呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉

1、呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉,,概述,急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病或呼吸功能減退的病人，麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步引起肺功能受損，故在圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較高。這些并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣及呼吸衰竭等。影響并發(fā)癥的因素包括術(shù)前并存的呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、肥胖、手術(shù)的類型及麻醉持續(xù)的時(shí)間。術(shù)前呼吸功能評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備的目標(biāo)是預(yù)測(cè)術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。根據(jù)病情選擇合適的麻醉藥物及方法，并加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后管理，減少圍術(shù)期肺部并發(fā)癥，改善

2、預(yù)后。,,病理生理概述麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后的處理,病理生理概述,根據(jù)肺功能檢查的結(jié)果，肺部疾病主要分為兩大類： 1.阻塞行肺疾?。?2.限制性肺疾?。?阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病是較常見的肺部疾病，由于各種原因?qū)е轮行臍獾阑蛑車鷼獾拦芮华M窄，氣流阻力上升，使通氣和氣體交換出現(xiàn)困難;包括：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、毛細(xì)支氣管炎等；,阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾?。?/p>

3、性支氣管炎，肺氣腫）支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可伴有氣道高反應(yīng)性。氣道阻塞和氣流受限使COPD最重要的病理生理改變；,慢性阻塞性肺疾病,病理及病理生理的特點(diǎn)為：①中心氣道及周圍氣道（內(nèi)徑<2mm）慢性炎癥，粘液腺、杯狀細(xì)胞增生，粘液分

4、泌旺盛，纖毛運(yùn)動(dòng)功能受損。全麻時(shí)要避免應(yīng)用刺激呼吸道分泌的麻醉藥，并隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。②在周圍氣道損傷修復(fù)過(guò)程中,膠原增生，瘢痕形成，引起管腔狹窄。周圍氣道阻力增加，形成阻塞性通氣功能障礙，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）減少，最大呼氣峰流速（PEF）降低。肺容量改變，包括肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手術(shù)尤其是上腹部及開胸手術(shù)可進(jìn)一步損害肺功能，造成術(shù)后急性呼吸衰

5、竭，術(shù)后可能需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持。,慢性阻塞性肺疾病,③周圍氣道阻塞的部位和程度不同，肺泡內(nèi)氣體進(jìn)入和排出的時(shí)間不一致，氣流分布不均勻，而有些肺泡毛細(xì)血管因炎性纖維化致血流減少，但通氣正常，這些都將造成通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，造成換氣功能障礙，影響麻醉藥的攝取和排出，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)減慢；全麻藥物可減弱缺氧性肺血管收縮（HPV），進(jìn)一步加重V/Q失調(diào)。④早期缺氧導(dǎo)致廣泛的肺血管痙攣，阻力增高；晚期糖蛋白和膠原沉著使血管壁增厚、狹窄甚

6、至閉塞，其結(jié)果是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，重者可發(fā)作肺源性心臟病。病人的心肺代償功能差，不能耐受缺氧，失血，輸液過(guò)量和麻醉過(guò)深。⑤肺部炎癥時(shí)，機(jī)體氧攝取增高，肺內(nèi)分流和肺后分流（指肺炎致支氣管血循環(huán)增多）也增加，肺泡－終末毛細(xì)血管氧彌散受限，這些都足以引起不同程度的低氧血癥，因此麻醉中及手術(shù)后必須加強(qiáng)氧療,慢性阻塞性肺疾病,（一）慢性支氣管炎 慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反

7、復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。（二）肺氣腫 肺氣腫指呼吸細(xì)以遠(yuǎn)的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱、容積增大的病例狀態(tài)；阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其他原因逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂，臨床上多為慢支的常見并發(fā)癥。,支氣管哮喘,支氣管哮喘是氣道對(duì)一系列刺激物的刺激而產(chǎn)生的以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和高敏反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為反

8、復(fù)發(fā)作伴有哮鳴音的陣發(fā)性呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽和喘鳴，可自行或治療后緩解；支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，廣泛的細(xì)支氣管平滑肌痙攣，管腔變窄，再加上粘膜水腫，小支氣管粘稠痰栓堵塞，均足以引起氣道阻塞而致嚴(yán)重通氣不足，表現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼吸功增加，氣流分布異常，肺泡有效換氣面積減少。早期有缺氧，但PaCO2正常，隨著病情加劇，PaCO2升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。,支氣管哮喘,根據(jù)有無(wú)過(guò)敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘。外源性

