紅細胞生成調(diào)節(jié)

1、血栓與止血檢查,,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血液科骨髓移植中心施繼敏,正常止血機制,機體的正常止血功能是由血小板、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和血管內(nèi)皮系統(tǒng)這四大系統(tǒng)共同作用而完成的。,（一）血管壁,正常情況下，小血管的管壁的結(jié)構(gòu)包括： 內(nèi)膜層 內(nèi)皮細胞、基底膜 中 層 平滑肌、彈力纖維、膠原 外膜層 結(jié)締組織內(nèi)皮細胞層表面光滑、帶有負電荷（血小板表面帶有負電荷），可防止血小板在其表面

2、粘附、聚集。內(nèi)皮細胞之間有透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素，起到使內(nèi)皮細胞緊密連接，完全覆蓋在帶正電荷的基底膜上。,血管在正常止血過程中的作用,,,,,,,,,,,,,,,血管破損,（短，僅15~30秒）,內(nèi)、外源凝血系統(tǒng),血 栓,反射性血管收縮,基底膜暴露,血流變慢、破裂口縮小,止血,血管收縮,血小板粘附,血小板聚集、釋放,5-THTXA2,（二）血小板,血小板呈圓盤狀，直徑約2-4um，在電鏡下可分為三區(qū)： 1）外周區(qū)；

3、 2）溶膠 — 凝膠區(qū)； 3）細胞器區(qū)；血小板具有粘附、聚集、釋放功能。在血管壁受損時，通過上述功能，在局部形成白色血栓，機械性地填塞血管破損處，達到初步止血（一期止血）。,血小板在止血過程中的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管破損,RBC,膠原纖維上VWF受體暴露,內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)激活,血小板粘附,ADP,凝血酶,血小板第一聚集相（可逆）,PF3,纖維蛋白,其它細胞,釋放,血小板第二聚集相（不可逆）,白色

4、血栓,紅色血栓,腎上腺素,5—TH,血管收縮,止血,（三）凝血系統(tǒng),凝血因子 A、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，凝血因子I-XIII共12個， 無VI?，F(xiàn)已證實因子VI并不是一個獨立的因子， 是因子V的激活狀態(tài)； B、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以“a”字； C、除Ca2+（IV）外，均為蛋白質(zhì)； D、 I、II、V、VII、IX、X在肝內(nèi)產(chǎn)生，其中II、VII、IX、

5、 X的生成依賴VitK。,凝血因子,凝血過程,凝血過程包括：三條途徑：外源性凝血途徑、內(nèi)源性凝血途徑、共同途徑三個階段：凝血活酶形成，凝血酶形成，纖維蛋白形成為二期止血,凝血活酶形成,凝血酶形成,纖維蛋白原形成,一、毛細血管壁與血小板相互作用的檢驗,與止血凝血功能相關(guān)的實驗室 檢驗項目,（一）毛細血管抵抗力試驗（capillary resistance test,CRT）【參考值】 正常人10個出血點（陽性）【臨床意義】

6、 1.血小板減少； 2.血小板功能異常； 3.血管病變； 4.其他：如VWD、抗血小板藥物等。,（二）出血時間測定（bleeding time，BT） 【參考值】 Duke法：1~3min，>4min為異常?！九R床意義】 出血時間延長見于： 1.血小板明顯減少（如ITP）； 2.血小板功能異常（血小板無力癥）； 3.

7、VWD、DIC時； 4.血管異常（遺傳性出血性毛細血管擴張癥）； 5.藥物影響。,BT（1）,BT（2）,（一）血小板計數(shù)（platelet count，pc）【參考值】（100~300）×109/L【臨床意義】 減少 1、造血功能障礙:AA、leukemia、放射線損傷、PV 2、血小板破壞過多：ITP、脾功能亢進 3、血小板消耗亢進：DIC 增多1、骨髓增生性疾病:CML、E

8、T2、 反應性增多：急慢性炎癥、急性失血或溶血、脾切除術(shù)后,二、與血小板的有關(guān)檢查,,（二）血塊退縮試驗（ clot retraction test，CRT）【參考值】血塊退縮時間：于凝固后1/2~1h開始退縮，于24h內(nèi)退縮完全?！九R床意義】 血塊退縮不良見于： ●血小板減少 ●血小板功能異常 ●凝血因子異常,（三）血小板相關(guān)免疫球蛋白

9、 （platelet asscoiated mmunoglobulin ，PAIg）,【參考值】 PAIgG 0~78.8ng/107血小板,【臨床意義】 特異性不高，診斷參考和病情觀察的指標 增高：見于ITP，同種免疫性血小板減少些紫癜、 免疫系統(tǒng)疾病、Evan綜合癥等,（一）凝血時間（coagulation time, CT）【

