前列腺癌治療規(guī)范錢(qián)立庭

1、前列腺癌治療規(guī)范和放射治療進(jìn)展,錢(qián)立庭安徽省立醫(yī)院,前列腺癌發(fā)病概況前列腺癌治療方案選擇的重要參考指標(biāo)前列腺癌的治療原則與前列腺癌放射治療有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2011年NCCN前列腺癌治療指南,前列腺癌發(fā)病情況,前列腺癌是男性生殖泌尿系常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在美國(guó)，前列腺癌發(fā)病率占男性腫瘤第一位,發(fā)病率高達(dá)100/10萬(wàn)以上，死亡率占第二、三位。中國(guó)前列腺癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。在中國(guó)男性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率居第11位，死

2、亡率居第16位。目前中國(guó)前列腺癌發(fā)病率正在不斷升高。,前列腺癌治療方案選擇的重要參考指標(biāo),前列腺癌的臨床分期組織學(xué)分級(jí)(G) 預(yù)期壽命預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)(綜合前幾項(xiàng)內(nèi)容）,2011年NCCN指南仍采用2002年AJCC TNM 分期標(biāo)準(zhǔn),Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 臨床隱性腫瘤，既不能觸及，影像學(xué)也無(wú)法發(fā)現(xiàn)T1a切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積≦前列腺組織的5%T1b切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌

3、，腫瘤體積﹥前列腺組織的5%T1c 腫瘤經(jīng)穿刺活檢證實(shí)（例如，由于PSA升高）T2 腫瘤局限于前列腺*T2a腫瘤累及一葉的一半或更少T2b腫瘤累及一葉的一半以上但僅累及一葉T2c腫瘤累及兩葉 T3 腫瘤突破前列腺被膜**T3a單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜受侵T3b精囊受侵T4 腫瘤固定或除精囊外還侵犯臨近其他器官：膀胱頸部、尿道外括 約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁,病理（pT）,沒(méi)有pT1分級(jí) pT2 局

4、限于前列腺內(nèi)  pT2a  腫瘤侵犯前列腺一葉的一半或更少  pT2b 腫瘤侵犯前列腺一葉而且多于一半  pT2c 腫瘤累及前列腺兩葉pT3 前列腺外侵犯  pT3a 單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜侵犯**   pT3b 精囊侵犯pT4 侵犯膀胱或直腸,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,NX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5、（一個(gè)或多個(gè)） 病理 (N)pNX 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)本pN0 無(wú)陽(yáng)性的區(qū)域淋巴結(jié)pN1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 骨轉(zhuǎn)移 M1c 其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,前列腺癌的解剖分期與預(yù)后分組,組織學(xué)分級(jí)(G),GX 分級(jí)無(wú)法評(píng)估Gleason評(píng)分 ≦

6、6 高分化（輕度間變） Gleason評(píng)分 7 中分化（中度間變） Gleason評(píng)分 8-10 低分化/未分化（重度間變）,解剖和淋巴引流,膀胱,直腸,恥骨,前列腺,,淋巴引流,,前列腺癌臨床病理特征與淋巴結(jié)陽(yáng)性率,臨床病理特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%),臨床分期T2 10-25%T3 42-6

7、0%PSA10 ng/ml 63%Gleason2-4分 15%5-7分 40%8-10分 60%,預(yù)后分組及其標(biāo)準(zhǔn),Gleason分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響T1-2前列腺癌臨床隨診觀察結(jié)果,不同年齡的預(yù)期壽命,前列腺癌外科治療原則 盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）,廣泛盆腔淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)

8、移的概率是局限性淋巴結(jié)清掃的兩倍.廣泛淋巴結(jié)清掃可以獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，治愈有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因此推薦廣泛 PLND.可以采用剖腹、腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)施行廣泛淋巴結(jié)清掃。（當(dāng)轉(zhuǎn)移的可能性小于2%時(shí)，可以不采用廣泛淋巴結(jié)清掃）,前列腺癌外科治療原則根治性前列腺切除,手術(shù)指征：對(duì)可以完全切除的局限性前列腺癌，沒(méi)有嚴(yán)重合并癥，且預(yù)期壽命在10年以上者。腹腔鏡下和機(jī)器人輔助的前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)開(kāi)展，對(duì)技術(shù)熟練者，效果和普通