9、哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過(guò)敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無(wú)已知過(guò)敏源，在成年人發(fā)病，無(wú)明顯季節(jié)性，少有過(guò)敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。哮喘發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病。,支氣管擴(kuò)張癥,支氣管擴(kuò)張癥是慢性支氣管化膿性疾病，由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥，破壞管壁，以至支氣管管腔擴(kuò)張和變形。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯

10、血、出現(xiàn)肺部感染及慢性感染中毒癥狀。,支氣管擴(kuò)張癥,病理生理主要表現(xiàn)為以下三方面①氣道動(dòng)力學(xué)改變：由于擴(kuò)張的支氣管壁較薄弱，咳嗽時(shí)可引起該支氣管陷閉和下游支氣管阻塞，使咳嗽的效能降低，分泌物潴留在支氣管的管腔內(nèi)不易排出，炎癥因而進(jìn)一步加重；②支氣管粘膜的粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)功能降低：這一方面是由于纖毛上皮的破壞，另一方面是由于分泌物內(nèi)二硫鍵和DNA增加，使其內(nèi)聚力增加而使清除變慢；③大部分患者呈阻塞性通氣功能障礙，有些為小氣道功能異常

11、，又因氣體在肺內(nèi)分布不均勻，可有生理無(wú)效腔增大，嚴(yán)重者有殘氣增多，V/Q失調(diào)及彌散功能障礙，造成患者低氧血癥，長(zhǎng)期低氧血癥又可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive　sleep　apnea　syndrome，　OSAS）一般是指上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和通氣不足，具體指成人與7小時(shí)夜間睡眠內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，或者呼吸暫停低通氣指數(shù)〉﹦5/h；病理生理表現(xiàn)：①低氧

12、血癥：可伴有高碳酸血癥；,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,②心律失常：可表現(xiàn)為進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩，以及呼吸暫停結(jié)束時(shí)的短暫心動(dòng)過(guò)速；③血液動(dòng)力學(xué)改變：起初僅在睡眠時(shí)發(fā)生，隨著病情的進(jìn)展，在清醒狀態(tài)下也可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，甚至引起肺心??；④神經(jīng)反射功能改變：呼吸中樞對(duì)CO2和低氧刺激的敏感性降低。尤其在應(yīng)用對(duì)呼吸中樞具有抑制作用的藥物時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。,限制性肺疾病,內(nèi)源性限制性通氣功能障礙。 1.急性內(nèi)源性肺疾??； 2

13、.慢性內(nèi)源性肺疾??；外源性限制性通氣功能障礙。,內(nèi)源性限制性通氣功能障礙,急性內(nèi)源性肺疾病主要包括感染性肺炎、吸入性肺炎、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥等；肺的血管外液體增加，肺毛細(xì)血管壁通透性增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降；慢性內(nèi)源性肺疾病主要指間質(zhì)性肺疾病，通常為隱形起病，肺泡壁和肺泡周圍組織慢性炎癥，進(jìn)行性肺纖維化導(dǎo)致肺的通氣功能和氣體交換下降；包括職業(yè)性肺疾病、放射性肺炎、特發(fā)性自身免疫性疾病和結(jié)節(jié)病等；,外源性限制性通氣功能障

14、礙,外源性限制性通氣功能障礙主要是由于胸廓的順應(yīng)性下降、外力壓迫或膈肌功能減退而導(dǎo)致的有效肺泡容積下降，從而影響氣體交換，如肋骨骨折、胸骨成形術(shù)后、脊柱胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病及過(guò)度肥胖等。病理生理改變的主要特點(diǎn)是胸廓或肺組織擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性降低。麻醉時(shí)注意呼吸管理，適當(dāng)增加輔助呼吸或控制通氣的壓力，以改善通氣功能。,,病理生理概述麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后的處理,麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,麻醉前評(píng)估（一般評(píng)估、肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)

