執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考第一站病史采集

1、病史采集,病史采集題是大綱要求的十七種病癥綜合起來(lái)的，一般有80多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记桑谶M(jìn)行任何癥狀病史采集時(shí)都應(yīng)遵循相應(yīng)的模式和套路，即可得到90％以上的分值。,一個(gè)特點(diǎn),常見(jiàn)病和多發(fā)病,三個(gè)原則,重點(diǎn)突出，面面俱到 層次清楚，自圓其說(shuō) 字跡工整，書寫規(guī)范,例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。 問(wèn)診1：用過(guò)何種藥物及其他治療，效果如何？是否伴有咳痰、胸痛、呼

2、吸困難、心悸等不適？有無(wú)寒戰(zhàn)？有否藥物過(guò)敏史？體溫多少度？飲食、睡眠、二便及體重變化情況?？人缘男再|(zhì)？特點(diǎn)？有無(wú)甲型H1N1流感患者接觸史？ 得分：六分,例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。 問(wèn)診：1、針對(duì)主訴及鑒別的問(wèn)診： a、發(fā)病時(shí)的誘因和病因如受涼等 b、體溫多少？是否持續(xù)有無(wú)寒戰(zhàn)？ 咳嗽的特點(diǎn)？干咳？

3、嗆咳？ c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困難？ d、飲食、睡眠、二便及體重變化？ 2、診療經(jīng)過(guò)的問(wèn)診： 是否吃藥？效果如何？ 3、其他重要病史的問(wèn)診： 有無(wú)藥物食物過(guò)敏史？有無(wú)哮喘病史？ 得分：十三點(diǎn)五分,三個(gè)分析,找出系統(tǒng)

4、 分析臟器 判斷病性,十七個(gè)癥狀可分屬人體八大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹瀉 便秘、黃疸泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿、少尿、多尿、尿路刺激征 血尿、水腫神經(jīng)系統(tǒng)：驚厥、意識(shí)障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)：消瘦其中發(fā)熱和疼痛可見(jiàn)于各個(gè)系統(tǒng),分析臟

5、器會(huì)在后面癥狀舉例中介紹； 判斷病性應(yīng)根據(jù)題干得出綜合判斷： 如年齡輕、時(shí)間短傾向急性、炎癥性；年 齡大、時(shí)間久、伴隨癥狀多傾向慢性、腫 瘤性；有明確病史考慮中毒、外傷。,比如： 24歲，女，發(fā)熱、咯血，結(jié)核可能性大； 45歲，男，發(fā)熱、咯血，肺癌可能性大；兩者采集病史的側(cè)重點(diǎn)要有所區(qū)別，但需要說(shuō)明的是，答題時(shí)只要做到項(xiàng)目齊全、內(nèi)容豐富合理、不遺漏要點(diǎn)即可。診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的

6、依據(jù)，完全可以不予理會(huì)。,例：簡(jiǎn)要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 時(shí)間：11分鐘 診斷：肺結(jié)核（可寫可不寫，題目有要求除外） 總分：15分 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分） ② 咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分） ③

7、 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分） ④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）,2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查及結(jié)果如何（1分） ② 有無(wú)藥物治療，治療情況如何（1分） 3.相關(guān)病史（3分） （1） 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） （2） 與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病（結(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無(wú)肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）,問(wèn)診技巧（2分） （

8、一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分） （二）沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)（扣0.5分） （三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分） （四）暗示性問(wèn)診（扣0.5分）,三個(gè)公式,主訴鑒別：“四個(gè)方面”發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn) 伴隨癥狀、一般情況診療經(jīng)過(guò)：“四個(gè)是否”是否就診？是否檢查？ 是否治療？是否有效？重要病史

9、：“四個(gè)病史”手術(shù)外傷、基礎(chǔ)疾病史 遺傳過(guò)敏、生活經(jīng)孕史,丟分分析,現(xiàn)病史一定要分條分項(xiàng)寫，一天批一百份卷下來(lái)，再看到寫成一塊的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過(guò)”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫的難看的尤其吃虧。診療經(jīng)過(guò)，一般是三分，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過(guò)兩字就給半分。只要問(wèn)到做過(guò)什么檢查，用過(guò)什么藥，就給全分了。,丟分分析,飲食、二便、睡