9、剖腹手術(shù)相當(dāng)。 對(duì)于外照射后、近距離治療、冷凍手術(shù)后局部復(fù)發(fā)而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可以選擇性手術(shù)，但合并癥如尿失禁、勃起功能喪失、吻合后狹窄，等，發(fā)生率高。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT),不鼓勵(lì)在根治性前列腺癌切除術(shù)前采用新輔助ADT治療。在放射治療前、療中、療后采用ADT治療可以延長(zhǎng)病人的生存期。除了高?；颊咄?，放射治療后輔助雄激素阻斷治療并非標(biāo)準(zhǔn)治療。小體積、高分級(jí)的前列腺癌可以考慮使用

10、4-6個(gè)月的雄激素阻斷治療，不必使用2-3年。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT),迄今，一項(xiàng)最大的采用高劑量（150mg）抗雄激素單藥bicalutamide（比卡魯胺）治療前列腺癌的隨機(jī)試驗(yàn)表明，抗雄激素治療推遲的疾病的復(fù)發(fā)，而沒(méi)有改善生存。還需要進(jìn)一步隨訪。淋巴結(jié)陽(yáng)性前列腺癌根治術(shù)后立即并持續(xù)應(yīng)用ADT，與推遲應(yīng)用相比，顯著延長(zhǎng)總生存期。提示對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性者應(yīng)盡早給予雄激素剝奪治療。隨著ADT

11、應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，副作用也增加。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）ADT治療的時(shí)機(jī),對(duì)僅有PSA升高的患者，使用ADT的時(shí)間受PSA速率、病人焦慮程度、還有雄激素阻斷近期和長(zhǎng)期副作用等因素的影響。 這部分患者中的大部分最終死于腫瘤，他們的預(yù)后與PSA水平，PSA變化速度（如PSA倍增時(shí)間）、最初的臨床分期、分級(jí)、根治性治療時(shí)PSA水平。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則進(jìn)展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）雄激素阻斷治療的時(shí)機(jī),早期雄

12、激素阻斷的效果可能優(yōu)于延遲雄激素阻斷。對(duì)PSA大于50ng/ml ,和/或PSA倍增時(shí)間短，但預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)鼓勵(lì)盡早接受ADT治療。對(duì)于有腫瘤相關(guān)的癥狀或有明顯的轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)該立即使用ADT治療。早期使用ADT可以推遲轉(zhuǎn)移癥狀的出現(xiàn)，但是否能延長(zhǎng)生存期還不清楚。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則最佳雄激素阻斷治療模式,LHRH拮抗劑（藥物去勢(shì)）和雙側(cè)睪丸切除術(shù)（外科去勢(shì)）療效相等。對(duì)于轉(zhuǎn)移者，聯(lián)合雄激素阻斷（藥物或外科去勢(shì)加抗雄激素治療）

13、并不比單獨(dú)去勢(shì)治療效果好。對(duì)于明顯有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，抗雄激素治療應(yīng)該在應(yīng)用LHRH拮抗劑之前或聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用至少7天，以防應(yīng)用LHRH拮抗劑導(dǎo)致睪丸激素的反跳產(chǎn)生癥狀。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則最佳雄激素阻斷治療模式,單獨(dú)用抗雄激素的效果不如藥物和外科去勢(shì)，不予推薦。沒(méi)有臨床資料支持使用三聯(lián)雄激素阻斷（finasteride --非那雄胺，dutasteride—和聯(lián)合雄激素阻斷。間斷性使雄激素阻斷治療，與持續(xù)雄激素阻斷

14、相比可能會(huì)減少副作用而不降低生存率。但前者長(zhǎng)期效應(yīng)還不清楚。如果患者經(jīng)藥物或外科去勢(shì)后血清中睪丸激素沒(méi)有得到足夠抑制（低于50ng/dl），可以考慮另加內(nèi)分泌治療（用雌激素、抗雄激素、類(lèi)固醇激素）。,前列腺癌的化學(xué)治療原則,對(duì)去勢(shì)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前列腺癌，可以考慮化療?；贗II期臨床實(shí)驗(yàn)資料，每三周一個(gè)療程的多西紫杉醇和強(qiáng)的松可作為一線治療方案。替換方案可以采用三周一療程的多西紫杉醇聯(lián)合estramustine（雌二醇氮芥），或三周一

