2015年冠心病患者acei應(yīng)用中國專家共識解讀

1、《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國專家共識》解讀目錄我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病發(fā)病率、死亡率逐年攀升嚴(yán)重威脅人民的健康《中國心血管病報(bào)告2013》顯示，目前我國心腦血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年~2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢，20

2、11年冠心病死亡率在城市為95.9710萬，農(nóng)村為75.7210萬，較2010年(86.3410萬、69.2410萬)均有所上升12002年~2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢1中國心血管病報(bào)告2013概要中國循環(huán)雜志201429487491.ACEI不僅是一個單純的降壓藥，更重要能夠改善冠心病患者的預(yù)后ACEI同時阻斷RAAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù)、延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管

3、纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物國際上多個權(quán)威指南均推薦ACEI用于冠心病治療2015年ACCAHAASH發(fā)表聯(lián)合聲明對于合并冠心?。òǚ€(wěn)定心絞痛、ACS、心衰）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物ACEI和ARB用于冠心病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較ACEI較AR

4、B有著更廣闊的藥理作用，近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明與ARB相比，ACEI更能為冠心病及合并心衰、高血壓、糖尿病慢性腎病患者帶來短期和長期獲益，顯著降低心血管事件發(fā)生，改善臨床預(yù)后。我國臨床實(shí)踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2014年發(fā)表在Lancet的中國PEACEAMI回顧性研究顯示：2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEIARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來并無顯著升高。LiJet

5、al.Lancet2015385:441–51.劉佳敏.中華心血管病雜志.201341(1):1822.我國臨床實(shí)踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠橫斷面調(diào)查：分別于2007年及2009年在全國14個城市的51家醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查。在13078例均應(yīng)使用ACEIARB類藥物的冠心病患者中，服用ACEIARB類藥物的比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者服藥的比例明顯下降我國臨床實(shí)踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠選擇全

6、國17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計(jì)用藥情況，ACEI使用率僅34.7%李貴華等.中國中藥雜志.201439(18):34748.我國ACS患者ACEI使用情況不佳發(fā)表于2009年AmHeartJ雜志的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)(n=2901)(n=2521)AmHeartJ.2009157(3):509516.e1.1.出院時超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個月，

7、ACEI使用率進(jìn)一步降低ACEI使用率血運(yùn)重建術(shù)后ACEI使用情況欠佳劉小慧等.中華醫(yī)學(xué)雜志.200888(4):2369.納入北京一家三甲醫(yī)院20032004年接受血運(yùn)重建的冠心病患者2048例，記錄術(shù)后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發(fā)生情況，平均隨訪（587127）天目錄我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI治療冠心病的地位變遷—

8、—從2007版到2015版專家共識2007版與最新版共識的區(qū)別：ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用急性冠脈綜合征專家共識建議——ACS患者專家共識建議——穩(wěn)定性冠心病患者專家共識建議——穩(wěn)定性冠心病患者目錄我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見ACEI導(dǎo)致咳嗽的處理咳嗽是ACEI較為常見的不良反應(yīng)，國外臨床試驗(yàn)中

9、約5%~10%的患者發(fā)生干咳[1]，咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間較為多見。1.TomakiM.etal.Thax51199201.ACEI導(dǎo)致低血壓的處理若患者無癥狀仍可使用；有癥狀患者，調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑等；如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmolL）可酌情增加食鹽攝入；減小ACEI劑量。少數(shù)病人可有低血壓（收縮壓＜90mmHg），多數(shù)

10、無癥狀且可耐受。少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血漿腎素活性高的患者。一些患者在給予ACEI后出現(xiàn)血壓迅速下降，這種效應(yīng)被稱為“首劑低血壓”，多見于CHF患者。ACEI導(dǎo)致高血鉀癥的處理CanadianSocietyofNephrologycommentaryonthe2012KDIGOclinicalpracticeguidelinefthemanagementofb

11、loodpressureinCKD輕度高鉀血癥（≤6.0mmolL）可繼續(xù)治療，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。當(dāng)血鉀＞6.0mmolL時，停用ACEI。ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性HF、老年、腎功能受損、糖尿病、應(yīng)用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者。高鉀血癥的處理：2012KDIGO腎病管理指南中指出[1]，若合并CKD的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI或應(yīng)用

12、排鉀利尿劑。ACEI導(dǎo)致腎功能惡化及急性腎衰竭的處理腎功能惡化和急性腎衰竭的處理ACEI治療初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。升幅3050%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，并積極尋找病因；腎功能異?；颊呤褂肁CEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐＞265μmolL（3mgdL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；　老年HF患者以及原有腎臟

13、損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測ACEI導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的處理：血管性水腫和胎兒畸形血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，嚴(yán)重者可以發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。胎兒畸形妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形目錄我國冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見培哚普利的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同AC

