慢阻肺病人的觀察與護(hù)理

1、,高血壓科李娟2017.11.31,慢性阻塞性肺病的觀察與護(hù)理,參加人員,高血壓科護(hù)理人員：趙娟 劉穩(wěn)、呂婷婷、彭聰 、何永娟、王炳沖 、 李娟 、芮蕊、張婷、陳園園、盧苗穎實(shí)習(xí)同學(xué)：李涵想 謝靜怡 王云閣 趙晨 王敬如,COPD的定義,慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以氣道和肺部炎癥為主要發(fā)病機(jī)制，引起氣道和肺部結(jié)構(gòu)改變和粘液纖毛功能障礙等病變，最終導(dǎo)致不完全可逆性氣流受限為特征的（包括慢性支氣管炎和肺氣腫在內(nèi)）的慢

2、性肺部疾病。長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、呼吸困難是COPD的三大主要癥狀。,慢性支氣管炎和肺氣腫的定義,(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義

3、為病理解剖術(shù)語(yǔ)。,,,COPD： 圖中陰影部分為 COPD；9＃： 氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。 這些喘息不能緩解的哮喘將歸入 COPD。 5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病,,6＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可

4、發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或 COPD的哮喘類型。 1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫， 而無(wú) COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和 BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入 COPD。,,· 某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入 COPD；· 慢性支氣管炎和肺氣

5、腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為 COPD；· 某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入 COPD；· 已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (DPB) 或隱源性機(jī)化性肺炎 (COP) 等也不包括在 COPD內(nèi)。,,,二、COPD 的病因,（一）個(gè)體因素,1．遺傳因素: α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。 2

6、．氣道高反應(yīng)性: 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。 3．肺的生長(zhǎng)發(fā)育: 肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。,,二、環(huán)境因素,1. 大氣污染: 化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生。粉塵和清除功能遭受損害。。,2. 吸煙：吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障

7、礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力,,3. 感染 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。4. 過(guò)敏因素 :細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史者較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰

8、內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向.,,三、 其它 · 氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。· 植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象, 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。· 營(yíng)養(yǎng): 維生素 C 缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素 A 缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。,COPD的病理生理,,氣流受限和氣體

9、限閉,氣體交換異常,粘液高分泌和纖毛功能障礙,肺動(dòng)脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,系統(tǒng)性效應(yīng),,系統(tǒng)性效應(yīng),15,,,可逆因素?支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?中央和外周氣道平滑肌的收縮?運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度,,COPD氣流受限不完全可逆的原因,,病理生理,,不可逆因素? 氣道纖維化性窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,16,臨床表現(xiàn)（Clinical s

10、ituation）,,癥狀,臨床表現(xiàn),氣短、呼吸困難—COPD的標(biāo)志性癥狀,活動(dòng)（勞動(dòng)等） 平地 靜息,,,全身炎癥,全身炎癥：全身氧化負(fù)荷增加循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高炎癥細(xì)胞異常活化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良BMI降低,骨骼肌功能不良： 骨骼肌重量減輕 虛弱無(wú)力 骨骼肌萎縮其他反應(yīng)：心血管反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)（抑郁癥、自主 神經(jīng)系統(tǒng)） 骨骼反應(yīng)（骨質(zhì)疏松）,臨床

11、表現(xiàn),視診：桶狀胸,,體征,臨床表現(xiàn),觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音,叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可有發(fā)紺、縮唇呼吸,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能,主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙。,,慢性阻塞性肺疾病* 胸部 X 線正位*肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。,24,影像,實(shí)驗(yàn)

12、室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查 主要用于鑒別診斷和科學(xué)研究 高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性?？梢粤私夥未笈莸拇笮『蛿?shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容效果有一定價(jià)值。,CT,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o(wú)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡、 呼吸衰竭機(jī)類型 血液檢查：判斷有無(wú)感染 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用,其他檢查,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),,,鑒別診斷-

13、1： COPD 和支氣管哮喘,COPD,支氣管哮喘,中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆,,（二）鑒別診斷,28,鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,29,COPD的治療,穩(wěn)定期治療,1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；2、支氣管舒張藥： ß2腎上腺素受