15、癥的危險(xiǎn)因素）；麻醉前準(zhǔn)備（常規(guī)準(zhǔn)備、肺疾病的處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥物）；,麻醉前評(píng)估（一般評(píng)估）,1.病史 術(shù)前應(yīng)全面細(xì)致地復(fù)習(xí)病史，特別注意以下幾點(diǎn)：①咳嗽：是否長(zhǎng)期咳嗽，咳嗽的性質(zhì)及咳嗽的晝夜變化。②咳痰：了解痰量的多少，顏色，粘稠程度，是否易于咳出，改變體位對(duì)于排痰有無(wú)幫助，痰中是否帶血，若有咯血應(yīng)了解咯血量多少。③呼吸困難：呼吸困難的性質(zhì)（吸氣性，呼氣性，混合性），靜息時(shí)是否有呼吸困難

16、發(fā)生。靜息時(shí)有呼吸困難發(fā)生提示心肺代償差，對(duì)麻醉、手術(shù)耐受均不佳。④吸煙史：對(duì)于吸煙者應(yīng)了解每日的吸煙量，吸煙年限，術(shù)前停止吸煙的時(shí)間。每日吸煙量>10支者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率將增加3～6倍。,麻醉前評(píng)估（一般評(píng)估）,⑤疾病誘發(fā)、緩解因素，如哮喘病人是否有特異的致敏原；⑥治療史：抗生素，支氣管擴(kuò)張劑以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，包括具體用藥及病人對(duì)藥物的反應(yīng)，因呼吸系統(tǒng)疾病入院治療的次數(shù)。2.體征 體檢時(shí)應(yīng)該注意以下

17、征象：①體型及外貌：肥胖、脊柱側(cè)彎可引起肺容積減少和肺順應(yīng)性下降，易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥。營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。觀察口唇、甲床有無(wú)紫紺。②呼吸情況：呼吸頻率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表現(xiàn)；呼吸模式： 呼氣費(fèi)力提示有氣道梗阻；隨著膈肌和肋間肌負(fù)荷加重，輔助呼吸肌的作用增強(qiáng)，出現(xiàn)反常呼吸時(shí)提示膈肌麻痹或嚴(yán)重功能障礙。COPD病人可表現(xiàn)為桶狀胸；如果胸壁不對(duì)稱可能有氣胸，胸腔積液或肺實(shí)變。,麻醉前

18、評(píng)估（一般評(píng)估）,③胸部聽診具有重要意義，阻塞性肺病患者呼氣相延長(zhǎng)，呼吸音低，痰液潴留時(shí)可聞及粗糙的濕性羅音，位置不固定，可在咳痰后消失，若羅音固定則可能為支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫。在有小氣道痙攣的病人可聞及音調(diào)較高的哮鳴音，見于哮喘或慢性喘息性支氣管炎患者。④在肺氣腫的病人肺部叩診呈過(guò)清音，叩診呈濁音者提示有肺實(shí)變。⑤合并肺動(dòng)脈高壓，肺心病右心功能不全可有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），心臟聽診可聞及第2心音分裂。,麻醉前評(píng)估（一般

19、評(píng)估）,3.實(shí)驗(yàn)室檢查 慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人血紅蛋白大于160g/L,紅細(xì)胞壓積大于60％往往提示有慢性缺氧，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反映出有無(wú)感染。 病人術(shù)前都應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線檢查。合并有肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓的患者心電圖可發(fā)生改變，如心電軸右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步了解心臟功能。 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)肺功能的有價(jià)值的指標(biāo)，能夠反映機(jī)體的通氣情

20、況，酸堿平衡，氧合狀況以及血紅蛋白含量，從而反映出病人肺部疾患的嚴(yán)重程度，病程急緩。,麻醉前評(píng)估（肺功能評(píng)估）,1.　簡(jiǎn)易的肺功能試驗(yàn)①屏氣試驗(yàn)：正常人的屏氣試驗(yàn)可持續(xù)30S以上：持續(xù)20S以上者一般麻醉危險(xiǎn)性小；如時(shí)間低于10S，則提示病人的心肺儲(chǔ)備能力很差，常不能耐受手術(shù)與麻醉。②測(cè)量胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)胸腔周徑的差別，超過(guò)4cm以上者提示沒(méi)有嚴(yán)重的肺部疾患和肺功能不全。③吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后深吸氣，然后張口快速

