楊春蓮內(nèi)鏡中心

1、內(nèi)鏡中心 楊春蓮,內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作與感染控制,主要內(nèi)容,內(nèi)鏡相關的醫(yī)院感染內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范與感染控制,一、內(nèi)鏡相關的醫(yī)院感染,近年來有關幽門螺桿菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，已成為醫(yī)學界、患者和社會媒體關注的問題。1993年美國消化內(nèi)鏡學會統(tǒng)計：內(nèi)鏡相關感染的發(fā)生率是1/180萬。但是這一數(shù)字也許只是冰山一角，實際的內(nèi)鏡相關感染率遠遠高于這個數(shù)字，特別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴格的國

2、家和地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可能通過內(nèi)鏡診療操作進行傳播。,內(nèi)鏡相關的感染傳播,內(nèi)鏡相關的感染傳播,從1974－1987年，全球共報道84例內(nèi)鏡導致的沙門氏菌感染；1974－1993年全球共報道45例內(nèi)鏡相關銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關系即對病毒感染的確定非常困難。Morris等曾報道2個由內(nèi)鏡傳播HBV的病例。 Bronowicki等報道2例患者接受結腸鏡檢查后感染了HBV，

3、而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過檢查。國內(nèi)內(nèi)鏡相關感染傳播的文獻報道較少。,內(nèi)鏡相關的感染傳播,Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. ---新英格蘭的醫(yī)學雜志發(fā)表．1997;337：237-240,（1995年3月16日）　　　　患者Ａ（ＨＣＶ＋） 　 10:10-10:30 大腸多發(fā)息肉

4、活檢　　　患者Ｂ　 11:00-11:30 大腸多發(fā)息肉活檢　　　患者Ｃ 　 12:00-12:30 大腸息肉切除 患者之間的處置 ：10分鐘　 清洗液浸泡 → 使用一次性清潔布擦干外部 →鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗 →用水沖洗干凈 → ２％戊二醛 5分鐘處理 → 水洗后

5、干燥 （活檢鉗同樣使用 ２％戊二醛浸泡消毒和水洗處理） 1995年11月: 使用肝活檢和PCR（聚合酶鏈式反應(Polymerase Chain Reaction)，簡稱PCR，是一種分子生物學技術，用于放大特定的DNA片段。可看作生物體外的特殊DNA復制。）法對遺傳基因檢查時發(fā)生了患者A傳染給患者B和C的交叉感染事件被確認 鉗子孔道沒用使用毛刷刷洗被推定為事件的原因。,內(nèi)鏡

6、相關的感染傳播,,內(nèi)鏡相關感染傳播機制,Mechanisms of transmission can be further divided into these broad areas:1. Procedural errors in the meticulous cleaning and disinfection 清洗消毒程序錯誤of the endoscope, leading to retained microorganisms

7、on the endoscope. These organisms may accumulate in the crevices and joints of the instruments.2. Insufficient exposure time暴露于化學消毒劑的時間不夠to liquid chemical germicides (LCGs) or use of inappropriate disinfectant solution

8、s.3. Improper use of automated endoscope reprocessing equipment（自動清洗消毒機使用不正確）.4. Contaminated water bottles （水瓶和灌流液被污染）and irrigating solutions.5. Inadequate drying and improper storage（不合適的干燥和儲存） of endoscopes after

9、reprocessing.,感染途徑,內(nèi)鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴，其常見的感染途徑有三個：患者—患者帶有傳染性疾病的患者 使用過的內(nèi)鏡/附件 其他患者患者—醫(yī)護人員 患者 醫(yī)護人員機會性感染：多為條件致病菌引起，最常見為內(nèi)鏡檢查后細菌移位造成的菌血癥,,

