缺血修飾白蛋白的臨床研究與應(yīng)用進(jìn)展

1、1,缺血修飾白蛋白的臨床研究與應(yīng)用進(jìn)展,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗科 蔣洪敏,概述：,目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物種類繁多，大致有：反映心肌組織損傷的標(biāo)志物：CK-MB、Mb、cTn反映心肌缺血的標(biāo)志物：IMA、PAPP-A、NEFA、 膽堿、CD40配體等。反映心臟功能的標(biāo)志物：B-BNP、NT-proBN

2、P等心血管炎癥的標(biāo)志物等：CRP 、IL-6、α-TNF等。,,2007年6月4日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》的通知中確定了目前各醫(yī)療機構(gòu)可以開展的有關(guān)心肌疾病的實驗診斷項目有：肌酸激酶同工酶MB、α-羥丁酸脫氫酶、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、缺血修飾白蛋白、腦鈉肽、N端-前腦鈉肽、妊娠相關(guān)蛋白、同型半胱氨酸。,缺血修飾白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）,1999年Ｂａｒ-Ｏｒ等觀

3、察到不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死發(fā)病早期患者的人血清白蛋白(Human serum albumin, HSA) N 末端部份分子顯著改變或喪失，使外源性鈷與人血清白蛋白結(jié)合能力降低。其Ｎ-末端受損或銅離子占據(jù)的ＨSＡ稱為缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin, IMA)。,ＩＭＡ形成機制,,,,,,,Droy通過化學(xué)方法生成ROS并利用· OH 清除劑巰丙酰甘氨酸(mercap top rop ionyl

4、glycine, MPG) 體外模擬IMA的形成過程, 發(fā)現(xiàn)通過Fenton反應(yīng)產(chǎn)生·OH的一組血清中的IMA迅速升高。在15min的反應(yīng)過程中, IMA吸光值比基線水平最大增高43.6% , 而另一組中加入·OH清除劑后, IMA 產(chǎn)生的量與血清對照組(不加入任何試劑) 無明顯差別。說明ROS, 尤其是·OH 可能改變白蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致IMA的產(chǎn)生。,ＩＭＡ的測定,ＡＣＢ試驗是利用ＩＭＡ結(jié)合過渡金屬C

5、o2+的能力減弱的性質(zhì)進(jìn)行測定。正常血清標(biāo)本中白蛋白以活性形式存在,加人氯化鈷溶液后, Co2+即可與白蛋白Ｎ末端結(jié)合,溶液中存在的游離Co2+濃度較低;而缺血個體的血清標(biāo)本中含有較多ＩＭＡ,加人同樣濃度的氯化鈷溶液,由于ＩＭＡ與Co2+結(jié)合的能力弱,溶液中存在較高濃度的游離Co2+ 。利用二硫蘇糖醇(ＤＴＴ)可以與游離Co2+產(chǎn)生紅色反應(yīng),ＩＭＡ含量與顏色程度呈正比,在470～505ｎｍ處檢測吸光度,可間接對ＩＭＡ進(jìn)行定量測定。,,,

6、臨床研究,Cho最新報道, IMA在急性冠脈痙攣誘發(fā)的短暫性心肌缺血中明顯升高, 是一種靈敏度很高的心肌缺血標(biāo)志物。研究對象為26名接受麥角新堿激發(fā)實驗的患者、18名接受心臟介入手術(shù)的患者和10名冠脈造影術(shù)顯示正常的病人, 結(jié)果顯示激發(fā)實驗陽性的病人血清中IMA的中位數(shù)明顯高于基線水平。,,而激發(fā)實驗陰性的病人IMA與其基線水平相比較并不升高。經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)后的病人血清中IMA 亦較基線水平升高。而冠脈造影術(shù)后的病人IMA并不升高。

7、激發(fā)試驗后IMA升高大于9U /ml時即可判斷冠脈發(fā)生痙攣, 因而缺血修飾白蛋白可能作為冠脈痙攣誘發(fā)的一過性心肌缺血的標(biāo)志物。,,ACB試驗作為評估心肌缺血的早期診斷指標(biāo), IMA值的高低與心肌缺血的程度相關(guān), 但對于心肌缺血的個體是否發(fā)生心肌梗死不敏感。Sbarouni等連續(xù)對40例接受射頻消融術(shù)的病人(男、女各20例, 平均年齡為47 ±16歲) 研究發(fā)現(xiàn), IMA在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后1d無明顯變化, 而CK、CK

8、 - MB、cTn I 較術(shù)前明顯升高( P <0.0001) , 證明IMA不同于心肌損傷標(biāo)志物, 在單純心肌細(xì)胞壞死時無明顯升高, 也說明IMA是心肌缺血標(biāo)志物, 非心肌壞死標(biāo)志物。,臨床研究,,,,各種心肌標(biāo)志物對ACS的診斷性能,,IMA也是一類預(yù)言疾病危險分層(程度)的早期標(biāo)志物，IMA在2004年美國臨床生化科學(xué)院(NACB)心肌生化標(biāo)志物應(yīng)用指南(草案)被介紹,認(rèn)為有助于ACS的除外診斷以及進(jìn)行短期危險分層。美國臨床

