太陽(yáng)結(jié)胸證

1、目的要求:【掌握】 熱實(shí)結(jié)胸證；【熟悉】 寒實(shí)結(jié)胸證；【了解】 （1）結(jié)胸證脈癥要點(diǎn)及預(yù)后； （2）臟結(jié)證。,含義：外邪不解，迅速內(nèi)陷與痰水結(jié)聚而成的危重變證。特點(diǎn)：病邪結(jié)聚于胸腹，以心下硬痛為主證。分類(lèi)：按病性分：熱實(shí)結(jié)胸、寒實(shí)結(jié)胸 按范圍分：大結(jié)胸、小結(jié)胸臟結(jié)：是陰寒內(nèi)結(jié)，虛實(shí)夾雜的變證。,,（一）結(jié)胸辨證,,【原文】問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛

2、，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。(128),解析：,結(jié)胸,證：按之痛----水熱互結(jié)于胸腹，其證屬實(shí)脈：寸脈浮----熱邪盛于胸上，必浮而有力 關(guān)脈沉----痰濁結(jié)于心下，必沉而有力,,1.論結(jié)胸與痞證的成因,【原文】病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。(131),,病,發(fā)于陽(yáng),陽(yáng)-----病在表（體質(zhì)較強(qiáng)）反下之-----誤下，表邪內(nèi)入熱入因作結(jié)胸

3、 表邪內(nèi)陷，與素停之痰 飲互結(jié)于胸腹,發(fā)于陰,陰-----病在里（體質(zhì)較弱）反下之----誤下，損傷胃氣因作痞-----邪熱壅聚于心下補(bǔ)述成因：所以成結(jié)胸者，以下之太早故也 -----表解里實(shí)已成，方可下之。 否則引邪入里，而成結(jié)胸,,,,,,（二）熱實(shí)結(jié)胸證,

4、1. 大陷胸湯證,表邪誤下而形成結(jié)胸與發(fā)黃的證治,【原文】太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，餘處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（134）,,太陽(yáng)病,脈 浮--風(fēng)邪在表 動(dòng)--正邪相搏，頭痛身痛 數(shù)-

5、-主熱；未與實(shí)邪相結(jié)--主虛 證 頭痛發(fā)熱、微盜汗出，反惡寒-----表未解 宜解表，禁攻下 反下之轉(zhuǎn)歸：,,,,結(jié)胸,但頭汗出----郁熱上蒸，僅頭汗出 余處無(wú)汗----熱濕內(nèi)郁，不能外達(dá) 齊頸而還---熱盛于上，當(dāng)不下行 小便不利----濕熱郁滯，氣化不行,客氣動(dòng)膈,動(dòng)數(shù)變遲----邪氣內(nèi)陷，氣血不暢 膈內(nèi)拒痛-----邪結(jié)胸中，氣機(jī)不通 胃中空虛--

6、---誤下?lián)p中，邪乘虛入 短氣躁煩----邪阻胸膈 心中懊憹----邪熱內(nèi)伏 心下因硬----陽(yáng)熱內(nèi)陷，水熱互結(jié) 治療：大結(jié)胸證---用大陷胸湯----瀉熱逐水,鑒別----發(fā)黃,濕熱發(fā)黃,,,,,,（1）大陷胸湯證,【原文】 傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（135）,,傷寒,病程：六七日-----多為表邪傳里之期 診斷：結(jié)胸?zé)釋?shí)----未經(jīng)誤下，表邪

7、內(nèi)傳， 水熱結(jié)實(shí) 脈：沉緊-----沉主里，緊主痛,證,心下痛----水熱互結(jié)，心下作痛按之石硬----實(shí)邪內(nèi)盛，按之板硬,治療：大陷胸湯主之------瀉熱逐水,,,結(jié)胸三證,,（1）少陽(yáng)兼里實(shí)證與大結(jié)胸證的鑒別,【原文】傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）,,傷寒,病程：十余日----多為表邪傳里之期 證狀： 熱