10、,,患者體液手工洗消被感染的內(nèi)鏡檢查過程中的怎次感染,,影響內(nèi)鏡洗消的主要因素,軟性內(nèi)鏡所用的材料-不能熱滅菌內(nèi)鏡鏡體復雜的設計,不易清洗消毒,內(nèi)鏡管道表面的凸凹不平直接導致了細菌生物膜的形成，從而對內(nèi)鏡的清洗消毒造成非常大的困難?；顧z/抽吸管道直徑---3mm至5mm甚至更??；注水/注氣管道直徑是活檢/抽吸管道的---1/15,影響內(nèi)鏡洗消的主要因素,預約就診患者多，內(nèi)鏡數(shù)量少；內(nèi)鏡消毒設備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢和時間在

11、洗消設備上投入；中小醫(yī)院醫(yī)護人員對消毒的意識比較淡漠,二、各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范,《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》自實施以來，極大地促進了各類內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全國開展的醫(yī)療服務質(zhì)量年活動中該規(guī)范作為對醫(yī)療機構檢查的權威依據(jù)。,中國,日本的消化內(nèi)鏡診治技術一直處于領先地位，對消化內(nèi)鏡的清洗消毒工作也十分重視。1996年3月制定出內(nèi)鏡清洗消毒指南方案，之后日本消化內(nèi)鏡學會等又對指南方案進行多

12、次修改、補充、完善。1、內(nèi)窺鏡的清洗、消毒的標準（第二版）（2004）--日本消化內(nèi)鏡技師委員會2、消化內(nèi)鏡的清洗、消毒的標準（第一版）（2008）--日本消化內(nèi)鏡學會、日本消化內(nèi)鏡技師委員會、日本環(huán)境感染學會,日本,影響最大、應用最廣泛的是2003年有10 個專業(yè)學會共同制定的軟式消化內(nèi)鏡消毒處理多學會共同指南，其中34 條有非常重要原則性指導意義1、美國軟式胃腸道內(nèi)窺鏡再處理的多協(xié)會指南（2003版）----美國胃腸道內(nèi)窺

13、鏡檢查和感染控制及醫(yī)院流行病學會 2、美國軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程(2007版) -- 胃腸病護士學會,美國,英國英國胃腸道內(nèi)窺鏡設備去污染BSG指南 （2008版） --英國胃腸道疾病內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會 歐洲 歐洲ESGE-ESGENA消化道內(nèi)窺鏡檢查中的清潔和消毒指南 （2008版） -- 歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會指南委員會 澳大利亞 澳大利亞內(nèi)窺鏡檢查的感染控制(2003年第2版)--澳大利亞胃腸協(xié)會和澳大利亞胃腸

14、護士學院,世界胃腸病學組織 強調(diào)了要用2%戊二醛浸泡消毒至少5～10 min, 在消毒之前可應用清洗機，但不能代替手工洗刷的全部工作等內(nèi)容；后來又多次做過修改。世界胃腸病學組織內(nèi)鏡消毒操作指南 （2005 年版）-- 世界胃腸病學組織 WGO-OMGE/OMED,盡管這些“指南”或“規(guī)范”對醫(yī)療機構都是強制性的，然而，世界各國，無論美國、德國、日本，還是印度、中國，均存在著執(zhí)行指南、規(guī)范不夠嚴格的情況，而且發(fā)現(xiàn)的問題也有共

15、同和相似之處，如普遍存在清洗消毒設備不全、消毒時間不夠、內(nèi)鏡孔道處理不當?shù)葐栴}。,規(guī)范實際應用情況,我國仍存在以下問題：由于醫(yī)院領導對內(nèi)鏡清洗消毒重視不夠，對內(nèi)鏡導致疾病傳播的意義認識不清，而且醫(yī)院也存在一些客觀的原因，導致在內(nèi)鏡室的軟硬件投入方面不足，人員、設備設施不足使用。表現(xiàn)為:對《規(guī)范》中內(nèi)鏡清洗消毒的流程執(zhí)行不嚴格；對管道清洗和內(nèi)鏡附件清洗消毒滅菌不重視；酶洗液的正確使用率低；消毒時間不足；操作人員清洗消毒知識與感