15、療程米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松方案。有兩個(gè)III期臨床研究證明以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案可以使晚期前列腺癌延長(zhǎng)生存。,前列腺癌的化學(xué)治療原則,SWOG 9916試驗(yàn)：比較多西紫杉醇加estramustine和米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇和米托蒽醌組的中位生存期分別是17個(gè)月和15.6個(gè)月（P=0。01）。TAX 327試驗(yàn)：比較多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌組的中

16、位生存期分別是19.2個(gè)月和16.3個(gè)月（P=0。009）,前列腺癌的化學(xué)治療原則,只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延長(zhǎng)生存，化療的期限應(yīng)權(quán)衡療效和毒性反應(yīng)。先前的實(shí)驗(yàn)中，患者可以接受多達(dá)10個(gè)周期的以多西紫杉醇為基礎(chǔ)方案的化療，直到病情進(jìn)展或限制性毒性出現(xiàn)。PSA升高不應(yīng)該可作為評(píng)價(jià)進(jìn)展的唯一指標(biāo)，還應(yīng)參考臨床和放射影像學(xué)指標(biāo)。,前列腺癌的化學(xué)治療原則,應(yīng)鼓勵(lì)泰素類(lèi)治療失敗的病人參加臨床實(shí)驗(yàn)。米托蒽醌的作用有限，迄今沒(méi)有含該藥的方

17、案化療能改善生存期，提高生活質(zhì)量。如果沒(méi)有證據(jù)表明以前用多西紫杉醇治療病情進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)可以再次嘗試該方案。去勢(shì)復(fù)發(fā)的前列腺癌如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，推薦每3-4周使用一次唑萊磷酸，以預(yù)防骨折和其他骨并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥需要手術(shù)或放射治療。對(duì)去勢(shì)復(fù)發(fā)的前列腺癌，唑萊磷酸使用的最適宜期限尚未確定。,前列腺癌的化學(xué)治療方案,雌莫司汀+多西他賽方案雌莫司汀280-300mg/次，2次/d, d1-5；多西他賽(Doc)75 mg/m2，d1,iv

18、,qtt,每3周重復(fù). 奧沙利鉑 +米托蒽醌 方案奧沙利鉑 200 mg +5% G.S 500ml，靜滴，第1天米托蒽醌 (Mitoxantrone) 5～10mg/m2，靜滴，連用3～5天。,前列腺癌的化學(xué)治療方案,多西他賽+強(qiáng)的松方案泰素帝 60mg+ 5% G.S 500ml，靜滴 1h以上；每周1次，連用3次?；駾oc 75mg/m2，每3周1次。PDN 5mg,2/d,d1-21,口服，每21天重復(fù)

19、。 多西他賽+卡培他濱方案泰素帝 36mg/m2，w,iv,qtt,d1,8;卡培他濱 1250 mg/m2/d，分2次口服，d5-18;每4周重復(fù)。,前列腺癌的放射治療原則外照射,對(duì)低?；颊?，75-79Gy/36-41分次，常規(guī)分割，照射前列腺±精囊腺。對(duì)中高危者，78---80+ Gy 可提高控制率。對(duì)高?；颊撸瑧?yīng)采用盆腔淋巴結(jié)照射，同時(shí)采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療2--3年。對(duì)中危者

20、，全盆腔淋巴結(jié)照射，同時(shí)采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個(gè)月。,前列腺癌的放射治療原則外照射,低?；颊卟恍枰邮芘枨涣馨徒Y(jié)照射或雄激素阻斷治療。應(yīng)采用IGRT， 電子影像靶區(qū)追蹤系統(tǒng)等提高前列腺癌擺位和治療精度。對(duì)所有病理特征不佳，可檢測(cè)PSA，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可給予輔助性或挽救性放射治療。,前列腺癌的放射治療原則近距離治療,對(duì)低?；颊?，可采用單一的永久性近距離治療。對(duì)中度危險(xiǎn)者：近距離治療+外照射（40—50Gy）+

