2015年版間質(zhì)瘤專家共識

1、中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2015年版),胃腸間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumor,GIST) 是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體(PDGFR)基因驅(qū)動;組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞?上皮樣細(xì)胞?偶或多形性細(xì)胞,排列成束狀或彌漫狀圖像,免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達(dá)陽性?,定義,原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級,,GIST治療原則,活檢原則GIST手術(shù)適

2、應(yīng)癥GIST的手術(shù)原則分子靶向藥物的治療原則,活檢原則,手術(shù)前活檢原則：術(shù)前活檢可致腫瘤種植播散和出血，對于可以完整切除的GIST,術(shù)前不推薦常規(guī)活檢或穿刺?需要聯(lián)合多臟器切除者,或手術(shù)后可能影響相關(guān)臟器功能者,術(shù)前可考慮行活檢?對于無法切除或估計難以獲得R0切除的病變,擬采用新輔助治療之前推薦活檢。經(jīng)皮穿刺活檢適用于腫瘤已經(jīng)播散或復(fù)發(fā)的患者?初發(fā)且疑似GIST者,術(shù)前如需排除淋巴瘤等,首選超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢?盡量通過

3、胃腸腔穿刺，以減少腫瘤針道轉(zhuǎn)移和破裂種植的風(fēng)險。對于直腸和盆腔腫物,如需術(shù)前活檢,推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢。,活檢方式,（1）內(nèi)鏡活檢：內(nèi)鏡下活檢常難以獲取腫瘤組織明確病理診斷，且偶可導(dǎo)致嚴(yán)重出血，僅適用于病變累及黏膜的病例。（2）空芯針穿刺（core needle biopsy，CNB）活檢：在超聲或CT 引導(dǎo)下行CNB。（3）細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）：在有經(jīng)驗的單位可嘗試內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下

4、FNA。但獲得組織較少，診斷難度常較大。（4）經(jīng)直腸穿刺活檢：對于盆腔和直腸的病變，推薦此方式。（5）經(jīng)皮穿刺活檢：對于轉(zhuǎn)移性GIST，可推薦此方式。（6）術(shù)中冰凍活檢：不推薦常規(guī)進(jìn)行。,GIST手術(shù)適應(yīng)癥,對于D≤2 cm的局限性胃GIST（1）無癥狀者一旦確診，應(yīng)根據(jù)其在內(nèi)鏡或內(nèi)鏡超聲下是否合并邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質(zhì)性等因素選擇治療方式。如無上述因素，應(yīng)定期行內(nèi)鏡或內(nèi)鏡超聲隨訪，如在隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，應(yīng)考慮手術(shù)切除；

5、對于不能堅持隨訪者，應(yīng)與病人討論是否行早期干預(yù)；如合并以上不良因素，應(yīng)積極手術(shù)切除。（2）伴出血或腹痛等臨床癥狀者，應(yīng)積極行手術(shù)切除。,GIST手術(shù)適應(yīng)癥,對于D>2 cm的局限性胃GIST （1）評估無手術(shù)禁忌證、能達(dá)到R0 切除者，可直接行手術(shù)切除。（2）臨界可切除或雖可切除但手術(shù)風(fēng)險較大、需要行聯(lián)合臟器切除或嚴(yán)重影響臟器功能者，術(shù)前宜先行甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。,GIST手術(shù)適應(yīng)癥,不可切除的原發(fā)、

6、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)GIST （1）在甲磺酸伊馬替尼治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，如果出現(xiàn)手術(shù)機會，可在療效達(dá)到最大反應(yīng)時行手術(shù)切除全部或部分病灶。（2）為緩解癥狀，在甲磺酸伊馬替尼治療基礎(chǔ)上，可以謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的病人，盡可能切除更多的病灶。急診手術(shù)適應(yīng)證:在GIST引起完全性腸梗阻?消化道穿孔?保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時,須行急診手術(shù)?,GIST的手術(shù)原則,盡量爭取達(dá)到R0切除?GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)

7、轉(zhuǎn)移,除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象,一般情況下不必常規(guī)清掃?術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂是預(yù)后較差的主要原因之一，因此在完整切除腫瘤的同時，應(yīng)避免腫瘤的破裂和術(shù)中的播散,因此術(shù)中探查要細(xì)心輕柔?GIST很少有組織間浸潤生長，在完整切除前提下，推薦行所在器官有限的部分切除。如果GIST 與鄰近器官緊密愈著或浸潤，必要時應(yīng)將腫瘤連同器官受累部分整塊切除。R1切除是指切除腫瘤標(biāo)本的鏡下切緣有腫瘤殘留，沒有證據(jù)說明再次手術(shù)可能有生存獲益，一般不主張再