16、染控制知識培訓力度不夠；監(jiān)督監(jiān)測措施不到位。,規(guī)范實際應用情況,浙江省溫州市疾病預防控制中心在2008年下半年對溫州市15家縣級以上公立醫(yī)療機構進行的內(nèi)窺鏡消毒情況檢查發(fā)現(xiàn)，合格率僅為66.7%。2009年新疆烏魯木齊全市醫(yī)院內(nèi)鏡消毒現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，該市部分醫(yī)療機構無獨立的內(nèi)鏡清洗消毒室，內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量合格率為57.14%。內(nèi)鏡清洗消毒存在不用流動水、刷洗步驟不合格的現(xiàn)象，操作方法合格率為70%；清洗消毒時間符合率為65.71

17、%；內(nèi)鏡消毒效果平均合格率為68.09%。,解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對全國21個省、直轄市80余家醫(yī)療機構調(diào)查顯示:專門設有洗消人員的省級醫(yī)院只占到38.9%，市級醫(yī)院占20%；省級醫(yī)院每天堅持監(jiān)測戊二醛濃度的達92.9%，市級醫(yī)院每天監(jiān)測戊二醛濃度的達78.8%，而大部分縣級醫(yī)院不對戊二醛進行監(jiān)測；上下消化道內(nèi)鏡分開洗消，省級醫(yī)院占88.2%，市級醫(yī)院占90.9%，縣級醫(yī)院占50%；各級醫(yī)院內(nèi)鏡生物學定期監(jiān)測率，在省級醫(yī)院達

18、到要求的占88.9%，市級醫(yī)院占82.9%，縣級醫(yī)院占75 %,清洗消毒水平參差不齊，差距較大。1．內(nèi)鏡清洗消毒人員更換頻繁，相關知識和技術培訓不足。2．內(nèi)鏡診療室房間數(shù)量和面積不足，或布局不合理，導致清洗消毒與診療區(qū)不能分開，易造成交叉污染。3．內(nèi)鏡數(shù)量不足，大部分科室內(nèi)鏡清洗消毒設備及物品不足，尤其是沒有配備專用清洗消毒機（或槽），達不到規(guī)范要求。,4．省略或改變清洗消毒流程步驟，影響洗消效果。5．化學消毒（滅菌）劑使用不規(guī)

19、范。消毒劑品種包括戊二醛、氧氧靈、鄰苯二甲醛等，主要存在時間不規(guī)范等問題。6 ．儲存條件不足，違反消毒后醫(yī)療器械存放規(guī)定。7．部分無清洗消毒記錄，需統(tǒng)一完善。,Pre-cleaning （預清洗） pre-clean immediately（立即） Cleaning (清洗) always perform leak testing （測漏）and block testing before immersing t

20、he endoscope in a detergent or soap solution as this may help prevent expensive repairs later Rinsing (漂洗,沖洗) always rinse between cleaning and disinfection Disinfection(消毒) always immerse the endoscope and val

21、ves in a disinfectant solution of proven efficacy always irrigate all channels with a syringe until air is eliminated to avoid dead spaces （避免死腔） always observe the manufacturer‘s recommendation regarding th

22、e minimum contact times （最小接觸時間）and correct temperature for the disinfection solution always observe the manufacturer's recommendations regarding compressed air values always remove the disinfection so

23、lution （用壓縮空氣去除消毒液）by flushing air before rinsing always determine whether the disinfectant solution is still effective（檢測消毒液濃度） by testing it with the test strip provided by the manufacturer,主要流程,http://www.world

24、gastroenterology.org/endoscope-disinfection.html,Final rinsing (終末漂洗)always discard the rinse water after each use to avoid concentration of the disinfectant and thus damage to mucosa never use the same container for t

