替加環(huán)素重癥感染副本

1、,替加環(huán)素在重癥感染應(yīng)用指征探討,,2,,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,E nterococcus faecium(屎腸球菌) S taphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌) P seudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) E

2、nterobacter species(腸桿菌),,院內(nèi)感染耐藥菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,碳青霉烯及頭孢類抗菌藥物的暴露是導(dǎo)致多重耐藥感染的高危因素,Hui C,et al. J Crit Care.2013 Oct;28(5):728-34.,,,,碳青霉烯和頭孢類抗菌藥曾在抗感染發(fā)展史中帶來(lái)革命性改變，然而，因暴露于碳青霉烯或頭孢類抗菌藥后進(jìn)展為多重耐藥感染現(xiàn)象開(kāi)始引起重視。,2011年CARES數(shù)據(jù)分析,醫(yī)院院內(nèi)感染常見(jiàn)疾病原菌耐藥分析

3、,革蘭氏陰性菌 76.8% 革蘭氏陽(yáng)性菌 23.2% 院內(nèi)前五位常見(jiàn)致病菌病原菌,數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,不同感染類型中多重耐藥菌發(fā)生率,BSI-血流感染 HAP-院內(nèi)獲得性肺炎 IAI-腹腔感染,血流 多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、MRSA肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動(dòng)；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、

4、ESBL肺炎克雷伯銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：HAP6.7%---BSI1.0%---IAI4.1%,數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,常用的院內(nèi)抗生素多重耐藥菌耐藥性分析,抗生素耐藥率大于20%以上，不建議作為經(jīng)驗(yàn)治療使用①替加環(huán)素對(duì)于鮑曼不動(dòng)、MRSA、大腸埃希氏、肺炎克雷伯耐藥率低,可以覆蓋90%以上的耐藥菌，與其他的抗生素相比較更適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的首選碳青霉烯類抗生素不適合作為多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性

5、治療的選擇。,① 汪復(fù)《實(shí)用抗感染治療》手冊(cè),數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,ICU耐藥性細(xì)菌特點(diǎn),1、Mohnarin 2011年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2012年第22卷第24期)2、2011年CARES數(shù)據(jù)，王輝,AB在ICU的發(fā)生率高，同時(shí)CRAB檢出率高替加環(huán)素抗菌譜廣、強(qiáng)效、安全性高，對(duì)CRAB等常見(jiàn)致病菌高度敏感碳青霉烯類抗生素不適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。,①,②,肺部感染致病原

6、總體分離情況,前四位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、以及以肺炎克雷伯桿菌,數(shù)據(jù)來(lái)源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期,腹部感染主要致病原 替加環(huán)素VS碳青霉烯,金葡菌中MRSA比例為87.76%；替加環(huán)素敏感率100%VS碳青霉烯天然耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感率約為95.77%VS碳青酶烯敏感率約為22.13%腸桿菌科對(duì)替加環(huán)素敏感性97.92%VS碳青霉烯敏感性91.67%銅

7、綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素天然耐藥VS碳青霉烯敏感性25.61%,,除外銅綠假單胞以外替加環(huán)素對(duì)于肺部感染前四位的致病菌敏感性均在95%以上除腸桿菌科外碳青霉烯類抗生素對(duì)于肺部感染前四位的致病菌耐藥率均在70%以上,數(shù)據(jù)來(lái)源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期,部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足,Kollef MH et al. Crit Care. 2012;16(6):R218.,從2008年-2011年

8、進(jìn)行的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入患者274例，觀察多利培南7天療法（1g ，每8小時(shí)靜注4個(gè)小時(shí)）和亞胺培南10天療法（1g，每8小時(shí)靜注1個(gè)小時(shí)）在革蘭陰性桿菌引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）中的療效。,36/79,50/88,僅約一半比例患者達(dá)到臨床治愈，細(xì)菌清除率同樣不超過(guò)50%,MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(shí)(治療結(jié)束時(shí))的臨床治愈率,6/15,5/10,MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(shí)(治療

9、結(jié)束時(shí))不動(dòng)桿菌的細(xì)菌清除率,TYGACIL® (tigecycline) Prescribing Information (January 2011).,替加環(huán)素與ESKAPE病原體,替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌,替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌，包括碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌,其他G+菌包括：鏈球菌屬(A,B,C,G組)、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙門(mén)