8、結(jié)在里----表邪內(nèi)入，熱結(jié)胃腑 復(fù)往來(lái)寒熱 邪犯少陽(yáng)半表半里，合為 陽(yáng)明少陽(yáng)合病,治療：與大柴胡湯-----和少陽(yáng)，通陽(yáng)明,但結(jié)胸,證狀,無(wú)大熱--熱全入里，表無(wú)大熱 水結(jié)在胸脅----水熱互結(jié)于胸脅 頭微汗出-----邪結(jié)高位，郁蒸于上,治療：大陷胸湯----

9、逐水破結(jié)，清熱軟堅(jiān),,,,,,鑒別,大柴胡湯證病因----外邪入里，兼犯少陽(yáng)、陽(yáng)明病機(jī)----少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明燥實(shí)內(nèi)結(jié) （胸胃----熱結(jié)）證候----往來(lái)寒熱、嘔不止，郁郁微煩 或心下痞硬，嘔而下利治法----和解少陽(yáng)，通下里實(shí)方藥----大柴胡湯,,大結(jié)胸證 病因--外邪入里化熱，與水互結(jié)于胸膈 病機(jī)--水熱互結(jié)（胸胃----水熱互結(jié)） 證候--身無(wú)

10、大熱，心下痛，按之石硬，甚則 從心下至少腹硬滿而痛不可近，頭汗出治法--瀉熱逐水破結(jié)方藥--大陷胸湯,【原文】太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（137）,辨陽(yáng)明腑實(shí)與大結(jié)胸證,,太陽(yáng)病,誤治,重發(fā)汗----再次發(fā)汗，津液重傷復(fù)下之----津液更虧，表熱內(nèi)陷,證 狀,不大便五六日----津枯腸燥，大便干結(jié)

11、舌上燥而渴----胃熱傷津，津不上布 日晡小有潮熱----腸液枯，有燥屎,似陽(yáng)明腑實(shí),辨證,從心下至少腹硬滿而痛----水熱互結(jié)于胸腹不可近----以手按之，其痛更劇,治療：大陷胸湯----瀉熱逐水。,,,,,【原文】……結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）,2. 大陷胸丸證熱實(shí)結(jié)胸病位偏上的證治,,病發(fā)于陽(yáng),證候,結(jié)胸者----大結(jié)胸，邪結(jié)高位之證項(xiàng)亦強(qiáng)---邪偏于上，影響經(jīng)脈不舒如柔痙狀---

12、-輕度角弓反張，發(fā)熱汗出 類(lèi)似柔痙呼吸不利（補(bǔ)）----邪結(jié)高位，肺氣不利,治療：下之則和 實(shí)邪去經(jīng)脈和，項(xiàng)強(qiáng)可愈 宜大陷胸丸（峻藥緩攻）,,,,【原文】小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）,3．小陷胸湯證,小結(jié)胸病,脈證,正在心下 表邪內(nèi)陷，與痰濁互結(jié)

13、 不在胸中，正在心下按之則痛----證情較輕，不按則不痛脈浮滑----浮為陽(yáng)邪，滑為有痰，熱與痰結(jié),治療：小陷胸湯主之-----清熱滌痰開(kāi)結(jié),,,,鑒別,,大陷胸湯證：,小陷胸湯證：,病位,主證,主脈,病機(jī),病情,治法,從心下至少腹,正在心下,硬痛拒按,按之則痛,沉緊,浮滑,熱與水結(jié),熱與痰結(jié),較重,較輕,瀉熱逐水,清熱化痰,（三）寒實(shí)結(jié)胸證,【原文】……寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141）,3.