25、he first and final rinsing （漂洗和終末漂洗不要用同一容器）Drying (保存前干燥)always dry the endoscope properly before storage to prevent microorganism growth in the endoscope channels Storage (保存) never store in a transport con

26、tainer 不要保存在運輸容器中,主要流程,http://www.worldgastroenterology.org/endoscope-disinfection.html,The important steps in the effective reprocessing of GI endoscopes include:1. Manual cleaning手工清洗2. High-level disinfection高水平消毒

27、3. Rinsing漂洗4. Drying/appropriate storage.干燥/適當保存,內(nèi)窺鏡清洗消毒重要步驟：,Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,1. Manual Cleaning手工清洗Manual cleaning is completed immediately after withdrawal （立即床旁手工清洗）of the

28、 endoscope from the patient and is usually done with water, brushing, and/or enzymatic detergents. Washing of the exterior of the endoscope and washing or brushingWashing of the exterior of the endoscope and washing or

29、brushing the interior channels and valves prevents buildup of organic debris and decreases the bioburden, or degree of microbial contamination, in GI endoscopes by 4 logs, or 99.99%.通過清洗可以使微生物污染平均減少到 4 log（99.99％）The im

30、portance of the manual cleaning step is widely acknowledged in all published guidelines and cannot be overemphasized. Without adequate manual cleaning, retained biofilm on the surface or in the channel of the endoscope c

31、an prevent further adequate disinfection, regardless of the method used. 沒有充分的手工清洗，殘留在內(nèi)鏡表面和孔道的生物膜將阻礙下一步的消毒效果（不論采用何種消毒方法）,清洗是最重要的過程，清洗不徹底，消毒效果也不理想,,2. High-Level Disinfection高水平消毒High-level disinfection is the current st

32、andard for the reprocessing of endoscopes. It is defined as the destruction of all microorganisms定義：殺死所有微生物（不含芽孢）(vegetative bacteria, viruses, fungi, mycobacteria, and some, but not all, bacterial spores). An alternativ

33、e definition of high-level disinfection is a reduction in the bacterial concentration of 106 , or 6 logs.另一個定義：使微生物污染減少到 （99.9999％）High-level disinfection requires complete immersion需要完全浸泡到消毒劑中 of the endoscope in the d

34、isinfecting solution under specified conditions. Potency testing消毒劑效果監(jiān)測至關重要is crucial to the successful use of LCGs.,內(nèi)鏡的消毒劑,,GA，OPA ，過氧乙酸對所有微生物有效，并且在血液等有機物存在的情況下，其消毒效果不會變?nèi)?。因此這些高效消毒劑，適用于內(nèi)鏡消毒。 因為次氯酸鈉具有金屬腐蝕性，同時會受到污物（有機物）的

35、影響，使消毒效果減弱。所以不適于內(nèi)鏡消毒。碘伏，酒精等也不適于內(nèi)鏡消毒。 其原因是，碘伏具有很強的粘著性，無法使管腔內(nèi)達到充分消毒；同 GA 相比較，抗菌力弱。 如被酒精長時間浸泡的話，鏡頭連接部分容易發(fā)生劣化。但是，酒精適用于內(nèi)鏡表面的檫拭，消毒后的管腔內(nèi)面的清的沖洗。,使用GA ，OPA及過氧乙酸時，應注意避免直接接觸此類消毒劑，同時應注意避免接觸到這些消毒劑的氣溶膠。近年，酸性氧化電解水也被用于消化內(nèi)鏡

36、的消毒。當內(nèi)鏡表面上的有機物過多時，酸性氧化電解水容易失活。用手清洗時，存在無法將有機物去除干凈的可能性，因此在使用酸性氧化電解水時要格外注意。,3. Rinsing漂洗Rinsing the endoscope thoroughly after reprocessing with an LCG is critical in preventing residual germicide from contacting the GI mu

