護(hù)理查房修訂稿

1、,,指導(dǎo)老師：鄭莉 主講人：張健,心內(nèi)科護(hù)理查房——肺源性心臟病,病情簡(jiǎn)介,米必成，男，86歲 患者于10余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳白色黏痰，伴胸悶氣喘，外院診斷為COPD，治療后癥狀減輕?；颊呙磕昙竟?jié)變換時(shí)均有發(fā)作，此次2周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽咳白色黏痰，伴胸悶氣喘，夜間高枕臥位，時(shí)有憋醒，2月9日來(lái)我院就診。,查體及陽(yáng)性檢查結(jié)果,患者神清，精神差，全身皮膚黏膜輕度紫紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)

2、胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕羅音，HR78次/分，可聞及早搏，心音低鈍，雙下肢輕度浮腫二便正常。2月9日血?dú)夥治觯篜aCO2：77.4mmHg，酸堿度7.297 PaO2：41.8mmHg 生化：白蛋白：29.5 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：16.9814日胸部CT示： 兩側(cè)胸腔少量積液 兩肺炎癥

3、,查體及陽(yáng)性檢查結(jié)果,14日心臟彩超示： 左室增大，右心偏大，左室收縮功能減低 主動(dòng)脈瓣鈣化（主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴少量返流） 肺動(dòng)脈高壓(中度)，三尖瓣少量返流 冠狀靜脈竇擴(kuò)張15日胸片示：左肺感染,診斷,1、COPD急性加重 肺源性心臟病 心功能Ⅲ

4、級(jí)2、高血壓病,護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,一、氣體交換受損二、清理呼吸道無(wú)效三、體液過(guò)多四、活動(dòng)無(wú)耐力五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)六、潛在并發(fā)癥：惡性心律失常,護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,一、氣體交換受損：與低氧血癥、二氧化碳潴留、 肺血管阻力增高有關(guān) 1、遵醫(yī)囑予低流量氧氣2-3L/min持續(xù)吸入。 2、遵醫(yī)囑予呼吸興奮劑應(yīng)用，以改善通氣。

5、 3、予安靜、舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫濕度適宜，給予半坐臥位。 4、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度，呼吸頻率、節(jié)奏、深度。評(píng)價(jià)：患者能有效通氣，缺氧狀況改善。 2月11日血?dú)夥治觯篜aCO2：57.1mmHg PaO2：51.3mmHg 至19日出院時(shí)一直維持在以上水平。,護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,二、清

6、理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染、痰液粘稠不 易咳出有關(guān) 1、予安靜、舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫濕度適宜。 2、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背，遵醫(yī)囑予霧化吸入以濕潤(rùn)氣道，稀釋痰液。 3、遵醫(yī)囑給予復(fù)達(dá)欣抗炎，蘭蘇、喘定化痰平喘。 4、觀察痰液的色、量、質(zhì)。評(píng)價(jià)：患者感染逐步改善，能夠進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，痰液

7、 減少,護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,三、體液過(guò)多：與心輸出量減少、腎血流灌注量減 少有關(guān) 1、指導(dǎo)患者著寬松、柔軟的衣服，定時(shí)更換體位。 2、給予高纖維、易消化、低鈉鹽食物，防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。 3、遵醫(yī)囑予利尿，擴(kuò)管等藥物，定期觀察血生化，心率、血壓。評(píng)價(jià)：患者水腫逐步減退，未發(fā)現(xiàn)壓瘡。,護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,四、活

8、動(dòng)無(wú)耐力：與心、肺功能減退有關(guān) 1、予半坐臥位，囑絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，以減慢心率，減輕呼吸困難，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。 2、觀察患者生命體征，有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難，有無(wú)心悸、胸悶、尿量減少等右心衰竭癥狀。評(píng)價(jià)：患者心肺功能逐漸改善，可以適量活動(dòng)。,護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道充血引 起的食欲減退有關(guān)

9、 1、給予高纖維、易消化、低鈉鹽食物。 2、少食多餐，減少用餐時(shí)的疲勞。 3、增加食物種類，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，刺激患者食欲。評(píng)價(jià)：患者能定時(shí)少量用餐，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)逐漸恢復(fù),護(hù)理診斷/問題、依據(jù)及措施,六、潛在并發(fā)癥: 惡性心律失常 遵醫(yī)囑予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)。24h定時(shí)觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓的變化。評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。,健康教

10、育,1、告知吸氧的重要性，囑持續(xù)氧療及家庭氧療（LTOT）。2、使病人及家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及防治原發(fā)病的重要性，積極治療原發(fā)病。避免各種可能導(dǎo)致病情加重的誘因。3、加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體康復(fù)需要，增強(qiáng)抗病力。病情緩解期應(yīng)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉。4、定期門診隨訪，告知病人及家屬病情變化的征象，如體溫升高，呼吸困難，尿量減少，水腫明顯，口唇發(fā)紺等，均提示病情變化或加重，需及時(shí)就醫(yī)診治。,附：LTOT（長(zhǎng)期家庭氧療）簡(jiǎn)