10、菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌,Gilbert DN et al.熱病.41版.,,合理處方替加環(huán)素 —— 把握治療時(shí)機(jī)、判斷治療人群替加環(huán)素 的臨床適應(yīng)征,ICU患者概況,患者病情危重，進(jìn)展快多合并一個(gè)以上的臟器功能障礙合并疾病種類多而復(fù)雜介入治療使用較多，如：呼吸機(jī)、CRRT,,,既往碳青霉烯暴露史既往ICU入住史既往機(jī)械通氣史既往CR分離史留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間≥1周，所在病房是有CR流行,ICU患者基

11、本特征,CR感染高危因素,0,目標(biāo)人群,抗感染治療的臨床思路 部位/流行病學(xué)/藥敏區(qū)分,部位：不同部位的致病原構(gòu)成不同不同部位的藥物濃度不同流行病學(xué)：不同區(qū)域致病原構(gòu)成不同不同區(qū)域的抗生素耐藥水平不一樣藥敏數(shù)據(jù)：選擇盡可能可以覆蓋可能致病的病原菌的藥物,藥敏數(shù)據(jù)：選擇盡可能能夠覆蓋的可以病原菌的藥物,,,把握治療時(shí)機(jī)——合理使用替加環(huán)素經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯48--72小時(shí)療效欠佳的換藥,,IDSA指南建議初始治療后7

12、2小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估,,藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，處理,治療有效,初始治療48-72小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)估,初始治療72 小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化,治療無(wú)效,Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Sup

13、pl 2S27-72.,,,頭孢哌酮舒巴坦初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,初始經(jīng)驗(yàn)性治療的病原學(xué)評(píng)估碳青霉烯 vs. 頭孢哌酮/舒巴坦 vs.替加環(huán)素,碳青霉烯初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,MIC<4mg/L,可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用,耐藥率70%以上,天然耐藥,耐藥率達(dá)30%以上,天然耐藥,替加環(huán)素初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,天然耐藥,天然耐藥,耐藥率達(dá)40%以上不推薦單藥使用,耐藥率達(dá)40%以上舒巴坦6g/天,耐藥/不推薦使用,48--72小時(shí)療效欠佳的

14、經(jīng)驗(yàn)性替換,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，48--72小時(shí)應(yīng)做療效評(píng)估，并調(diào)整治療可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均對(duì)替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效碳青霉烯或頭孢類治療72小時(shí)效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性替換處方替加環(huán)素,,替加環(huán)素的治療方案選擇,,不同感染部位多重耐藥菌的耐藥也不同,BSI-血流感染 HAP-院內(nèi)獲得性肺炎 IAI-腹腔感染,血流 多重耐

15、藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、MRSA肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動(dòng)；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、 ESBL肺炎克雷伯銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：HAP6.7%---BSI1.0%---IAI4.1%,數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,不同的部位替加環(huán)素的藥物濃度也不同,1.(注射用替加環(huán)素)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)3.Peter

16、son LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.,患者手術(shù)前接受單劑100mg靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評(píng)估健康人體接受首劑100mg靜脈滴注，隨后每12小時(shí)接受50mg替加環(huán)素靜脈滴注,,,,,替加環(huán)素——治療方案選擇,需要替加環(huán)素聯(lián)合治療致病菌及其理論根據(jù),銅綠假單胞——替加環(huán)素天然耐藥，因此懷疑或需要覆蓋銅綠桿菌時(shí)，可聯(lián)合對(duì)銅綠敏感性好的抗生

17、素。 PS：目前耐藥銅綠的檢出率為12.6%肺部或血流的CRAB/CRE——因?yàn)槲覈?guó)CRAB檢出率高耐藥機(jī)制復(fù)雜/CRE耐藥機(jī)制復(fù)雜，部分細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素MIC值高于替加環(huán)素肺部及血流的濃度，為了減少耐藥，保障療效；所以需要采用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療。XDR/PDR的鮑曼不動(dòng)、腸桿菌、嗜麥芽等致病菌感染，國(guó)際國(guó)內(nèi)指南共識(shí)推薦：以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療,為什么采用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案？,各大國(guó)際國(guó)內(nèi)指南共識(shí)