21、呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴吹熄者，提示肺功能儲(chǔ)備良好，否則提示儲(chǔ)備下降。④吹氣試驗(yàn)：囑病人盡力吸氣后，能在3秒鐘內(nèi)全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒鐘以上才能完成全部呼氣，提示有阻塞性通氣障礙,麻醉前評(píng)估（肺功能評(píng)估）,2.　肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定需通過(guò)肺量計(jì)來(lái)進(jìn)行，先讓病人吸足空氣，然后將吸入的空氣用力快速呼入肺量計(jì)直至殘氣位。從時(shí)間－容量曲線可以得出用力肺活量（FVC）、殘氣量（RV）、最大呼氣中期流速（MMFR）、

22、最大分鐘通氣量（MMV）等重要指標(biāo)。,麻醉前評(píng)估（肺功能評(píng)估）,術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)性和術(shù)前肺功能的關(guān)系,麻醉前評(píng)估（術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素）,危險(xiǎn)因素：①術(shù)前存在的肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。COPD病史是最重要的危險(xiǎn)因素，尤其是重度COPD患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高；②胸部或上腹部手術(shù)；③吸煙；④肥胖；⑤高齡；⑥全身麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；全麻時(shí)間超過(guò)3個(gè)小時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。,麻醉前評(píng)估（術(shù)

23、后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素）,術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)：①3、4級(jí)呼吸困難；②肺功能嚴(yán)重減退：肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%、FEV 1﹤0.5L、FEV 1/FVC 45mmHg.,呼吸困能程度分級(jí),麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,麻醉前評(píng)估（一般評(píng)估、肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素）；麻醉前準(zhǔn)備（常規(guī)準(zhǔn)備、肺疾病的處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥物）；,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前準(zhǔn)備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，

24、增加病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受及預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥；（一）常規(guī)準(zhǔn)備1.戒煙 對(duì)于長(zhǎng)期吸煙者，術(shù)前應(yīng)盡可能的戒煙，越早越好。術(shù)前戒煙6－12周較為理想。,麻醉前準(zhǔn)備,戒煙時(shí)間和戒煙益處的關(guān)系,麻醉前準(zhǔn)備,2.呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時(shí)，應(yīng)練習(xí)深而慢的腹式呼吸。進(jìn)行呼吸鍛煉，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

25、 合并有胸腔積液者，積液量較大，并影響到FRC時(shí)可行胸穿放液或放置引流裝置。張力性氣胸者應(yīng)放置胸腔閉式引流，行全身麻醉前24小時(shí)不能拔出引流管。,麻醉前準(zhǔn)備,（二）肺疾病的處理1.解除支氣管痙攣；支氣管哮喘和慢性支氣管炎都可出現(xiàn)支氣管痙攣，是圍術(shù)期常見的可逆性阻塞性病變，在支氣管痙攣未消除時(shí)，任何擇期手術(shù)都應(yīng)推遲。臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括：β2－受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物以及甲基黃嘌呤類（茶堿）藥物，劑型和給藥途徑

26、多樣。對(duì)于部分急性重癥患者，用β2－受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物霧化吸入，因其劑量大，使用方便，效果較好。術(shù)前接受此類治療的病人應(yīng)堅(jiān)持用藥至手術(shù)當(dāng)日。,麻醉前準(zhǔn)備,2.抗感染治療 急性上呼吸道感染患者擇期手術(shù)在治療好轉(zhuǎn)后施行。伴有大量痰液者，應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)，慢性呼吸道疾病患者，為防止肺部感染，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。3.祛痰 經(jīng)術(shù)前處理后病人的呼出氣體流速，PaCO2恢復(fù)正常，痰量減少，

27、胸部聽診哮鳴音減少或消失提示治療反應(yīng)良好，達(dá)到較為理想狀態(tài),麻醉前準(zhǔn)備,（三）麻醉前用藥阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，苯二氮卓類藥物是有效的抗焦慮藥物但是兩者都能顯著抑制呼吸中樞，作為麻醉前用藥應(yīng)該謹(jǐn)慎，對(duì)于情緒緊張的病人，如果肺功能損害不嚴(yán)重可以應(yīng)用。在嚴(yán)重呼吸功能不全的病人避免用藥。應(yīng)用抗膽堿能藥物可解除迷走神經(jīng)反射，減少氣道分泌物，減輕插管反應(yīng)，但是會(huì)增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究認(rèn)為常規(guī)劑量尚不足以抵銷插管時(shí)的反應(yīng)

