通氣目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)：體征、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、血?dú)馐强己藰?biāo)準(zhǔn),,,,常見病種行機(jī)械通氣參考,ARDS:1)FiO2>50%,PaO260mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下

22、降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。Asthma：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：1)以前曾氣管插管者；2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。COPD：合理氧療條件下PaO270～80 mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。,,,,常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則,阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣限制性通氣功能障礙疾病：神經(jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性

23、參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：增加吸氣時(shí)間和PEEP,,,,參數(shù)設(shè)定parameter setting,參數(shù)的組成參數(shù)的設(shè)定參數(shù)的報(bào)警,,,,參數(shù)的組成,,,,參數(shù)設(shè)定：潮氣量,1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）×0.6 理想范圍：+10％或-10％； 3、根據(jù)病人病理生理狀況

24、給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～6ml/kg,,,,參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率,1、決定呼吸周期， Ttot = 60 / 實(shí)際呼吸頻率 Ttot = Ti + Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱3、類型：指令、輔助、支持、自主,,,,參數(shù)設(shè)定：吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比,1

25、、Ti是氣體分布的時(shí)間，一般是0.67～1.00S２、屏氣時(shí)間（pause ）或平臺(tái)時(shí)間，無流速相 送氣時(shí)間= 吸氣時(shí)間 + 屏氣時(shí)間 = Ti + Tpa3、 吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4,,,,,1、是容量在時(shí)間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：

26、40～100L/min,參數(shù)設(shè)定：流速,,,,,參數(shù)設(shè)定：峰壓PIP,1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應(yīng)用,,,,,參數(shù)設(shè)定：呼氣末正壓PEEP,1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予5～15cmH2O,,,,,參數(shù)設(shè)定：觸發(fā)靈敏度,1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：

27、-2cmH2O（L/min ）,,,,,參數(shù)設(shè)定：吸入氧濃度FiO2,1、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時(shí)。,,,,,參數(shù)監(jiān)測(cè),1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性3、呼吸中樞功能 ： P0.1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸氣壓力（MIP）、

28、 最大呼氣壓力（MEP） 5、血?dú)夥治?6、脈搏血氧飽和度7、胸部X線8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）,,,,,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,,,,,氣道濕化必要性,說明肺泡內(nèi)的氣體交換是在體溫37℃時(shí)水蒸汽飽和為100%時(shí)含水量為44mg/L環(huán)境下進(jìn)行的. 當(dāng)吸入氣體抵達(dá)氣管時(shí)的相對(duì)濕度低于70%時(shí)纖毛的功能即仃止. 故機(jī)械通氣中濕化器的溫度應(yīng)調(diào)節(jié)至37℃, 才符合人體正常生理?xiàng)l件