10、眠和體重變化，不要遺漏。 既往史個(gè)人史家族史中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，不要遺漏。 每個(gè)疾病都要問(wèn)藥物過(guò)敏史，否則這一分就白扣 有兩分是問(wèn)診條理和是否圍繞主訴問(wèn)。完全是看改卷人的心情給分了。,頭 痛,腦源性 神經(jīng)性 血管性 外傷性,男性，49歲，間歇性頭痛3年。,一、

11、問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)： a．有無(wú)誘因如天氣變化、情緒等 b．頭痛：性質(zhì)、程度、部位、緩解情況及發(fā)作時(shí)間。 c．伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。 d．飲食、睡眠、二便及體重改變。2、診療經(jīng)過(guò)： 是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？ 治療情況如何？3、其他相關(guān)病史： a．手術(shù)外傷史。 b．有否高血壓病史及腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

12、 c．有否高血壓病家族史、藥物過(guò)敏史。 d．吸煙和飲酒史。 二、 診斷 高血壓病,胸 痛,心源性 肺源性 胸膜性,男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個(gè)月,一、問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史    1、根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問(wèn)     

13、a．誘因和病因如靜息發(fā)病？活動(dòng)后發(fā)??？       b．左胸疼痛：部位（心前區(qū)、胸骨后），性質(zhì)，放射部位，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率及緩解因素。       c．伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？   

14、60;  d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。    2、診療經(jīng)過(guò)   是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關(guān)病史   a、胸部手術(shù)外傷史 b、有無(wú)冠心病心梗心絞痛病史，高血壓、高血脂、糖尿病史 c、冠心病家族史及藥物過(guò)敏史。   d、吸煙、飲酒史。二、診斷冠心病、心絞痛,腹

15、痛,消化性 腹膜性,女性，19，右下腹痛伴惡心5小時(shí)。,一、問(wèn)診內(nèi)容     現(xiàn)病史   1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問(wèn)       a．腹痛的誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否發(fā)熱、惡心、嘔吐）。    

16、0;b．腹痛：部位及放射部位，疼痛性質(zhì)、程度，有無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系，緩解方式。 c．伴有腹瀉、便血，有無(wú)尿頻、尿急、排尿痛。 d、飲食、大小便情況2、診療經(jīng)過(guò) 是否到醫(yī)院看過(guò)？診療經(jīng)過(guò)如何？3、其他相關(guān)病史  有無(wú)下腹部手術(shù)外傷史 胃腸道病史;尿道結(jié)石病史;婦科病史。 有否藥物過(guò)敏史。 婚姻及經(jīng)孕

17、胎產(chǎn)情況二、診斷     急性闌尾炎,水 腫,心源性 腎源性 肝源性 特發(fā)性,男性，15歲，顏面水腫2天。,一、問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) a. 發(fā)病誘因及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？ b. 顏面部水腫

18、發(fā)生時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢、腹水或全身水腫？ c. 伴有尿的變化，包括水尿、血尿等 d.飲食、睡眠、大便、體重變化情況。2．診療經(jīng)過(guò) 是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關(guān)病史 a、有無(wú)上感病史、心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。  b、是否腎病家族史及藥物過(guò)敏史。  c、煙、酒史： 二、診斷  急性腎小球腎炎,

19、呼吸困難、咯血、咳嗽與咳痰,肺源性 氣管性 心源性,男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。,一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) a. 發(fā)作時(shí)有無(wú)誘因如花粉接觸、季節(jié)相關(guān)？ b. 咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。 呼吸困難：是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸 c.飲食、睡眠、大

20、小便、發(fā)育及體重變化。2．診療經(jīng)過(guò)  是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？治療情況如何？其他相關(guān)病史 a．既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。 b．有無(wú)藥物及其他過(guò)敏史。 c. 煙酒史二、診斷 支氣管哮喘,女性，24，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。,一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) a. 每次發(fā)作誘因， b. 咳嗽

21、的性質(zhì)、出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律，如晨起或體位改變 時(shí)加重，咳嗽的音色。 痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系。 c.是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。 d.飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。 2．診療經(jīng)過(guò)  是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？治療情況如何？3.其他相關(guān)病史既往有無(wú)哮喘、麻疹、百日咳、結(jié)核病等。 藥物過(guò)敏史。煙酒不良嗜好史。 二、診斷

