糖尿病血管病變的發(fā)病機制

1、糖尿病血管病變的發(fā)病機制與臨床處理原則,2013年IDF第六版糖尿病地圖,治療人群,2940萬,診斷人群,3440萬,患病人群,1.139億,47.7,66.2,30.1%,85.4%,,,,2013年9月最新流行病學研究發(fā)表在JAMA雜志：中國成人糖尿病患病率已增至11.6%，總人數(shù)已達到1.139億，其中只有2940萬接受降糖治療,Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948

2、-59,N=98,658 ，年齡≥18歲,,中國糖尿病患病和診療現(xiàn)狀嚴峻,糖尿病并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費用,1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.,花費影響*,Williams et al 2002,歐洲,亞洲,Wang et al 2009,*與無并發(fā)癥患者的花費比較,1.7x,2.0

3、x,3.5x,1.7x,1.5x,2.1x,無并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,微血管與大血管并發(fā)癥,無并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,微血管與大血管并發(fā)癥,中國,工作年齡成人致盲的第一位原因1,終末期腎病的首要原因4,心血管死亡和中風增加2～4倍2,非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5,1.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et

4、 al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 　4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高,眼,心臟，冠脈循環(huán),

5、腎,腦和腦循環(huán),外周神經系統(tǒng),下肢（外周血管疾?。?糖尿病足,糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3,Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12.,早期且長期控制血糖達標，顯著減少糖尿病并發(fā)癥,UKPDS研究：20年干預性試驗(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者入組從6年到20年，平均隨訪10年,盡早控制血糖達標，減少并發(fā)癥相關費用,Shetty S, et al. J Manag

6、Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.,T2DM相關總費用（美元/例患者）,一項對美國大型醫(yī)療保健組織的數(shù)據進行回顧性分析，所有患者均為T2DM比較血糖達標與不達標患者年治療費用差別,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,中國2 型糖尿病防治指南2010年版,,微血管糖尿病視網膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經病變,大血管心腦血管病 下肢血管病變,,糖尿病足,危險因素和并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經,大血管病變

7、缺血性心臟病周圍血管病變中風,足,高血壓,吸煙,凝血功能障礙,血脂異常,炎癥,高血糖,,,,,,,,,2型糖尿病的自然病程與血管病變的發(fā)生,,遺傳背景 比如:胰島素敏感性胰島素分泌并發(fā)癥,:環(huán)境因素營養(yǎng)肥胖體力活動過少,年齡,0-15+,15-40+,,15-60+,,25-70+,胰島素抵抗高胰島素血癥↓ 高密度脂蛋白膽固醇↑ 甘油三酯高血壓動脈粥樣硬化加速,,糖耐量受損,餐后高血糖,空腹血糖升高,

8、死亡,假性正常胰島素視網膜病變腎病神經病變,低胰島素血癥失明腎衰截肢缺血性心臟病中風,,微血管并發(fā)癥,,,,大血管病變,,致殘,,致殘,,,糖尿病大血管病變的特點,發(fā)生早，隨病程進展而加劇臨床癥狀不典型病變進展速度快病變嚴重且廣泛，易合并多支，多處病變遠端血管病變更重介入治療效果差，復發(fā)率高易伴發(fā)多種代謝異常,糖尿病大血管病變的特點,慢性并發(fā)癥發(fā)生率高、多種并發(fā)癥同時存在急性并發(fā)癥易誤診，病死率高老年人多

9、臟器功能減退，使用藥物明顯受限老年患者對治療的順應性差,2型糖尿病和冠心病/等危癥,Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-34,* p<0.001 與無糖尿病無心梗相比? p<0.001 與糖尿病無心梗相比,什么是心血管代謝風險?,一組提示患者總體心血管疾病和糖尿病風險的危險因素的集合包括內臟肥胖和其他在心血管風險評估時通常不會考慮到的指標患者有一個危險因素，就有可能

10、有其他的危險因素; 心血管疾病的風險最終確定依賴于患者存在有多少種心血管代謝風險組分注意并非所有的危險因素都有相似的權重,美國糖尿病學會. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.,有必要對糖尿病患者心血管的代謝風險進行評估,糖尿病血管病變發(fā)病及進展的危險因素,糖尿病血管病變發(fā)病及進展的危險因素-2,糖尿病心腦血管病防治

11、,糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時可為無痛性腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病每年評估，包括：當前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，心血管危險因素，血脂譜和腎臟損害，房顫控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第29-32頁,糖尿病下肢血管病變,主要指下肢

12、動脈病變，發(fā)生風險是非糖尿病患者的2倍發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈50歲以上糖尿病患者，運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀或運動功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險因素評估異?？刂聘哐强刂聘哐獕?，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴張劑間歇性跛行者鼓勵常規(guī)運動鍛煉；戒煙限酒血管腔內微創(chuàng)治療和外科手術,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-4

13、4頁,糖尿病足病,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第44-46頁,,,是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因預防勝于治療,有足潰瘍或截肢病史、獨居、經濟條件差、老年、合并腎臟病變等有神經病變癥狀；血管狀態(tài)不佳足部皮膚異常；骨/關節(jié)畸形；不合適的鞋襪,糖尿病慢性并發(fā)癥----,糖尿病視網膜病變,白內障,青光眼,糖尿病主要眼部并發(fā)癥,20,糖尿病視網膜病變,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治

14、指南.2010年版. 第38-41頁,,,,是導致成年人群失明的主要原因可出現(xiàn)視網膜出血，視網膜微血管異常，黃斑水腫等,主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血壓及血脂紊亂其他：妊娠，糖尿病腎病,1型糖尿?。喊l(fā)病3年后首診，每年1次隨診2型糖尿病：確診時首診，每年1次隨診妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首診；隨診：NPDR中度：每3~12個月，

15、 NPDR重度：每1~3個月,糖尿病性視網膜病變的國際臨床分級標準（2002年）,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第39頁,背景性視網膜病變,早期的非增殖型糖尿病視網膜病變 I期 微血管瘤、出血、 II期 硬性滲出、 III期 棉絮狀軟性滲出、,I期,II期,III期,增殖性視網膜病變,晚期嚴重的增殖型糖尿病視網膜病變 IV 新生

16、的異常血管、 V 玻璃體出血 VI 纖維狀瘢痕,IV期 V期,VI期,治 療,治療目標：最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的失明和視力損傷制定隨診計劃：按視網膜病變程度制定隨診計劃,,,治 療,光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個視盤直徑范圍內的視網膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500?范圍視網膜水腫出現(xiàn)在中心凹500?范圍,治

17、 療,治 療,糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療不吸收的玻璃體積血牽引性視網膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網膜脫離進行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導的青光眼黃斑前致密的出血等,治 療,采用嚴格的血糖、血壓、血脂（甘油三酯）控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網膜病變的藥物治療目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網膜病的藥物,治 療,治 療,糖尿病患者的白內障手術白內障手術