37、cosa of subsequent patients.殘留的消毒劑對病人胃腸黏膜產(chǎn)生危害Recommendations for rinsing suggest that it is done with filtered (through 0.2-mm pores) or sterile water to decrease the risk of microorganisms being reintroduced into the e

38、ndoscope after high-level disinfection has been completed. 終末漂洗用過濾水或無菌水Tap water（水龍頭水有菌） may contain Pseudomonas, mycobacteria, or other microorganisms.,,4. Drying/Storage干燥/保存The final step in the reprocessing procedur

39、e is drying, using 70%to 90% ethyl or isopropyl alcohol （乙醇或異丙醇壓縮空氣）and forced air drying. This step eliminates residual water that may be trapped in the channels of the endoscope, where such standing water may provide a

40、 suitable environment for the multiplication of microorganisms. Although the need for thorough drying after reprocessing（清洗消毒后徹底干燥） is not stressed in all guidelines, many consider this step as important to the preventi

41、on of nosocomial infection as cleaning and high-level disinfection.Endoscopes should be stored without coiling （保存在通風良好的鏡柜里，不能卷曲保存）in a well-ventilated closet.,Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,

42、,內(nèi)鏡保管（日本規(guī)范） 拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后,將內(nèi)鏡保管在保管庫. 內(nèi)鏡的管腔內(nèi)如有水分殘留時,在保管期間細菌會繁殖,所以應充分將內(nèi)鏡管腔進行干燥。因此，要拆下送氣/送水瓶,吸引按鈕,鉗子栓等之后,掛在架子上進行保管。并且，保管庫內(nèi)的紫外線殺菌燈，在其構造上效果不是太充分，同時對眼睛也有危害?？紤]其對內(nèi)鏡的影響，紫外線燈是不必要的。,內(nèi)鏡儲存時間（不同觀點）Some guidelines, includin

43、g those from the European Society of Gastroenterology and the AORN, suggest the need for reprocessing the endoscopes before the first case of the day. 當天第一個病人使用前消毒Several studies have concluded that when reprocessed acc

44、ording to established guidelines and stored properly, flexible endoscopes remain free from pathogens overnight and for at least 7 days; 如保存得當，至少7天內(nèi)保持合格狀態(tài)according to ASGE and SGNA statements, the practice of additional

45、reprocessing before the first case of the day for endoscopes that have been reprocessed within 10 to 14 days is unnecessary. 在10-14天內(nèi)給當天第一個病人使用，無須另外消毒The interval remains poorly defined and warrants further study.需要更多的研

46、究,Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,5. Automated Endoscope Reprocessors自動清洗機Many endoscopy units now use AERs as part of their disinfection procedure. However, the use of an AER does not elimina

47、te the need for manual cleaning（不能省去手工清洗）.Despite the popularity of automated reprocessors, studies have not shown a clear advantage for automated reprocessors over manual high-level disinfection（未顯示消毒效果優(yōu)于手工HLD）.,Greenw

48、ald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,,內(nèi)鏡清洗消毒方式的比較,◆手動洗消缺點1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運行參數(shù)，難以質(zhì)量控制 。6、受人為因素影響較多。 優(yōu)點1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。,◆自動洗消

49、優(yōu)點1、工作人員不會暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進行過濾除菌。4、完善的洗消機能全程測漏。5、能自動記錄運行參數(shù)，便于質(zhì)量控制 。6、不受人為因素影響。缺點1、消毒時間長受水壓影響。2、清洗、消毒成本價高。,其他環(huán)節(jié),Water bottles （送水瓶裝無菌水，并至少每天進行高水平消毒或滅菌）have been implicated as the source of some path

50、ogen outbreaks (especially Pseudomonas) and should be cleaned by high-level disinfection or sterilized at least daily, and sterile water should be used to fill the water bottle.High-level disinfectants/sterilants must b

51、e tested for potency regularly必須定期監(jiān)測消毒劑效果，因為反復使用濃度被稀釋because they become diluted with repeated use.Moreover, high-level disinfectants/sterilants have a shelf or reuse life and must be discarded at the end of this reuse

