標(biāo)本采集申巖

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,標(biāo)本采集法,心內(nèi)一區(qū) 申巖,教學(xué)目的,,1.能夠進行靜脈血尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法。,1.了解標(biāo)本的采集的意義，熟悉各種標(biāo)本采集的目的。,2．熟悉采血的注意事項及操作前準(zhǔn)備，掌握標(biāo)本的采集原則。,耐心、細(xì)致、具體、表達清晰。,技能,知識,態(tài)度,第一節(jié) 標(biāo)本采集的意義和原則,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,采集患者體內(nèi)的一小部分血液、排泄物、分泌物、嘔吐物、體液和脫落細(xì)胞等標(biāo)品進行檢驗

2、，以反映機體正常的生理現(xiàn)象和病理改變。,概念,,,意義,,,,01,協(xié)助明確疾病診斷,,04,觀察病情,,02,推測病程進展,,03,制定治療措施,Click here to add your text. Click here to add your text.,原則,,,,,,,,保證質(zhì)量,,,03.,正確采集,認(rèn)真核對,02.,,,遵照醫(yī)囑,01.,04.,第二節(jié)血液標(biāo)本的采集,9,真空采血管顏色及應(yīng)用,9/10,10,注意事項,

3、10/10,1、根據(jù)不同檢驗?zāi)康倪x擇標(biāo)本容器。2、采集前根據(jù)所需血量選擇合適的注射器（一般全 血、血清標(biāo)本2—4ml，血培養(yǎng)5ml）。3、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病人，為了提高細(xì)菌培 養(yǎng)的陽性率，采血量可增至10—15ml。4、血培養(yǎng)在抗菌藥物應(yīng)用前或停藥24小時后采集。5、選擇在體溫上升期和發(fā)熱1h后采血。,11,注意事項,11/10,6、血生化標(biāo)本，應(yīng)在病人空腹時采集。7、同時抽取不同種類血標(biāo)本，應(yīng)注意注入順序（

4、培養(yǎng)瓶→抗凝管→干燥管）8、嚴(yán)禁在輸液、輸血的針頭處取血標(biāo) 本，最好在對側(cè)肢體采集。,第三節(jié)尿液標(biāo)本采集,,,,,01,尿常規(guī)標(biāo)本,02,尿培養(yǎng)標(biāo)本,03,12或24h尿標(biāo)本,,,,危重病人的觀察與護理,什么是危重病人,病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人均稱為危重病人。,什么是觀察？,觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的

5、醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。,,利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。,病情觀察的方法,,,,,,:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀。,A,B,直接觀察法,間接觀察法,,,,,,,,,,,,,,意識狀態(tài),生命體征,呼吸功能,瞳孔,一般情況,心理狀

6、態(tài),循環(huán)功能,腦功能,特殊檢查或藥物治療,,,一般情況的觀察,,面容與表情,,皮膚與粘膜,,姿勢與體位,,排泄物、嘔吐物及引流液,,,,,,面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容 ？,皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

7、 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸,排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。,生命體征

8、的觀察,,ADD YOUR TITLE,應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴(yán)重,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征

9、象。,呼 吸,對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。,意識的觀察,,,,嗜 睡,,意識模糊,,昏 睡,是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。,意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。,接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡,淺昏迷：意識大部分喪

10、失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。,深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。,,,昏 迷,,,,瞳孔,,正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.5～4mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)

11、壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。,正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。,常見護理問題,,,,brand,FASHION,①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險；

12、⑧有皮膚受損的危險；,,,,,,一、恐懼,相關(guān)因素： 1 環(huán)境改變。2 疼痛刺激。 3 疾病預(yù)后不明。 4 傷、殘及死亡的威脅。 5 無親人陪伴。,主要表現(xiàn)： 1 表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲或僵直。 2 哭鬧，易怒或逃避，不言不語。 3 注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。,,,護理措施： 1 仔細(xì)觀察病人情緒，主動與病人親切交流，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進行解釋。 2 多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增

13、加信心。 3 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風(fēng)妥善遮擋。 4 進行有創(chuàng)治療與護理操作時，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。 5 疼痛厲害時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。,6 保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護儀測壓時間、報警及控制音量，避免噪音刺激。 7 適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。 8 對極度恐懼、情緒

14、過激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談?wù)撘鸩∪饲榫w波動的話題。 9 向病人介紹目前先進的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進療效。 10 協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。,,點擊添加標(biāo)題,持續(xù)輸液、監(jiān)測,疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等,環(huán)境改變。,二、睡眠型態(tài)紊亂,疼 痛。,1 病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多。 2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼

15、充血、眼圈暗黑等。 3 經(jīng)常要求使用催眠的藥物。,護理措施： 1 評估睡眠狀態(tài)。 2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護儀監(jiān)測時的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。 3 提供舒適的環(huán)境： 病室燈光柔和，晚上使用地?zé)簦?監(jiān)護儀音量調(diào)小，及時處理儀器報警。休息時間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。,4 盡量減輕病人的不適： （1）減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進

16、行。 （2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報告醫(yī)師，以便對癥處理，使其舒適。 5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。 6 提供促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。 7 告訴病人白天可帶耳機聽音樂、看書、報等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進睡眠。,護理措施： 1 評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。 2 嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4

17、小時1次。 3 仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。 4 準(zhǔn)確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。 5 注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進末梢血運。 6 遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時告知病人予以配合。 7 必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。,四、清理呼吸道低效,1. 痰液粘稠,病人體弱、咳嗽無力,2. 咳痰方式錯誤。,3.

18、氣管插管或氣管切開的刺激,4. 意識障礙。,Your text,護理措施： 1 評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。 2 病室定期通風(fēng)換氣3 教會并鼓勵清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。 4 氣管插管與氣管切開的病人加強管道護理： （1）氣道滴入生理鹽水每小時1次、每次1-2mL以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。 （2）隨時吸痰，保持氣道通暢。 （3）霧化吸入，每日3次或每6小時1次，

19、使痰液稀釋，便于排出（咳出或吸出）。,Your text,（4）嚴(yán)格無菌操作，防止肺部感染。 （5）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻塞。 （6）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。 （7）監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），每小時1次，維持SaO2>95%，如有下降，應(yīng)及時尋找原因。 5 每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。 6 因疼痛影響咳

20、嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。 7 意識障礙病人鼻飼流汁時，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。,,,,,五、疼 痛,相關(guān)因素：,1 與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機械與生物性創(chuàng)傷。,2 組織缺血、缺氧。,3 感染、炎癥。,護理措施,,,,,,,,,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,2 協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。,1 仔細(xì)觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。,

21、3 評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。,Add your title,,,,,,,,,7 遵醫(yī)囑及時使用抗生素， 以控制炎癥，減輕疼痛。,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,6 給病人采取舒適的體位。,5 給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。,,,,,六、體溫過高,,1 嚴(yán)重感染。,2 壞死組織吸收。,,,3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。,4 高溫環(huán)境。,,相關(guān)因素：,

22、護理措施： 1 評估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。 2 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。 3 病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。 4 發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時多飲開水，以增加尿量，促進廢物排泄。 5 降溫以冰敷、灌腸等物理方法為主，必要時予藥物降溫，降溫半小時后復(fù)測體溫并做好記錄。 6 測量體溫，每4小時1次，必要時行連續(xù)監(jiān)測或隨時測量體溫。,7 給予補充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過多消耗的能量。 8

23、口唇干燥時，涂石蠟油保護。 9 出汗過多時，及時更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。 10 遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。 11 調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。 12 遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。 13 必要時，于高熱時采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。,,,,。,,,與各種置管有關(guān)01,02,03,04,05,七、有感染的危險,引流不暢,皮膚破損,免疫抑制劑的應(yīng)用

24、。,營養(yǎng)不良,主要表現(xiàn)： 1 局部改變：傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。 2 全身改變：病人心率增速，呼吸加快，體溫升高。 3 血象改變：白細(xì)胞計數(shù)增加。 4 肺部感染：呼吸音粗，有羅音等。,護理措施： 1 評估引起感染的危險因素。 2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。 3 保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。 4 各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌

25、引流袋每天更換1次。 5 監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。,6 嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 7 做好預(yù)防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。 8 加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力，其護理措施參見外科營養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。 9 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。 10 痰多且稠時，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出，具體參照本節(jié)清

26、理呼吸道低效中的相關(guān)內(nèi)容。 11 保持皮膚干燥，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。,,八、有皮膚受損的危險,,+,+,+,+,相關(guān)因素,,,,02,01,03,04,,局部皮膚長期受壓。,局部皮膚受潮、摩擦,營養(yǎng)不良、消瘦或肥胖,不了解皮膚受損的高危因素。,護理措施： 1 評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。 2 對清醒病人講解皮膚護理的重要性。 3 針對皮膚完整性受損的危險因素進行預(yù)防，減少機械刺激：（1）保持床單平整、

27、干燥、無皺褶。 （2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時更換干凈衣褲。 （3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以保護局部皮膚，減少刺激。,（4）長期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈．氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時1次，以避免局部皮膚長期受壓。 （5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。 （6）高熱病人行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