粗隆間骨折治療體會

1、,高齡髖部骨折的 治療體會 中山市陳星海醫(yī)院 李春曉,解放軍總醫(yī)院 軍醫(yī)進修學(xué)院,流行病學(xué),股骨粗隆間骨折最常見于老年人，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，女性多于男性，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。隨著人類平均壽命的延長和人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢。發(fā)病率：美國據(jù)估計每年大約發(fā)生250，000例以上（國內(nèi)目前尚無股骨粗隆間骨折的準確統(tǒng)計數(shù)字），死亡率為15%～20%，到2

2、050年，骨折發(fā)生數(shù)目將為現(xiàn)在的2倍。 我院病人年齡最高為106歲。,注意與轉(zhuǎn)子下骨折鑒別,轉(zhuǎn)子下骨折：小轉(zhuǎn)子平面以下分界線：骨折線中心若位于小轉(zhuǎn)子下緣以上為轉(zhuǎn)子間骨折若位于小轉(zhuǎn)子下緣以下為轉(zhuǎn)子下骨折,,股骨粗隆間骨折分型意義,評估骨折嚴重程度復(fù)位后穩(wěn)定性指導(dǎo)預(yù)后治療及康復(fù)選擇內(nèi)固定物術(shù)后早期負重,改良Evans分型,I型：兩個骨折塊，且骨折無移位II型：兩個骨折塊，有移位，大小粗隆均完整III型：三個骨折塊，大粗

3、隆骨折IV型：三個骨折塊，有小粗隆骨折V型：大小粗隆同時骨折。即：同時有III型和IV型骨折R型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下外方斜向小轉(zhuǎn)子內(nèi)上方,Evans' classification,AO分型,A1：兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有良好支撐A1.1 沿粗隆間線骨折，無嵌插A1.2沿粗隆間線骨折，有嵌插A1.3 沿粗隆間線骨折，骨折線至小粗隆下A2：粉碎骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和后方皮質(zhì)

4、在數(shù)個平面破裂失去支撐A2.1 有一個中間骨折塊A2.2 有兩個中間骨折塊A2.3 有兩個以上中間骨折塊A3：骨折線經(jīng)過外側(cè)皮質(zhì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)皮質(zhì)破裂，逆向骨折A3.1 簡單骨折，由外下斜向內(nèi)上A3.2 簡單骨折，橫行A3.3 粉碎性骨折,AO classification,穩(wěn)定性,非穩(wěn)定性,,AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，

5、這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反粗隆骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷。,挑戰(zhàn)：,,,骨質(zhì)疏松、骨折粉碎、內(nèi)固定物易松動、斷裂、切割骨質(zhì)全身狀況差、基礎(chǔ)疾病多易發(fā)生嚴重并發(fā)癥：肺部感染、下肢靜脈血栓、心梗死亡率較高,治療選擇,保守治療：包括那些不能行走的患者，膿毒癥患

6、者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。應(yīng)糾正下肢短縮，外旋和髖內(nèi)翻畸形。主要為牽引療法（維持8～12周），適用于所有類型的粗隆間骨折。但高齡患者長期臥床易出現(xiàn)多種并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等，治療期間加強護理及康復(fù)治療。增加死亡風險，有數(shù)據(jù)顯示保守治療（牽引）3月內(nèi)死亡高達37%。,治療方法,目的：骨折復(fù)位、可靠固定、盡可能早地使患者離床活動，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折并發(fā)癥多，死亡率高。引起

7、死亡的主要并發(fā)癥包括肺感染、心梗、腦血栓、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及褥瘡，其中最常見的是臥床引起的呼吸功能不全及肺感染，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。對于大多數(shù)80歲以上的高齡患者，手術(shù)治療的目的不在于骨折采取何種方式復(fù)位、固定及治療，而在于如何能使患者及早下床，減少臥床引起的并發(fā)癥，降低死亡率。,手術(shù)治療,手術(shù)治療,近年來多主張用內(nèi)固定療法，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用。包括以下幾種內(nèi)固定方法：1. 髓內(nèi)固定：Gam