10、參 考 值】 4~12min（試管法）【臨床意義】CT主要反映內(nèi)源性凝血過程第一期有無異常。 延長見于： 1.甲、乙、丙型血友病。 2.凝血酶原、纖維蛋白原嚴重減少。 3.應用肝素、雙香豆素等抗凝藥物。,三、凝血功能檢驗,（二）活化部分凝血活酶時間（activated p

11、artial thromboplastin，APTT）白陶土部分凝血活酶時間（kaolin partial thromboplastin time，KPTT)【參考值】30~45s。正常對照組延長10s以上為異常?！九R床意義】 反應內(nèi)源性凝血過程有無異常。 延長見于： （1）先天性凝血因子異常。 （2）多種凝血子缺乏（后

12、天性）。 （3）循環(huán)抗凝血素增加。,（四）血漿凝血酶原時間（plasma prothrombin time， PPT） 凝血酶原時間（prothrombin time，PT）【參考值】 正常人為16~18s，較正常對照延長3s以上有意義?！九R床意義】PT是外源性凝血活性的綜合性檢查。 延長見于： （1）先天性凝血因子異常（Ⅰ、Ⅱ

13、、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ） （2）后天性凝血因子異常（肝病、VitK缺乏、DIC等）,臨床意義,PPT延長,嚴重肝臟損害、阻塞性黃疸,維生素K缺乏、纖維蛋白溶解亢進,應用華法令、雙香豆素等抗凝藥物,PPT縮短,血液高凝狀態(tài)：DIC早期、腦血栓形成,,,,,,,■ 國際標準化比值（international normalization ratio，INR）■ INR＝（患者凝血酶原時間／正常人平均凝血酶原時間） ■ 臨床

14、上，口服抗凝劑治療時INR為2－4是抗凝濃度的適當范圍 ■ INR＞4.5且纖維蛋白水平和血小板數(shù)正常，提示抗凝過度， 需減藥或停藥,血漿纖維蛋白原（fibrinogen ，F(xiàn)g）測定,【參考值】 Clauss 法 2 ~ 4g/L 【臨床意義】PT是外源性凝血活性的綜合性檢查。 增高：糖尿病、急性心梗、感染、血栓前狀態(tài)等 減低：DIC、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎、肝硬化等,（一）凝血酶

15、時間（thrombin time,TT）【參考值】正常人為16~18s，較正常對照延長3s以上有意義?！九R床意義】 延長見于： 1.血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)增加（AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)、FDP）。 2.纖維蛋白原明顯減少或有結(jié)構(gòu)異常。,四、抗凝血功能檢查,（二）抗凝血酶Ⅲ測定【參考值】AT- Ⅲ活性：70%~130% AT- Ⅲ的抗凝血酶活性（酶學

16、法）：80%~120%【臨床意義】 1. 減低 可導致血栓形成（先天性缺乏、后天性減低）。 2. 增高 可導致出血（先天性、后天性）,（一）血漿魚精蛋白副凝試驗—3P試驗（plasma protamine paracoagulation test，3PT）【參考值】 正常為陰性反應【臨床意義】 如陽性為血管內(nèi)纖維蛋白溶解的標志（二）FDP（fibrinog

17、en and fibrin degradation products ）測定【參考值】總FDP：（1）血清 0~8mg/L （2）尿液 0~0.1mg/L【臨床意義】 ●總FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶。 ●FDP增高主要見于容易引起DIC的基礎(chǔ)疾患。（三）D二聚體（D dimer）測定。

18、 ●D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標志。 ● D二聚體增高是診斷DIC的輔助條件之一。,五、纖溶功能檢查,六、出血性疾病的檢查要點 定義出血性疾病是指正常止血機理發(fā)生障礙引起的，臨床上以自發(fā)性出血、輕微損傷后出血過多或出血不止的一組疾病。出血性疾病的原因： ①血管異常； ②血小板異常； ③凝血或纖溶異常； ④抗凝因子增多。出血性

19、疾病的實驗室檢查要點 ①過篩檢查 ②特殊檢查,一期止血障礙：血小板和血管壁異常所致的止血障礙 毛細血管脆性試驗（束壁試驗） 出血時間(BT) 血小板計數(shù) 血塊退縮試驗,血栓與止血的篩選試驗,二期止血障礙：凝血和抗凝血異常所致的止血障礙 凝血時間(CT)、 凝血酶原時間(PT)、 活性部分凝血活酶時間(APTT)/（KP

20、TT) 纖維蛋白原測定,特殊試驗包括1、血管異常：毛細血管鏡檢，血vWF等檢測……2、血小板異常：(1) 血小板數(shù)量異常：骨髓穿刺、骨髓病理檢查等(2) 血小板功能檢查： 血小板粘附功能、血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析等 3、凝血因子血漿濃度測定：包括FVIII、FIX、FXI、FXII、 FV、