14、體激動(dòng)劑；沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅 抗膽堿藥：異丙托溴銨 茶堿類：茶堿緩釋片 3、祛痰藥：鹽酸氨溴索4、糖皮質(zhì)激素4、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）,急性加重期治療,1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度；常見(jiàn)原因是細(xì)菌或病毒感染；2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；3、支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期； 增加頻率；聯(lián)合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑+抗膽堿能；霧化吸入

15、；靜脈茶堿4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素7、祛痰藥 鹽酸氨溴索,常見(jiàn)護(hù)理診斷,1、氣體交換受損2、清理呼吸道無(wú)效3、焦慮4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量5、睡眠形態(tài)紊亂5、活動(dòng)無(wú)耐力,取舒適體位，.病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適、空氣潔凈，保持合適的溫濕度，室溫18~20攝氏度，相對(duì)濕度50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣，防止受涼感冒。吸煙者勸戒煙。,健康指導(dǎo)——休息指導(dǎo),,呼吸困難時(shí)較舒適體位,健康指導(dǎo)

16、--飲食指導(dǎo),給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素，清單淡食，提倡少食多餐，多吃新鮮水果、蔬菜，多飲水，增加纖維素，控制碳水化合物入量（以吃些帶濕性的食物如雞湯、鴨湯、肝湯、瘦肉、奶制品、蛋羹等蛋白質(zhì)含量高的食物，忌食辛辣刺激肥甘厚膩之物，少吃油煎、炙烤之類食品），預(yù)防便秘而引起呼吸困難。,,運(yùn)動(dòng)是最經(jīng)濟(jì)最有效的治療慢阻肺的手段。推薦漫步、呼吸操、腹式呼吸、八段錦等活動(dòng)能明顯改善肺功能，減少氣促次數(shù)。,健康指導(dǎo) --運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),

17、慢跑注意事項(xiàng),大霧天或灰霾天時(shí)，空氣成分中直徑小于10微米的可吸入性懸浮顆粒↑↑，嚴(yán)重傷害呼吸系統(tǒng)，尤其是吸煙者，其患上慢阻肺的危險(xiǎn)性明顯↑。在這種天氣里，應(yīng)盡量避免大清早戶外運(yùn)動(dòng)，特別是戶外高強(qiáng)度體力勞動(dòng)。,呼吸操要領(lǐng),①平靜呼吸；②立位吸氣，前傾位呼氣；,,③單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；④平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；,,⑤平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；⑥抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣,,⑦立位上肢上舉吸氣，

18、蹲位呼氣；,,⑧腹式縮唇呼吸；⑨平靜呼吸。,腹式呼吸,患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時(shí)盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4~6s，吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。用鼻吸氣，用口呼氣，要求深吸氣緩慢呼氣，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7~8次左右，開(kāi)始每日2次，每次10~15min，熟練后可增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為自然的呼吸習(xí)慣

19、。,腹式呼吸,縮唇呼吸鍛煉,縮唇呼吸：鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時(shí)收腹、胸前傾，口唇呈吹口哨狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩慢呼出，吸氣：呼氣=1：2或1：3；7-8次/分，2次/天，10-20分鐘/次。,,咳嗽鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行有效的咳嗽鍛煉。方法：（1）身體向前傾斜，采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，最后一次深呼吸后，張開(kāi)嘴呼氣期間用力咳嗽，同時(shí)頂住腹部肌肉。方法：（2）做兩次深呼吸后屏住氣，用力自肺的深部發(fā)出，做兩

20、次短而有力的咳嗽。,耐寒鍛煉：堅(jiān)持耐寒鍛煉，控制呼吸道感染。,,耐寒鍛煉宜從夏季開(kāi)始，先用冷毛巾擦洗頭面洗面，1-2次/日，5-10分鐘/次。1個(gè)月后進(jìn)而擦洗四肢乃至全身，并在陽(yáng)光下做呼吸操。待天涼時(shí)也要堅(jiān)持下去，并且早晚到室外活動(dòng)。冬季視體質(zhì)狀況可改為溫水擦洗，注意不要受寒。,健康指導(dǎo)--藥物治療,COPD患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥。對(duì)使用氣霧劑的患者，應(yīng)讓患者演示正確使用噴霧劑的方法及噴霧量，確?；颊咴诩抑姓_使用噴霧劑。建議深吸氣后最好