8、ma釘、 PFN 、PFNA等。 2. 髓外固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘、外支加固定等。3. 人工關(guān)節(jié)置換 如加長柄人工股骨頭置換術(shù)等。,,？,股骨近端髓內(nèi)固定近年來逐步成為內(nèi)固定的主流。 10多年前開始應(yīng)用的Gamma釘，半閉合操作，創(chuàng)傷小，并保留了骨折血運，與DHS相比，其固定力臂短，力學(xué)優(yōu)點突出，對于不穩(wěn)定型骨折髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于DH

9、S。其缺點是釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折，而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘，抗旋轉(zhuǎn)作用不足。,治療選擇,20世紀90年代的股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)，鈦合金材料，近端置入2枚中空拉力釘，具有防旋作用；交鎖釘孔遠端部分較長，減少應(yīng)力集中，更適合老年、骨質(zhì)疏松、粉碎骨折、不能耐受長時間手術(shù)的患者，并允許術(shù)后早期活動和負重。PFN在不穩(wěn)定骨折治療與DHS的對照研究中未能有嚴格規(guī)范的統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持。其缺點為：拉力螺釘易松動造成退釘，髖螺釘穿入

10、關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)中復(fù)位與髖螺釘和頸螺釘位置要求高。AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上設(shè)計了防旋股骨近端髓內(nèi)針(PFNA)，并從2005年10月開始應(yīng)用于亞洲。,治療選擇,該系統(tǒng)材料為鈦-鋁-鎳合金，組織相容性好。主釘結(jié)構(gòu)更利于插入股骨髓腔。進針點從大粗隆頂端中央進釘，減少對股骨頭頸部血液循環(huán)和骨質(zhì)的破壞。 對于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選用靜力性鎖定；對于穩(wěn)定性骨折，選用動力性鎖定，產(chǎn)生加壓作用而促進骨折的早期愈合。螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)

11、骨而形成的釘?shù)?，其橫截面較小，并無骨質(zhì)丟失，明顯提高了周圍骨質(zhì)的密度和把持力，防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，抗剪切力明顯提高，尤其適于骨質(zhì)疏松患者。螺旋刀片自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，不易退釘。PFNA配以精確的定位裝置，操作簡便，創(chuàng)傷小，出血少，縮短了手術(shù)時間。型號多，可適應(yīng)于各種類型的股骨近端骨折。,PFNA優(yōu)點,治療選擇,,,,人工股骨頭置換術(shù)：對80歲以上非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折、有明顯的骨質(zhì)疏松、不適于其他內(nèi)固定方法者采用人

12、工關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為是一種有效的方法?？梢约霸缦麓玻瑴p少臥床引起的并發(fā)癥,降低死亡率，逐漸成為治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的主要治療方法之一。老年患者行二次手術(shù)治療的機會越來越少，一次使用加長柄人工股骨頭置換可更好地早期活動，避免并發(fā)癥的發(fā)生及內(nèi)固定失敗的風險。長柄股骨柄假體通過股骨狹部，使股骨距承受的壓應(yīng)力幾乎為零, 有效克服了粗隆部因骨質(zhì)粉碎、局部缺乏支撐點的力學(xué)缺陷。,治療選擇,考慮患者年齡較大，活動量明顯減少，應(yīng)用生物型加

13、長柄股骨柄假體治療高齡患者粗隆間骨折，能獲得良好療效， 術(shù)前掌握好適應(yīng)征，DDH禁止，術(shù)中掌握好前傾角、及髓腔松緊度均未見脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。我院以生物型加長柄行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后在早期下地負重、迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能到傷前水平及減少墜積性肺炎等并發(fā)癥等方面，均取得了良好效果。療效滿意。近3年多年隨訪發(fā)現(xiàn)未有早期松動、脫位等情況，此方法值得推廣。,治療選擇,1、 生理年齡偏大（一般應(yīng)在80歲以上），基礎(chǔ)病較多者；2、 股骨粗隆間粉碎性