21、用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個(gè)月；對(duì)高危患者，一般不主張永久性近距離治療，但部分患者近距離照射+外照射+雄激素阻斷，可能有效。,前列腺癌的放射治療原則近距離治療,腫瘤過(guò)大或過(guò)小，膀胱出口處梗阻，或以前經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，等使得近距離治療困難。可采用新輔助雄激素阻斷治療縮小腫瘤后再近距離治療。植入治療后需要進(jìn)行計(jì)量學(xué)評(píng)估，保證插植質(zhì)量單純近距離治療的劑量推薦：碘-125， 145Gy； 鈀-103 125Gy。

22、 如果在外照射40—50Gy后補(bǔ)量照射，碘-125和鈀-103的劑量分別為110Gy和90--100Gy。,可以用高劑量率近距離治療取代低劑量率近距離治療高劑量率近距離治療和外照射聯(lián)合的劑量搭配 外照射: 40—50Gy 近距離照射：9.5—10.5Gy/次， 共2次 5.5---7.5Gy/次， 共3次 4.0—6.0Gy/次， 共4次,前列腺癌的放射

23、治療原則近距離治療,姑息放射治療,非脊柱骨轉(zhuǎn)移，可一次性800cGy， 或3000cGy/10次 廣泛骨轉(zhuǎn)移，可采用放射性同位素 鍶-89 釤-153，姑息治療。,與前列腺癌放射治療有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,一、前列腺癌放射治療劑量的研究二、前列腺癌術(shù)后輔助放射治療與單純 手術(shù)的比較三、前列腺癌放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療 的研究四、前列腺癌SBRT研究,前列腺癌放射治療

24、劑量效應(yīng)研究,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-1: M.D. Anderson,1127例入組,其中大野照射46Gy后,改盒式4野照射,總劑量60-70Gy 共994例,該3D-CRT 6野照射,總劑量74-78Gy共161例按總劑量分為三組 ≤ 67 Gy ; >67-77 Gy ; >77 Gy 沒(méi)有接受新輔助或輔助抗雄激素治療中位隨訪51.8個(gè)月

25、Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 ,1;48(2):507-12.,結(jié)果,全組低,中,高劑量組4年無(wú)生化失敗率分別為54%, 71%, and 77% (p 67-77Gy，無(wú)論療前PSA水平,T分期, Gleason 評(píng)分如何,劑量和生化控制率正相關(guān)當(dāng)劑量從>67-77Gy遞增到>77Gy ,只有PSA ?10ng/ml者,能從劑量增加中獲益,其他如T1/T2 and Gleason

26、2-6 分有獲益趨勢(shì).,療前PSA>10 ng/ml、T1/T2 的中和高劑量組的4年生化控制率分別為61% 和 93% .中等危險(xiǎn)因素的患者,在60-78Gy劑量范圍內(nèi),4年生化控制率,與劑量呈很強(qiáng)的線性關(guān)系.,劑量 (Gy),%局部控制率,Levegrun S, 2000,MSKCC: 前列腺癌,照射劑量(Gy),照射劑量和局部控制率曲線,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-2,MDACC: 隨機(jī)分組研究,前列腺癌照射

27、劑量對(duì)生存率的影響-3,月(治療后),Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002,6年無(wú)失敗生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-3(Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer.),,301 patients T

28、1b to T3,,randomized,,70 Gy,78Gy,median follow-up is now 8.7 years.,PSA failure , clinical failure, distant metastasis, disease-specific, and overall survival complication rates at 8 years post-treatment.,,Int J Radi

29、at Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):67-74.,,v,,,,,PROG 95-09: 5年bNED,前列腺癌照射劑量對(duì)生存率的影響-4,Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233-1239, 2005,What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer?,1,530 men 3

30、D-CRTfour isocenter dose groups: or =80 Gy n = 367 endpoints : freedom from biochemical failure (FFBF) freedom from distant metastases (FFDM) Int J Radiat Oncol Biol