22、 支氣管擴(kuò)張癥,女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)   a. 發(fā)病前誘因有無(wú)咽癢咳嗽？ b. 痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。 咯血的特征：急、緩發(fā)生情況，咯血量、色。 c.是否伴隨發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。 d.飲食、睡眠、大小便、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化。 2．診療經(jīng)過(guò) 是否到醫(yī)院？曾

23、經(jīng)做過(guò)哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關(guān)病史 a.是否結(jié)核、心腦病，有無(wú)麻疹、支氣管哮喘等。b.有無(wú)遺傳、藥物過(guò)敏史。 c.婚姻及經(jīng)孕胎產(chǎn)情況二、診斷 支氣管擴(kuò)張癥,消 瘦,內(nèi)分泌 全身性,女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問(wèn) a. 發(fā)病誘因  b. 體重下降多少？

24、每日飲食多少？比平時(shí)增加多少？是否與體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)？ 心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何？ c.伴有出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。 d.二便及睡眠變化。 2．診療經(jīng)過(guò)  是否到醫(yī)院看過(guò)？做過(guò)哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史與該病有關(guān)的病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史。家族史及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史

25、、吸毒史。 二、診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥,心 悸,節(jié)律性 肺源性 全身性,男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時(shí)。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)  a. 發(fā)作前誘因及本次發(fā)作與上述發(fā)作有何異同？ b. 心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間？發(fā)作誘因、發(fā)作時(shí)脈率和脈

26、律？是否突發(fā)？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？   c. 發(fā)作時(shí)伴隨癥狀：頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。 d. 飲食、二便、睡眠及體重變化. 2．診療經(jīng)過(guò)  是否到醫(yī)院？那些檢查？治療情況？每次如何緩解？3、其他相關(guān)病史  a．與該病有關(guān)的基礎(chǔ)病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史。  b．有否

27、藥物過(guò)敏史。 c. 吸煙及飲酒情況二、診斷 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,惡心與嘔吐、黃疸、腹瀉、便血、嘔血,惡心與嘔吐：全消化系統(tǒng) 黃疸：肝膽系統(tǒng) 腹瀉與便秘：下消化道 嘔血與黑便：消化道出血和肝硬化,男性，65，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) a. 誘發(fā)因素 

28、;b. 嘔血的性質(zhì)、時(shí)間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。 c. 伴隨癥狀是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ d.睡眠、體重變化，是否有黑便。 2．診療經(jīng)過(guò) 是否到醫(yī)院看過(guò)？GI及胃鏡檢查所見(jiàn)。內(nèi)科治療情況。（二）其他相關(guān)病史 a．手術(shù)及外傷史。 b．肝、膽、胰病史。 c．藥物過(guò)敏史。 d. 飲酒、飲酒史二、診斷

29、胃 癌,男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個(gè)月。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) a. 發(fā)病前有無(wú)肝炎接觸、藥物食物中毒？ b. 黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。c. 伴隨癥狀是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮膚瘙癢？ d.仔細(xì)詢問(wèn)二便顏色。睡眠、體重情況等。 2．診療經(jīng)過(guò)  影像學(xué)診斷情況、是否就診過(guò)

30、？有何診斷及治療？具體用藥情況。（二）其他相關(guān)病史 a．肝炎、肝硬化病史、膽道病史。 b．藥物過(guò)敏史。 c.吸煙酗酒史二、診斷  梗阻性黃疸,驚厥與意識(shí)障礙,腦源性 神經(jīng)性 全身性,男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)  a.

31、 發(fā)病誘因，有無(wú)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。 b. 體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般10～15分鐘），發(fā)作后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（1～2次） c. 生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)情況。 2．診療經(jīng)過(guò)  是否就診過(guò)？治療情況如何？ 3、其他相關(guān)病史  a． 早產(chǎn)史及父母身體狀況

32、  b．與該病有關(guān)的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。 c. 藥物過(guò)敏史。二、診斷 上呼吸道感染高熱驚厥單純型,女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)。,一、現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)   a.昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色,提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶

33、，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者？  b.有無(wú)其他中毒或自殺可能？  c.有無(wú)二便失禁和外傷情況？ 2．診療經(jīng)過(guò) 是否到急救站看過(guò)？是否給氧治療？ 3、其他相關(guān)病史  a．該病有關(guān)的病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。  b．與藥物過(guò)敏史二、診斷 一氧化碳中毒,血