14、骨折（Evans Ⅲ～Ⅳ型）;3、股骨近端嚴重骨質(zhì)疏松不適合其它內(nèi)固定者；4、內(nèi)固定治療數(shù)周后失敗者；5、不能耐受臥床尤其是不能耐受二次手術(shù)的高齡患者；6、伴有神經(jīng)、運動系統(tǒng)疾病，或伴基礎(chǔ)病經(jīng)過對癥處理相對穩(wěn)定者。7、對術(shù)后即可行走欲望較大的病人。,人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：,圍手術(shù)評估,診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷）手術(shù)指征明確術(shù)前充分評估全身情況（手術(shù)耐受性）局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度病人及家屬的要求手術(shù)

15、時機手術(shù)方式及麻醉方式術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策術(shù)后效果及肢體恢復(fù)的預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理,手術(shù)耐受性的評估,心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝腎功能營養(yǎng)狀況精神狀態(tài)及傷前功能的評估實驗室評估,,心血管系統(tǒng)評估,,不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥近期有急性心肌梗死（3個月內(nèi)）不穩(wěn)定或嚴重心絞痛心力衰竭（半年內(nèi)）嚴重的心臟瓣膜疾病等實驗室評估如：心酶、肌鈣等。術(shù)前行雙下肢血管及心臟彩超，排除靜脈血栓及心臟器質(zhì)病變。,,肺系統(tǒng)評估,,,

16、,,肺心?。òl(fā)作期）支氣管哮喘肺炎、肺水腫、夜間陳發(fā)性呼吸困難血氣胸,,肝腎功能評估,,,,,尿毒癥有無肝性凝血障礙有無消化癥狀尿路感染血糖情況,,,,,,,精神狀態(tài)和術(shù)前功能評估,記憶力喪失或降低是老年腦萎縮的早期表現(xiàn)，通過對觀察評估患者精神狀態(tài)和記憶力可以預(yù)測傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果受傷前的功能評估是預(yù)測傷后功能康復(fù)的重要指標，特別要關(guān)注患者生活自理能力，行走能力以及社交活躍程度等。研究顯示：老年性腦萎縮患者髖部骨

17、折后6-12月死亡率高達50%。帕金森病、老年性腦萎縮術(shù)后有加重病情可能。,,,,,,實驗室評估,術(shù)前實驗室評估有利于病人的評估如：心酶、肌鈣等。術(shù)前行雙下肢血管及心臟彩超，排除靜脈血栓及心臟器質(zhì)病變。,,溝通,,,,充分告知各種并發(fā)癥的發(fā)生率、圍手術(shù)期的死亡風險及各種治療方式的利弊。,去枕平臥、禁飲食6h，低流量吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度、基礎(chǔ)疾病的治療，術(shù)后氣壓泵及早期活動預(yù)防深靜脈栓塞，患肢以軟枕抬高，置于外展中立位，根據(jù)

18、術(shù)中出血情況決定是否馬上急復(fù)血常規(guī)、急診生化，術(shù)后第二天早晨常規(guī)急復(fù)血常規(guī)、急診生化，根據(jù)情況給予輸血、補液支持等處理，預(yù)防性抗生素及低分子肝素鈣抗凝預(yù)防深靜脈栓塞治療 。術(shù)后第2-3天視患者四肢肌力開始床邊坐起及站立，如無特殊第2-3天開始在陪人監(jiān)護下扶助行器行走。術(shù)后即培合中醫(yī)護理治療，如穴位貼敷、艾炙、中藥泡足等。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療患者恢復(fù)明顯加快。,術(shù)后處理,典型病例一：男性， 92歲，摔傷致病。,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后1年3月復(fù)查,