14、寒實(shí)結(jié)胸（三物白散證）,,證 候,胸脘硬痛拒痛：邪結(jié)胸中，氣機(jī)不通大便秘結(jié)：寒邪凝滯，腑氣不通畏寒喜暖：陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)飛不得溫煦咳嗽氣逆：邪結(jié)胸中，肺氣不利脈沉緊：寒飲相結(jié)于里,病機(jī)：寒飲結(jié)滯胸脘，阻遏氣機(jī)治法：溫下寒實(shí)，滌痰破結(jié)方藥：三物白散,注意 :,白飲和服;以粥調(diào)節(jié);反應(yīng)趨勢(shì),病,,,【原文】結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）【提要】本條論結(jié)胸證脈浮大者禁用攻下。【解析】脈浮大，原因有二：

15、 脈浮大有力：浮主表，結(jié)胸伴有表證不可下。 脈浮大無(wú)力：邪盛正虛，病情危重，亦不可下。,4．結(jié)胸證治禁與預(yù)后,【原文】結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。（133）【提要】此條論結(jié)胸證的預(yù)后。【解析】結(jié)胸證悉俱：是指大結(jié)胸的證候皆備。 煩燥：屬于邪盛正虛，正氣散亂，正不勝邪之征。,4．結(jié)胸證治禁與預(yù)后,【原文】太陽(yáng)與少陽(yáng)併病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞鞕者，當(dāng)刺大椎第一間，

16、肺俞，肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則讝語(yǔ)，脈弦。五日讝語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門(mén)。（142）【提要】太陽(yáng)少陽(yáng)并病的證治及禁用汗法。,4．結(jié)胸證治禁與預(yù)后,【解析】頭項(xiàng)強(qiáng)痛：太陽(yáng)主證之一。 眩冒：少陽(yáng)膽火循經(jīng)上擾。 時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬：邪郁少陽(yáng)，經(jīng)氣不利。【治法】針刺大椎，肺俞，肝俞；或刺期門(mén)?！局谓考珊瓜聝煞?。,4．結(jié)胸證治禁與預(yù)后,【原文】太陽(yáng)少陽(yáng)併

17、病，心下鞕，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。（171）【提要】太陽(yáng)少陽(yáng)并病的證治及禁用下法。【解析】心下硬：少陽(yáng)受邪，經(jīng)氣不利。 頸項(xiàng)強(qiáng)：太陽(yáng)表邪不解，經(jīng)氣不利。 頭眩：膽火上炎?！局畏ā酷槾檀笞?，肺俞，肝俞?！局谓拷路?。,4．結(jié)胸證治禁與預(yù)后,（八）臟結(jié)證,【原文】何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)，舌上

18、白胎滑者，難治。（129）【提要】本條論臟結(jié)的脈證及預(yù)后。【解析】如結(jié)胸狀(心下硬滿疼痛)：多因臟氣虛衰，元陽(yáng)不振，陰寒凝結(jié)，氣血阻滯所致。,1．臟結(jié)辨證,【解析】飲食如故：寒結(jié)在臟，不在腑，胃腑無(wú)實(shí)邪阻滯，尚能受納。時(shí)時(shí)下利：脾腎陽(yáng)衰，水濕下滲大腸。寸脈?。褐麝?yáng)虛于上。關(guān)脈小細(xì)沉緊：小細(xì)主氣血不足，沉緊主陰寒內(nèi)盛，凝結(jié)不化。舌苔白滑：為陽(yáng)衰陰盛之脈象。,4．臟結(jié)辨證,【原文】藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，

19、不可攻也。（130）【提要】本條續(xù)論臟結(jié)的證候及治禁。【解析】無(wú)陽(yáng)證：揭示了本證的病變性質(zhì)。不往來(lái)寒熱：排除了少陽(yáng)證。其人反靜：本證屬陰，正氣虛弱，無(wú)力與陰邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)。舌上苔滑：是陽(yáng)氣衰微，陰寒凝結(jié)所致。,2．臟結(jié)證治禁及危候,【原文】病脇下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。（167）【提要】本條論臟結(jié)的危候?！窘馕觥棵{下素有痞：說(shuō)明其病程較長(zhǎng)，病久入絡(luò)，致血絡(luò)瘀滯不通。 連在臍旁