52、life消毒劑達到使用效期必須丟棄, 不管是否達到最小有效濃度regardless of the minimal effective concentration.,Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,人員培訓考核每月組織學習標準預防知識和內(nèi)鏡操作相關感染和控制工作，提高工作人員對內(nèi)鏡清消毒工作重要性的認識。內(nèi)鏡洗消人員必須參加省市醫(yī)院感染控制中心組

53、織的內(nèi)鏡清洗消毒培訓班，并獲得上崗證，持證上崗。定期進行職業(yè)素質(zhì)教育，提高工作責任心。通過培訓掌握正確的內(nèi)鏡清洗消毒技術，不斷更新知識。,清洗消毒室通風,進行清洗消毒的房間，必須保證通風良好。 清洗消毒室的通風要求，室內(nèi)為負壓，換氣次數(shù)為12 次/h，外氣量2 次/h。目前被認可的高效消毒藥有戊二醛(GA)、鄰苯二甲醛(OPA)、過氧乙酸 (PA)3 種。上述 3 種藥劑的比重分別是 GA(3.4)、OPA (4.6)

54、、過氧乙酸 (2.5)，均比空氣重，因此需要在在較低的位置，或清洗裝置的蓋子處設置強制排氣口,清洗池沒有必要針對各種檢查內(nèi)鏡，以及有無感染等情況分類使用。清洗池周邊是綠膿桿菌等格蘭氏陰性菌易繁殖的環(huán)境，因此在使用完以后，需要將清洗池內(nèi)部清洗、干燥。,清洗池,,內(nèi)窺鏡洗浄消毒時的個人防護,帽子,戴眼鏡,口罩,保護衣,手套,,,,,接觸血液、體液、分泌物、被汚染的物品時一定要戴手套?！褂煤笳隆?血液、體液、分泌物、排泄物會飛散

55、的處置、看患者的時候為了保護眼、鼻、口的粘膜、戴口罩、眼鏡等。,血液、體液、分泌物、排泄物會飛散的處置、看患者的時候，穿體液不能通過的防護服?！　”粵A染的衣服馬上要脫掉,對消毒液曝露対策護身防止感染,內(nèi)鏡附件的清洗消毒滅菌,清洗可重復使用的處置用具時，應使用超聲波清洗裝置。 解釋： 處置用具多數(shù)都很微小且構造精密，僅靠刷洗是很難將污染物都去除干凈。因此，必須使用超聲波清洗裝置。作為預處理，將需要清洗的設備浸泡在酶

56、清洗液中，可以使污物變得容易清洗。,超聲波清洗效果,無超音波洗浄,有超音波洗浄,活檢鉗,寫真提供：JGETS安全管理委員會?木下,三、硬式內(nèi)鏡,硬式內(nèi)鏡,硬式內(nèi)鏡與普通器械相比，其宮腔長而細、結構復雜、價格昂貴、材質(zhì)各異。而進入人體無菌部位的腔鏡又必須達到滅菌水平。如果長期清洗不徹底，會在內(nèi)鏡管道內(nèi)表面形成一種生物膜，常規(guī)的清洗步驟不能將其去除，從而造成滅菌失敗，引發(fā)交叉感染。因此，如何做好硬式內(nèi)鏡的清洗、消毒與滅菌，在確保醫(yī)

57、療安全，減少醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)院感染發(fā)生的同時，達到延長精密器械使用壽命的目的。,硬式內(nèi)鏡,一、手術后立即用流動水清洗血液、粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。,二、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡，時間按使用說明。,三、清洗內(nèi)鏡各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗。,硬式鏡清洗滅菌流程,,,,,,,四、超聲清洗器清洗5~10分鐘。,五、超聲清洗后用流動水清洗,六、高壓氣槍吹干鏡身,七、壓力蒸汽或低溫等離子滅菌,,謝謝大家 ！,