31、 Phys. 2007 Jul 1;68(3):682-9,,,,前列腺癌提高照射劑量與療效,局部晚期前列腺癌的術(shù)后 輔助性放射治療,前列腺癌輔助放射治療與單純手術(shù)的比較研究,當(dāng)腫瘤范圍超出前列腺時(shí)(T3期，浸透包膜，切緣陽(yáng)性和/或侵犯精囊)，就可能發(fā)生局部控制失敗。多項(xiàng)回顧性研究表明，術(shù)后放療可以改善這部分病人的盆腔腫瘤控制率，并可降低前列腺癌局部復(fù)發(fā)率和生化復(fù)發(fā)率，但多數(shù)研究結(jié)果是患者總生存率沒(méi)有提高.,EORTC 22911 研

32、究,結(jié)果:1. 切緣陽(yáng)性是最強(qiáng)的術(shù)后立即放射治療的指證.第5年時(shí),對(duì)于切緣陽(yáng)性者,術(shù)后立即放療可以在1000例患者中預(yù)防291起事件,而切緣陰性者,只預(yù)防88起. (J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4178-86),1,005 例 pT3 and/or 切緣(+),隨機(jī)分組,,等待觀察 (503例),常規(guī)輔助放療(502例),,,. 這項(xiàng)研究結(jié)果提示:對(duì)于切緣陰性

33、的前列腺癌患者,術(shù)后即刻進(jìn)行輔助放射治療可能是不必要的.可以隨訪觀察,必要時(shí)再考慮放射治療.,美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床研究觀察輔助放射治療對(duì)于pT3N0M0前列腺癌的價(jià)值 NCT00394511,觀察指標(biāo):無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存、 PSA 失敗率 無(wú)復(fù)發(fā)生存率、總生存率無(wú)需內(nèi)分泌治療術(shù)后并發(fā)癥 [ JAMA. 2006 Nov 15;296(19

34、):2329-35 ],425例前列腺根治術(shù)后(pT3N0M0),隨機(jī)分組,,密切觀察(211例),局部外照射60~64Gy (214例),,,,,局部晚期施行前列腺根治性手術(shù)的患者，輔助性放射治療可以明顯降低PSA和實(shí)體瘤的復(fù)發(fā)率，雖然沒(méi)有明顯提高無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率 。,前列腺癌放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療,放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單純放射治療的比較研究,RTOG 85-31研究顯示，放療后接受LHRH-a 輔助治

35、療的局部晚期前列腺癌患者總生存率、無(wú)病生存率明顯高于單純放射治療,而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部治療失敗率均明顯低于單純放療者。EORTC 22893 研究表明,放療加內(nèi)分泌治療的患者8年總生存率均顯著高于單純放療者。,AST : androgen suppression therapy.,單純放療,放療+ AST(6個(gè)月),,,randomized to,中位隨訪 7.6 年,,74例 死亡,單純放療 44,放療 + AST

36、 30,,206例病灶局限但有不良預(yù)后因素的前列腺癌,JAMA. 2008 Jan 23;299(3):289-95.,對(duì)于沒(méi)有或有輕微合并癥的患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率明顯增加(31 比11， P < .001)。有中到重度合并癥患者，隨機(jī)入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率沒(méi)有明顯增加（13 比19 ， P = .08).對(duì)于局限但有不良預(yù)后者，放射治療+6個(gè)月的內(nèi)分泌治療，可以

37、增加總生存期。（有中到重度合并癥者除外）,RTOG 85-31,86-10,and 92-02研究遠(yuǎn)期毒性總結(jié).,入組2922例局部晚期或高危前列腺癌。放療加內(nèi)分泌治療與單純放療進(jìn)行比較中位隨訪10.3年 采用RTOG 晚反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)胃腸道和泌尿系統(tǒng)3級(jí)以上毒性反應(yīng)。 (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):437-41 ),,,,多因素分析顯示，年齡70

38、歲以上，所有3級(jí)以上晚期毒性反應(yīng)（作治療類(lèi)型調(diào)整）都明顯減少[HR] = 0.78, p = 0.0476) 。放射治療聯(lián)合短期內(nèi)分泌治療與單獨(dú)放療相比，3級(jí)胃腸道和泌尿生殖道及其他反應(yīng)都明顯減少(p 值分別為0.00006、0.0037、0.0127)。放射治療聯(lián)合長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療與單獨(dú)放療相比，僅3級(jí)泌尿生殖道反應(yīng)明顯減少(p = 0.023)。 放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療安全有效！,鑒于內(nèi)分泌治療給患者帶來(lái)如此多益處，早在20