28、，可根據(jù)病人具體情況應(yīng)用，常用藥物阿托品，東莨菪堿。H2受體拮抗劑不宜應(yīng)用，能誘發(fā)支氣管痙攣。術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑者應(yīng)持續(xù)用藥至麻醉誘導(dǎo)前。,麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,麻醉前評(píng)估（一般評(píng)估、肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素）；麻醉前準(zhǔn)備（常規(guī)準(zhǔn)備、肺疾病的處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥物）；,麻醉選擇,麻醉選擇應(yīng)結(jié)合病人的具體情況而定，理想的麻醉方法和藥物選擇原則應(yīng)是：①呼吸循環(huán)干擾少；②鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好；③手術(shù)不良反射

29、阻斷滿意；④術(shù)后蘇醒恢復(fù)快；⑤并發(fā)癥少。（一）麻醉方法的選擇 局麻和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸功能影響很小，保留自主呼吸，能主動(dòng)咳出氣道分泌物，用于合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人較為安全，但在使用上有一定局限性，神經(jīng)阻滯只適用于頸部及四肢手術(shù)。,麻醉選擇,椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛和肌松的效果好，適用于下腹部，下肢手術(shù)。脊麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，麻醉平面較難控制，在嚴(yán)重COPD的?。üδ軞垰饬浚共∪丝人约扒宄置谖锏哪芰ο陆?，導(dǎo)致呼吸功能不全甚至

30、呼吸衰竭，因此較少選用。硬膜外麻醉阻滯范圍與麻醉藥種類濃度、劑量都有關(guān)系，麻醉平面不宜高于T6水平，否則一方面影響呼吸肌功能，另一方面阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘。,麻醉選擇,已有呼吸功能儲(chǔ)備下降的患者，如高齡、體弱、盆腹腔巨大腫瘤、上腹部、開胸手術(shù)及時(shí)間較長(zhǎng)復(fù)雜的手術(shù)宜選用全身麻醉。氣管內(nèi)插管全身麻醉氣管插管便于術(shù)中管理，可保證術(shù)中充分的氧供；吸入麻醉藥可通過(guò)呼吸道排出，不會(huì)產(chǎn)生后遺的鎮(zhèn)靜效應(yīng)；吸入麻醉藥還有擴(kuò)張支氣管的作用，治療術(shù)中

31、支氣管痙攣。但是全麻也對(duì)機(jī)體造成一定傷害：吸入干燥氣體，不利于分泌物排出；吸入麻醉藥抑制纖毛運(yùn)動(dòng)而影響排痰；氣管導(dǎo)管對(duì)氣道產(chǎn)生刺激；氣管內(nèi)插管使功能殘氣量減少，肺泡無(wú)效腔增大，影響肺內(nèi)氣體的分布和交換。在全麻時(shí)，要防止麻醉裝置加大氣道阻力和無(wú)效腔，選用粗細(xì)合適的氣管導(dǎo)管，最好選用低壓充氣套囊，防止粘膜受壓，影響纖毛功能。,麻醉選擇,（二）麻醉藥物的選擇氟烷麻醉效能強(qiáng)、誘導(dǎo)及蘇醒迅速，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，可直接松弛支氣管平滑肌，但是使心肌

32、對(duì)兒茶酚胺的敏感性增加，有誘發(fā)心律失常的顧慮。安氟醚，異氟醚對(duì)氣道無(wú)刺激，不增加氣道分泌物，有擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用，可降低肺順應(yīng)性和功能殘氣量，而有研究顯示，七氟醚（1.1MAC）支氣管擴(kuò)張作用最強(qiáng)。氧化亞氮對(duì)呼吸道沒(méi)有刺激性，不引起呼吸抑制，麻醉效能較低，需和其他吸入藥物聯(lián)合應(yīng)用。,麻醉選擇,硫噴妥鈉麻醉時(shí)對(duì)交感神經(jīng)的抑制明顯，副交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，可誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣，支氣管哮喘病人不宜采用。氯胺酮增加內(nèi)源性兒茶酚胺，可使支氣管擴(kuò)