8、次補充手術(shù)。,分子靶向藥物治療原則,(一) GIST術(shù)前治療 1. 術(shù)前治療的意義:（1）有效減小腫瘤體積，降低臨床分期，縮小手術(shù)范圍，最大程度地保留器官功能，降低手術(shù)風(fēng)險，提高病人術(shù)后生存質(zhì)量。（2）對于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險較大的病人，可以減少醫(yī)源性播散的可能性。（3）減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。,2. 術(shù)前治療的適應(yīng)證:推薦術(shù)前治療前行基因檢測突變分析，以排除對伊馬替尼治療耐藥的基因型。 (1)術(shù)前估計難以達(dá)到R

9、0切除;(2)腫瘤體積巨大(大于10 cm),術(shù)中易出血?破裂,可能造成醫(yī)源性播散;(3)特殊部位的腫瘤(如胃食管結(jié)合部?十二指腸?低位直腸等),手術(shù)易損害重要臟器的功能;(4)腫瘤雖可以切除,但估計手術(shù)風(fēng)險較大,術(shù)后復(fù)發(fā)率?死亡率較高;(5)估計需要進(jìn)行多臟器聯(lián)合切除手術(shù)? 3.術(shù)前治療時間?治療劑量及手術(shù)時機選擇:達(dá)到腫瘤最佳療效后（通常6~12 個月）可進(jìn)行手術(shù) ，推薦伊馬替尼的術(shù)前治療初始劑量從400 mg/d 提高至600

10、mg/d。腫瘤發(fā)生進(jìn)展的患者，如可完整切除病灶，應(yīng)及時停用藥物，準(zhǔn)備手術(shù)治療。 4. 術(shù)前停藥時間及術(shù)后治療時間:停藥1周左右，術(shù)后,原則上只要患者胃腸道功能恢復(fù)且能耐受藥物治療,應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療?。,(二) GIST術(shù)后治療 1. 輔助治療適應(yīng)證:中?高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，基因突變分析對于輔助治療的臨床決策非常關(guān)鍵。輔助治療前需進(jìn)行c-kit和PDGFR-α 基因突變檢測。 2.輔助治療劑量和時限:目前推薦

11、伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d;治療時限:對于中?；颊?應(yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年;高?；颊?輔助治療時間為3年?,(三) 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的治療,伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的一線治療藥物,初始推薦劑量為400 mg/d? 對于c-kit外顯子9突變的GIST患者,初始治療可以給予伊馬替尼600 mg/d，中斷伊馬替尼治療將導(dǎo)致病情反復(fù),腫瘤快速進(jìn)展?伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)劑量失敗后的治療選擇:

12、 1)局限性進(jìn)展:表現(xiàn)為伊馬替尼治療期間,部分病灶出現(xiàn)進(jìn)展,而其他病灶仍然穩(wěn)定甚至部分緩解?在手術(shù)可以完整切除局灶進(jìn)展病灶的情況下,建議實施手術(shù)治療,術(shù)后可繼續(xù)原劑量伊馬替尼或增加劑量治療?對于部分無法實施手術(shù)的GIST肝轉(zhuǎn)移患者,動脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為輔助治療方式;而不宜接受局部治療的局灶性進(jìn)展患者,可以增加伊馬替尼劑量或者給予舒尼替尼治療? 2)廣泛性進(jìn)展:建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼

13、替尼治療? 伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的維持治療:建議參加新藥臨床研究,或者考慮給予既往治療有效且耐受性好的藥物進(jìn)行維持治療;也可以考慮使用其他分子靶向藥物,如索拉非尼可能有一定的治療效果?,分子靶向治療,c-kit外顯子11突變者對伊馬替尼的療效最佳;PDGFRA D842V突變可能對伊馬替尼與舒尼替尼治療原發(fā)性耐藥.舒尼替尼治療原發(fā)c-kit外顯子9突變和野生型GIST患者的生存獲益優(yōu)于c-kit外顯子11突變患者;

14、治療繼發(fā)性c-kit外顯子13?14突變者療效優(yōu)于繼發(fā)c-kit外顯子17?18突變者?,研究分析證實,如果GIST患者的血漿伊馬替尼濃度低于1100 ng/ml,臨床療效降低,疾病很快進(jìn)展?,(五) 血藥濃度的監(jiān)測,(六) 藥物療效的判斷,原發(fā)性耐藥：接受伊馬替尼一線治療3~6個月之內(nèi)發(fā)生腫瘤進(jìn)展?繼發(fā)性耐藥：初始接受伊馬替尼或舒尼替尼治療獲得腫瘤緩解或穩(wěn)定后,隨著治療時間的延長再次出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展?,(七) 隨訪原則,1. 術(shù)后隨訪

15、的患者:GIST手術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟, (1)中?高危患者應(yīng)該每3個月進(jìn)行CT或MRI檢查,持續(xù)3年,然后每6個月1次,直至滿5年; (2)低危患者應(yīng)每6個月進(jìn)行CT或MRI檢查,持續(xù)5年;(3)由于肺部和骨骼轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對較低,建議至少每年1次胸部X線檢查,在出現(xiàn)相關(guān)癥狀情況下推薦進(jìn)行ECT骨掃描?2. 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)(或不可切除)或術(shù)前治療患者: (1)治