14、EI用于穩(wěn)定性冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一項(xiàng)培哚普利降低穩(wěn)定型冠狀動脈疾病患者心血管事件的隨機(jī)、雙盲、安慰劑、多中心對照研究1.FoxKMetal.Lancet2003362:782~788Efficacyofperindoprilinreductionofcardiovulareventsamongpatientswithstableconaryarterydisease:romisedd

15、oubleblindplacebocontrolledmulticentretrial(theEUROPAstudy)患者基線水平與研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)：男性或女性，18歲有冠心病客觀證據(jù)沒有冠狀動脈介入治療或搭橋手術(shù)的計(jì)劃沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)患者基線特征一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心的研究，平均隨訪4.2年主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死或心臟驟停EUROPA：歐洲培哚普利降低穩(wěn)定型冠心病患者的心臟事件試驗(yàn)LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)PCI

16、：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PTCA：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)研究結(jié)果——心血管終點(diǎn)培哚普利8mg顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)20％下降20%研究結(jié)果——不同基線人群培哚普利8mg均有獲益有高血壓RRR(%)無高血壓有糖尿病無糖尿病有卒中短暫性腦缺血無卒中短暫性腦缺血18.619.918.919.015.819.9研究結(jié)果——伴發(fā)不同基礎(chǔ)疾病培哚普利8mg均有獲益培哚普利更優(yōu)安慰劑更優(yōu)92%患者使用抗血小板治療RRR(%)使用降脂藥物未使用降脂藥物使

17、用?受體阻滯劑未使用?受體阻滯劑使用鈣拮抗劑未使用鈣拮抗劑16.322.326.47.015.822.2研究結(jié)果——合并不同治療情況培哚普利8mg均有獲益培哚普利優(yōu)安慰劑優(yōu)1~6.美國FDA網(wǎng)站的藥品說明書:www.fda.gov雅施達(dá)半衰期30h雅施達(dá)藥理學(xué)特性更優(yōu)–脂溶性更高1.美國FDA培哚普利說明書2.PostgraduateMedicine.2013125:154168FDA:培哚普利拉在血漿中的大部分在3到10小時內(nèi)被清除，

18、余下部分從血漿組織ACE結(jié)合部位緩慢解離，因此，延長的終末消除半衰期為30120小時。1足劑量雅施達(dá)：更優(yōu)抑制RAAS納入10例2133歲、血壓正常的健康受試者，隨機(jī)分別服用兩種劑量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同劑量服藥間隔時間為1周)，每種劑量的作用在5例受試者中進(jìn)行評估。于服藥后0、1、2、4、8、12、24小時分別檢測ACE活性。評價(jià)不同劑量培哚普利對血漿ACE活性的影響。BussienJPetal.ClinPharmac

19、olTher.198639:5548P0.001vs基線雅施達(dá)8mg降壓療效顯著強(qiáng)于4mgOPTITEN研究：一項(xiàng)前瞻性、多中心、開放性研究，納入1004例1級和2級高血壓患者(不考慮危險(xiǎn)因素和既往的治療情況)起始給予培哚普利5mgd治療2周后，改為10mgd，每4周隨訪一次，共隨訪2次。評估培哚普利10mg對1級和2級高血壓患者的降壓療效。StojanovVetal.JournalofHypertension.201331eSuppl

20、ementA：e181基線血壓：155.892.8mmHg雅施達(dá)8mg，循證劑量，全面保護(hù)心腦腎PREAMI.ArchInternMed.2006166:659666.ERUROPA.Lancet2003362:782–88.OT.Lancet2005366:895906.左室重構(gòu)#風(fēng)險(xiǎn)23%非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)22%p0.001p0.01#LVEDV增幅≥8%雅施達(dá)vs安慰劑PREAMI進(jìn)展為腎功能不全15%致死或非致死性卒中23%p

21、=0.001p=0.0187CCB雅施達(dá)vsβ受體阻滯劑利尿劑雅施達(dá)8mg：唯一被證實(shí)降低全因死亡的RAASi薈萃分析：共納入19項(xiàng)2000年1月2011年5月發(fā)表的前瞻性、隨機(jī)、對照研究，比較治療組（ACE抑制劑或ARB）與對照組對發(fā)病率死亡率的影響，所有入組患者中超過90%為高血壓患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB對全因死亡的作用。FerrariRetal.ExpertRev.Cardiov.Ther.201311(6)

22、705717小結(jié)ACEI是冠心病治療的基礎(chǔ)用藥，不斷有臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是一個單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后。2015年新的共識明確了ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用，特別是ACS和穩(wěn)定性冠心病患者，指出ACEI能夠減少冠心病患者的全因死亡率，并顯著降低再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。培哚普利具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能減少冠心病患者的心血管事件和全新死亡，同時兼具長效和足劑量，能很好控制患者血壓，是冠心病患者的理想選擇A