33、張，適用于支氣管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺動(dòng)脈壓升高，禁用于有肺動(dòng)脈高壓者。異丙酚對(duì)呼吸輕度抑制，對(duì)喉反射有一定的抑制，喉痙攣很少見，可用于哮喘患者。,麻醉選擇,對(duì)于有慢性喘息性支氣管炎或哮喘的病人，肌松藥選擇應(yīng)避免組胺釋放較強(qiáng)的藥物。琥珀酰膽堿，筒箭毒堿，阿曲庫(kù)胺，美維松都有組胺釋放作用， 避免使用。維庫(kù)溴銨無(wú)組胺釋放作用，泮庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨及順式阿曲庫(kù)胺等均可應(yīng)用。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥中嗎啡由于釋放組胺和對(duì)

34、平滑肌的直接作用而引起支氣管收縮，哮喘病人可誘發(fā)發(fā)作，而且嗎啡有抑制小支氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免用于支氣管痙攣的患者。芬太尼有抗組胺的作用，可以緩解支氣管痙攣，可在術(shù)中應(yīng)用。,,病理生理概述麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后的處理,麻醉管理,僅有合理的麻醉選擇，若術(shù)中管理欠妥，仍會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉實(shí)施的原則為：①加強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的監(jiān)測(cè)；②維持呼吸道通暢和足夠的通氣量，防止缺氧和二氧化碳蓄積，但要避免PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于4

35、.6kPa（35mmHg），否則可引起腦血管痙攣和供血不足；③維持循環(huán)穩(wěn)定，避免血壓過(guò)高或過(guò)低，預(yù)防心律失常，遇有休克應(yīng)及時(shí)糾正；④糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，掌握輸血輸液的量和速度，防止過(guò)量或不足；⑤在滿足手術(shù)要求的前提下，盡可能減少麻醉藥用量，全麻不宜過(guò)深，椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍不宜過(guò)廣。,麻醉管理,一、全麻的管理；二、椎管內(nèi)麻醉的管理；三、麻醉期間監(jiān)測(cè)： （一）一般監(jiān)測(cè)； （二）呼吸功能檢測(cè),全麻的管理,對(duì)于哮喘

36、、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎和上/下呼吸道感染的病人可能會(huì)出現(xiàn)氣道高反應(yīng)狀態(tài)。氣道高反應(yīng)患者全身麻醉的主要目標(biāo)是防止氣道痙攣，如果發(fā)生痙攣，則應(yīng)減輕其程度，使之易于逆轉(zhuǎn)。氣道高反應(yīng)患者施行全身麻醉時(shí)應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)：力求平穩(wěn)，避免興奮和嗆咳，達(dá)到充分麻醉深度前不宜進(jìn)行氣管插管。如果需要快速誘導(dǎo)，氣管插管，則誘導(dǎo)藥物宜合理地選用氯胺酮（1～2mg/kg）或異丙酚（2～3mg/kg），依托咪酯和硫噴妥鈉對(duì)降低氣道反射無(wú)效,全麻的

37、管理,②圍術(shù)期預(yù)防支氣管痙攣：靜注利多卡因（1－2mg/kg）有預(yù)防及治療支氣管痙攣的功效，其作用機(jī)制主要是阻滯了氣道對(duì)刺激物的反射，局麻藥?kù)F化吸入并不比靜脈用藥更有效，反而可能因?yàn)橹苯哟碳獾蓝T發(fā)支氣管痙攣。全身麻醉前1～2小時(shí)應(yīng)用β2－受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇對(duì)預(yù)防亦有利。③麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用：使用嗎啡的顧慮是血漿組胺濃度的增加引起氣道的反應(yīng)，而芬太尼及其衍生物幾乎沒(méi)有組胺釋放作用，但應(yīng)避免將芬太尼引起的軀干肌肉僵硬與支氣管痙攣混淆

38、。,全麻的管理,④肌松劑的應(yīng)用：肌松劑可促使組胺釋放，阻斷M2受體，產(chǎn)生收縮效應(yīng)，維庫(kù)溴銨這方面的作用最弱。使用肌松劑還需要考慮拮抗的問(wèn)題，應(yīng)盡量避免應(yīng)用新斯的明，因?yàn)槠淇稍黾託獾婪置谖?，誘發(fā)支氣管痙攣。選用短效肌松劑；如果必須拮抗時(shí)可用騰喜龍。⑤氣管拔管：自主呼吸存在，同時(shí)又有滿意的潮氣量，允許在深麻醉下拔管。,全麻的管理,圍術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣處理：①消除刺激因素，如系藥物或生物制品，應(yīng)立即停用。②加深麻醉，但對(duì)嚴(yán)重支氣管痙攣，