21、屏住呼吸3—4秒 ，噴好后應(yīng)漱口，這樣不僅可以起到最好的效果，還可以預(yù)防激素氣霧劑引起的口腔霉菌感染，不可隨意增減劑量或停藥。,健康指導(dǎo)--長(zhǎng)期家庭氧療,長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療是一種有效緩解慢阻肺癥狀的方法。長(zhǎng)期氧療能糾正低氧血癥，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)慢阻肺患者的生存期，降低病死率。但是，氧療要特別的注意，一個(gè)是低流量，一個(gè)是持續(xù)，就是吸入氧的濃度不能高，持續(xù)的時(shí)間要長(zhǎng)。每天要進(jìn)行15個(gè)小時(shí)以上，否則是達(dá)不到預(yù)期的療效。要說(shuō)明的

22、是使用氧氣不會(huì)成癮。氧氣不會(huì)爆炸，但會(huì)助燃。給氧方式有兩種：鼻導(dǎo)管或氧氣面罩；氧療的裝置有氧氣瓶、電動(dòng)氧氣發(fā)生器等。,健康指導(dǎo)——戒 煙,吸煙是誘發(fā)COPD的一個(gè)重要原因，也可加重患者的咳嗽、咳痰，因此患者出院后應(yīng)做到戒煙，戒煙困難者可采用藥物干預(yù)的方法，使患者逐漸減少吸煙次數(shù)和吸煙量，最終達(dá)到戒煙的目的。戒煙后第1年內(nèi)肺功能受損速度能有明顯減慢，以后逐年減慢，戒煙后發(fā)病率比不吸煙者延遲15年至20年。,健康指導(dǎo)--預(yù)防感染,對(duì)

23、于老年COPD患者，應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高機(jī)體抗病能力，積極預(yù)防上呼吸道感染和消除對(duì)呼吸道的刺激因素。應(yīng)改善家里的環(huán)境，保持房間溫濕度適宜，避免過(guò)冷或干燥的空氣，防止呼吸道痙攣。慢阻肺患者一年四季，特別是冬天和早春，要注意防止受涼，寒冷天氣更要防寒保暖。在雨雪或多霧的天氣，不要外出，可在室內(nèi)活動(dòng)。在冬春呼吸道傳染病流行時(shí)，不要到人多擁擠的公共場(chǎng)所去，減少感染機(jī)會(huì)。,給予心理護(hù)理,給予積極的心理支持，滿足患者的合理需要，鼓

24、勵(lì)患者盡量參加肺康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)自信心，多參加社交活動(dòng)，給患者一個(gè)良好的治病養(yǎng)病的環(huán)境，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。出院時(shí)交代家屬要經(jīng)常與患者交談，收集與患者有關(guān)的信息并記錄患者的治療及病情變化，以方便復(fù)診時(shí)使用。醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)為患者提供需求和心理方面的指導(dǎo)。,預(yù) 防——疫苗接種-肺炎疫苗,接種人群： 1、65歲以上老年人。 　 2、免疫功能正常，但患有慢性疾病(如心血管病、肺病、糖尿病、肝硬化)者。 　3、免疫功能減弱者：脾

25、切除或脾功能不全、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、慢性腎衰、腎病綜合征和器官移植者。 　4、無(wú)癥狀和有癥狀的艾滋病病毒感染者。 　5、腦脊液漏患者。 　6、特殊人群：在感染肺炎球菌或出現(xiàn)其并發(fā)癥的高危環(huán)境中居住者或工作人員(如長(zhǎng)期住院的老年人、福利機(jī)構(gòu)人員等)。,,時(shí)間：全年的任何時(shí)間都可接種，最好不要等到冬春季易發(fā)生呼吸 道疾病的時(shí)候再去接種。也可以在每年秋季進(jìn)行流感疫苗接 種的同時(shí)接種(分開(kāi)兩