39、05年EAU指南就推薦，放療同時(shí)行內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療，可提高局部進(jìn)展性前列腺癌患者總生存率。,前列腺癌SBRT研究,已有不少臨床資料證實(shí)：對(duì)前列腺癌采用大分次劑量照射，較常規(guī)分次劑量（1.8-2.0Gy/次) 不僅縮短總療程，降低治療費(fèi)用，療效更為優(yōu)越。 Cyberknife因具有實(shí)時(shí)追蹤前列腺運(yùn)動(dòng)的能力，因而在前列腺癌的SBRT中發(fā)揮重要作用。,盡管從放射生物學(xué)角度看，前列腺癌適宜采用SBRT，但一直以來(lái)有很多爭(zhēng)議，關(guān)鍵問(wèn)題是

40、治療精度。Cyberknife 實(shí)現(xiàn)的SBRT取得很好的療效，并且副反應(yīng)小,,24例前列腺癌患者，中高危險(xiǎn)性 IMRT治療50.4Gy/28次Cyberknife 19.6Gy/3次加或不加雄激素剝奪治療,結(jié) 果,所有患者均完成治療，平均隨訪9.3個(gè)月未接受ADT治療者，療前平均PSA 10ng/ml, 療后6個(gè)月下降到1.5ng/ml有II度泌尿和消化道急性反應(yīng)，沒(méi)有出現(xiàn)III度及以上反應(yīng)，療后6個(gè)月相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)

41、分恢復(fù)到基線水平結(jié)論：這種聯(lián)合IMRT 和SBRT 加量的治療模式可行，值得進(jìn)一步研究。,,41例低危前列腺癌，Cyberknife治療35-36.25Gy/5次，未接受內(nèi)分泌治療中位隨訪5年，觀察生存率和毒性（RTOG標(biāo)準(zhǔn)）。,結(jié) 果,5年無(wú)生化進(jìn)展生存率 93%，無(wú)4度急性反應(yīng)，無(wú)3度 晚期直腸反應(yīng)，僅1例3度泌尿道晚期毒性反應(yīng)。,Cyberknife 會(huì)造成睪丸核酸的短暫照射，放療后性腺機(jī)能減退，其影響多大，

42、有待研究,,結(jié)論：采用Cyberknife 實(shí)施SBRT，前列腺癌患者血清中睪丸激素水平療后1年下降23.75%，但生化性腺技能減退率并沒(méi)有增加,,2011年NCCN關(guān)于前列腺癌的 治療指南,,,,,,,,,,2011年與2010年指南的一些改變,2011年的前列腺癌治療指南中增加了兩種藥物 其一為： Dendreon公司生產(chǎn)的前列腺疫苗制劑 sipuleuce1 T III期臨床試驗(yàn)證

43、明：應(yīng)用前列腺疫苗制劑sipuleuce1 T，可以使平均生存期由對(duì)照組的21.7個(gè)月，延長(zhǎng)到治療組的25.8個(gè)月，減少死亡危險(xiǎn)22%sipuleuce1．T 耐受性好，常見(jiàn)的并發(fā)癥是寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛。,sipuleuce1．T的應(yīng)用指證,去勢(shì)治療失敗的前列腺癌患者，應(yīng)用sipuleuce1．T 應(yīng)具備如下條件：一般狀況良好預(yù)期生存6個(gè)月以上無(wú)內(nèi)臟器官受侵無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀,其二為：狄諾塞麥（Denosumab）,狄諾塞麥

44、（Denosumab）---完全人源性單克隆抗體，可抑制能影響破骨細(xì)胞活性的核因子kB受體活化因子配基（RANKL)，從而降低骨吸收。對(duì)去勢(shì)治療失敗，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，可以使用Denosumab（狄諾塞麥）或唑來(lái)磷酸預(yù)防疾病引起的骨并發(fā)癥，如骨折、脊椎壓迫、及需要手術(shù)和放療。與唑來(lái)磷酸相比，狄諾塞麥對(duì)預(yù)防骨事件作用更好。,Denosumab使用注意事項(xiàng),狄諾塞麥皮下給藥，每4周一次，雖然沒(méi)有要求做腎功能檢測(cè)，但肌酐清除率﹤3