39、不是完全有效。③術(shù)中治療的關(guān)鍵是吸入β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇200－400μg）。通過(guò)計(jì)量型吸入器，以彎頭將氣霧劑送至病人呼吸回路。茶堿類藥物（氨茶堿5mg/kg）或糖皮質(zhì)激素（氫化可的松1～2mg/kg）亦有一定應(yīng)用價(jià)值。④糾正缺氧和二氧化碳蓄積，選擇合適的通氣模式和通氣參數(shù)，必要時(shí)可手控通氣，以克服氣道阻力所致的通氣不足。,全麻的管理,嚴(yán)重COPD的患者，心肺功能極其脆弱，麻醉誘導(dǎo)和維持既要有效地消除病人的應(yīng)激反應(yīng)，又要保持病

40、人血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。麻醉中應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)的藥物應(yīng)小量緩慢給予，麻醉維持采用低濃度吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯較佳。②選擇通氣模式為小潮氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，必要時(shí)加用PEEP以防止呼氣初細(xì)支氣管萎陷閉合，吸：呼比（I：E）宜為1：2.5～3，并根據(jù)監(jiān)測(cè)PETCO2和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸頻率，使PaCO2保持在允許的高碳酸血癥范圍。,全麻的管理,③術(shù)中要徹底清除呼吸道分泌物，但吸引忌過(guò)頻，吸痰前應(yīng)加深麻醉、吸高濃度氧，每次吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)

41、10秒。④對(duì)呼吸道分泌物多而潮氣量小的危重病人，手術(shù)完畢時(shí)可作管切開，以減少解剖死腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治療。,全麻的管理,阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥全身麻醉應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)中因上呼吸道張力消失和舌后墜，上呼吸道障礙遠(yuǎn)較正常人多見且嚴(yán)重，此類病人目前多主張清醒插管，尤其是保護(hù)性反射已嚴(yán)重消退的重癥病人，應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管保證氣道開放十分重要。②麻醉維持中需要控制呼吸并調(diào)節(jié)PETCO2至術(shù)前水平，避免應(yīng)用肌松劑。③全麻

42、對(duì)OSAS病人的主要危險(xiǎn)在拔管以后，拔管前麻醉應(yīng)完全恢復(fù)，清醒拔管是必要的，盡管患者意識(shí)基本清醒，但麻醉藥的殘余作用并未完全清除，誘發(fā)呼吸暫停的潛在危險(xiǎn)因素依然存在。,全麻的管理,限制性通氣障礙患者影響誘導(dǎo)及維持的全身麻醉藥選擇。盡量少用抑制呼吸的藥物以避免術(shù)后對(duì)呼吸的影響；為避免通氣不足，采用小潮氣量、增加呼吸頻率，但術(shù)中正壓通氣的氣道壓力仍可能較高，增加了肺部氣壓傷、氣胸的危險(xiǎn)；肺功能受損的患者術(shù)后早期需要呼吸支持。,麻醉管理,一、

43、全麻的管理；二、椎管內(nèi)麻醉的管理；三、麻醉期間監(jiān)測(cè)： （一）一般監(jiān)測(cè)； （二）呼吸功能檢測(cè),椎管內(nèi)麻醉的管理,椎管內(nèi)麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滯，可明顯降低呼吸儲(chǔ)備功能而致通氣不足。麻醉期要注意：①肥胖病人由于硬膜外腔脂肪過(guò)多，相應(yīng)硬膜外腔隙縮小，因此必須相應(yīng)減少硬膜外阻滯的用藥量；②為減輕對(duì)呼吸功能的影響，硬膜外阻滯的局麻藥宜采用低濃度（1～1.5％利多卡因、0.15%地卡因、0.25～0.5％布吡卡因）、小劑

44、量，并盡量控制阻滯平面在T6以下；③高平面硬膜外阻滯（T6以上）時(shí)，注藥后20～30分鐘時(shí)的呼吸影響最大，此時(shí)腹肌松弛無(wú)力，呼吸動(dòng)作顯著削弱，因此，必須及時(shí)吸氧，備妥麻醉機(jī)，必要時(shí)施行面罩吸氧輔助呼吸；,椎管內(nèi)麻醉的管理,④必須做到麻醉完善，謹(jǐn)慎應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，阿片類藥物、巴比妥類和安定類藥物能抑制缺氧對(duì)呼吸功能的驅(qū)動(dòng)，對(duì)依靠低氧血癥刺激通氣反應(yīng)而維持呼吸功能的患者，如肺心病、阻塞性肺氣腫患者，如盲目濫加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，可抑制呼吸中樞，