9、生化科學(xué)院（NACB）建議：綜合癥狀、體格檢查、ECG和生化標(biāo)志物等信息對可疑ACS的患者進(jìn)行危險分層。,目前的急診胸痛患者的危險分層方案,有IMA的急診胸痛患者的危險分層方案,,IMA還可以用于指導(dǎo)治療及急性冠脈綜合征的預(yù)后判斷。ACB測定不應(yīng)把IMA高于正常值就診斷為ACS。其結(jié)果解釋應(yīng)同其他心臟標(biāo)記物相結(jié)合,如CK-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白。肌鈣蛋白陽性或ECG提示ST段改變(抬高或壓低)的患者ACS診斷明確,需要及時住院治療。,

10、,對于有典型胸痛癥狀,而肌鈣蛋白及ECG均無診斷性改變的患者,若IMA陰性則患者近期發(fā)生心肌缺血事件的危險性小,允許病人出院。如果在IMA測定前根據(jù)其他表現(xiàn)判斷患者ACS的可能性較大,則需密切觀察病情變化;若IMA陽性提示個體發(fā)生心肌缺血的危險性大,則應(yīng)早期積極治療。,,IMA用于危險分層可指導(dǎo)醫(yī)生盡早制定病人的處理方案,而不必等到6 h后根據(jù)肌鈣蛋白結(jié)果確定。IMA為低危病人排除ACS增加了能提供客觀數(shù)據(jù)的第四種診斷工具。,,Chri

11、stenson等進(jìn)行了一項多中心的臨床試驗, 首次報道了ACB 實驗較高的陰性預(yù)測值和靈敏度, 可以用于早期預(yù)測6～24h后的肌鈣蛋白結(jié)果。通過受試者工作特征曲線(ROC) 來反映IMA對肌鈣蛋白的預(yù)測能力。根據(jù)最佳敏感性和特異性原則選擇ROC 曲線截斷點( cutoffpoint) , 在最佳cutoff值75U /ml時, 其靈敏性及特異性分別為83%和69% , 陰性預(yù)測值(NPV) 為96% , 陽性預(yù)測值( PPV) 為33%

12、。,,Van Belle E等對471例AMI患者入院后24小時內(nèi)檢測IMA，并對這些病人跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)一年后死亡或再發(fā)心臟事件的病例中，IMA>104U/ml的病例占40%，IMA<83U/ml的病例占20%。說明IMA的檢測對預(yù)后和后期的治療方案有重要意義。目前越來越多的研究也表明IMA是一個獨立的預(yù)測因子。,,IMA目前建議用在下列病人：胸痛且癥狀提示為心源性胸痛病人；評價ACS中危病人是否可降低危險度；ECG正?；蛭?/p>

13、達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；抽血時肌鈣蛋白正常者。對于臨床醫(yī)師而言: 一個低危險度的患者，如果IMA結(jié)果正常(低于判斷值)并伴ECG無明顯異常和cTn正常，可以除外ACS診斷。這是一個非常好的讓急診患者早期出院的指征。但如是一個高危險度患者,還是最好不要將正常的IMA看成是早期可以回家的指征，目前還暫時不宜將IMA正?；颊?就處理為可以早期出院。,4．4 IMA的缺欠,IMA的局限性主要有以下方面：1. 由于HSA普遍存在于血中，所以非冠脈的缺

14、血也可能引起IMA升高；例如Fred S. Apple發(fā)現(xiàn)耐力運動(例如馬拉松比賽)后24～48小時，可觀察到IMA有升高，因此IMA可能不適應(yīng)用于患有慢性缺血性血管疾病的病人。,,2. 由遺傳引起的HSA氨基端兩個氨基酸殘基缺失會出現(xiàn)假陽性，而且人群中的這種缺失頻率尚不清楚。3. 在下列情況下IMA可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果：腦缺血（卒中）、某些腫瘤、急性感染、終末期腎病、肝硬化等。,,4. IMA檢出靈敏度很高(>80%),但特異

15、性不高(46%)。5. IMA能很好區(qū)分有無心肌缺血的患者,但很難區(qū)分有無MI的心肌缺血患者。,IMA檢測標(biāo)本采集與處理,受檢者的準(zhǔn)備：病人采集靜脈血樣 ; 如果病人服用抗凝血藥物，血液在30分鐘內(nèi)不能凝固，結(jié)果解釋應(yīng)慎重。血清應(yīng)通過物理方法盡快與血細(xì)胞分離。推薦時間最長不要超過2小時; 靜脈采血： 除非是臥床的病人，一般在采血時取坐位。體位影響水分在血管內(nèi)外的分布，會影響測試項目的濃度。在采血前至少應(yīng)靜坐5分鐘，一般從