45、并因鎮(zhèn)靜、嗜睡引起舌后墜，形成呼吸道不全梗阻；⑤如遇血壓下降，應(yīng)及時(shí)處理，因循環(huán)障礙將進(jìn)一步加重呼吸功能不全的程度。⑥術(shù)畢可留置硬膜外導(dǎo)管，以備術(shù)后切口鎮(zhèn)痛治療。,麻醉管理,一、全麻的管理；二、椎管內(nèi)麻醉的管理；三、麻醉期間監(jiān)測(cè)： （一）一般監(jiān)測(cè)； （二）呼吸功能檢測(cè),麻醉期間監(jiān)測(cè),（一）一般監(jiān)測(cè) 麻醉期間除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及ECG外，必要時(shí)還需要監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓、CVP及

46、PAWP，籍以隨時(shí)了解手術(shù)、麻醉及體位對(duì)循環(huán)功能的影響。（二）呼吸功能監(jiān)測(cè)1.術(shù)中呼吸功能的常規(guī)監(jiān)測(cè) 包括呼吸頻率、幅度和節(jié)律；呼吸音的強(qiáng)度、音質(zhì)及時(shí)相的變化；指甲、口唇粘膜、眼瞼有無(wú)紫紺。2.肺通氣功能的監(jiān)測(cè) 包括潮氣量（VT)、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（RR）以及無(wú)效腔的監(jiān)測(cè)；,麻醉期間監(jiān)測(cè),3.肺換氣功能的監(jiān)測(cè) 主要包括彌散功能和通氣血流比監(jiān)測(cè)；反應(yīng)彌散功能和通氣血流比（VA/Q）的一個(gè)重要指標(biāo)是

47、肺泡氧分壓-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2);正常吸空氣時(shí)為8~24mmHg,吸純氧時(shí)為25~75mmHg,增大反應(yīng)彌散或分流異常；4.脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)；5.氧供/氧耗監(jiān)測(cè),麻醉期間監(jiān)測(cè),6.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè),麻醉期間監(jiān)測(cè),7.呼吸力學(xué)及連續(xù)氣道監(jiān)測(cè) 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)包括氣道壓力、阻力及肺順應(yīng)性。機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力的高低是反映通氣阻力的重要指標(biāo)，壓力過(guò)高一般由氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低引起，氣道阻力升高的常見原

48、因有氣道梗阻、痰或血塊阻塞及各種原因所致的支氣管痙攣，肺順應(yīng)性下降常由于肺充血水腫、麻醉過(guò)淺肌松不夠，肥胖、俯臥位也使胸廓順應(yīng)性下降。 呼吸力學(xué)連續(xù)監(jiān)測(cè)（CAM）：能在最接近患者的氣管導(dǎo)管口或面罩外口處連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)通氣壓力、容量、流率、順應(yīng)性和阻力等14項(xiàng)通氣指標(biāo)，且以肺順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)和FV環(huán)）為主進(jìn)行綜合分析，該監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)術(shù)中管理，有助于早期發(fā)現(xiàn)呼吸異常并分析其原因作出及時(shí)處理,麻醉期間監(jiān)測(cè),8.血液-氣體監(jiān)測(cè)

49、 主要是指動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：通過(guò)血?dú)夥治隹闪私鈖H、PaO2、PaCO2、BE及Hgb等重要指標(biāo)，反應(yīng)了呼吸、循環(huán)功能的變化和酸堿平衡，對(duì)呼吸循環(huán)的管理有很大的指導(dǎo)意義。,,病理生理概述麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后的處理,麻醉后處理,在并存呼吸系統(tǒng)疾病的術(shù)后死亡病例中，約有13～25％死于肺部并發(fā)癥。妥善的術(shù)后處理，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥，減少圍手術(shù)期死亡率有重要意義手術(shù)后通氣不足的常見影響因素有：①麻醉期麻醉藥物的