慢性腎炎描述

1、【概言】 含義：多種原因引起病理類型不同的原發(fā)于腎小球的一組免疫性炎癥疾病。 臨床特點：水腫、高血壓、尿異常改變以及腎功能損害，病程長，緩慢進展到慢性腎衰。病理類型及病變階段的不同，臨床表現(xiàn)各異。 病理類型：系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛血管性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、微小病變型腎病等。IgA腎病亞太地區(qū)最常見。 發(fā)病情況：多見于青、中年，男多于女。,慢性腎

2、小球腎炎,,,,,,【病因和發(fā)病機制】 一、病因 不清楚?？赡芘c某些病毒、細菌和寄生蟲感染有關(guān)，少數(shù)與鏈球菌有關(guān)。,二、發(fā)病機制 免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。 （一）免疫反應(yīng) 1 ．體液免疫 循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物

3、 2．細胞免疫,,,（二）炎癥反應(yīng) 1．炎癥細胞 單核-吞噬細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞及血小板、腎小球固有細胞等。 2．炎癥介質(zhì) 補體、凝血因子、中性蛋白酶、血管活性胺細胞因子、生物活性肽、生物活性酯、活性氧和活性氮等。， （三）非免疫機制的作用 高灌注、高跨膜壓、高濾過的“三高”；高血壓；大量蛋白尿和高脂血癥等。,補體、凝血因子中性蛋白酶、血管活性

4、胺細胞因子、生物活性肽生物活性酯活性氧、活性氮等,病原微生物機體易感性,抗體 循環(huán)免疫復(fù)合物,沉積腎小球,炎癥細胞炎癥介質(zhì),激活,腎炎,單核-吞噬細胞中性粒細胞嗜酸粒細胞血小板腎小球固有細胞,,,,,,,,,,,,,,,【病理】 基本病理：細胞增生、炎性滲出、變性壞死。 早期病理： 晚期：腎小球硬化、腎小囊缺血性改變、小血管硬化，腎小管萎縮，間

5、質(zhì)灶性纖維化，固縮腎。,IgA腎病非IgA系膜增生,系膜增生性腎炎系膜毛血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化微小病變性腎病,,,【臨床表現(xiàn)】 緩慢、隱襲，時輕時重、遷延，漸進性發(fā)展。 1．水腫 主要癥狀，眼瞼及踝部，漿膜腔積液。機制：①球管功能失衡；②長期蛋白尿，血漿膠體滲透壓下降。 2．高血壓 50%以上的患者，持續(xù)性中等。腎性高血壓。癥狀、損害。機制：①鈉、水

6、潴留；②腎素-血管緊張素。 3 ．貧血 蒼白、頭昏、耳鳴、食欲減退、疲乏失眠等。機制：促紅細胞生成素減少和蛋白質(zhì)丟失。 4．尿改變 ①蛋白尿：必有，量多；②血尿，鏡下血尿多見。③管型尿。,除上述慢性腎炎一般表現(xiàn)外，有的表現(xiàn)： 腎病綜合征：以大量蛋白尿為突出，每日排出尿蛋白超過3.5g；血漿清蛋白降低，通常小于30g/L；血脂升高，血膽固醇常高于6.5mmol/L；水腫。

7、 高血壓型：持續(xù)性中度以上高血壓為突出，特別是舒張壓持續(xù)升高，心血管并發(fā)癥多，常伴有慢性腎炎眼底改變，腎功能惡化快。 急性發(fā)作型：因感染、勞累等誘因作用，數(shù)日內(nèi)病情加重，經(jīng)及時對癥治療常可緩解，但亦有因此腎功能急聚惡化，進入尿毒癥者。 多數(shù)慢性漸進性損害，進展快慢主要與病理類型相關(guān)。,【實驗室和其他檢查】 一、血液檢查 貧血、血沉快。白蛋白低，球蛋白高，血

8、脂高。 二、尿液檢查 ①尿量，尿比重偏低。②尿蛋白：非選擇性蛋白尿。③血尿：無痛全程血尿。④管型：紅細胞管型及粗、細顆粒管型。⑤白細胞。 三、腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率低，血尿素氮和肌酐升高。至晚期，腎小管功能、障礙。β2-MG測定是反映腎功能受損的敏感指標(biāo)。,四、其他檢查 1．免疫檢查 C3，尿C3。免疫復(fù)合物及抗體測定。 2．尿

9、蛋白電泳 非選擇性蛋白尿。 3．FDP測定 4．相差顯微鏡檢查 變形紅細胞。 5．腎活體組織檢查 明確病理類型，指導(dǎo)治療和估計預(yù)后。 其他影像學(xué)檢查，可協(xié)助診斷和鑒別診斷。,【診斷和鑒別診斷】 一、診斷 凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮慢性腎炎，在除外繼發(fā)性腎小球疾病及遺傳

10、性腎炎后，可診斷為慢性腎炎。 同時對腎功能作出判斷，以利治療和估計預(yù)后。 診斷疑難時應(yīng)作腎活體組織檢查。,,二、鑒別診斷 1 ．繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變及遺傳性腎炎等。這些疾病的腎損害均伴有該病相應(yīng)的全身癥狀和發(fā)病特點可資鑒別。 2 ．Alport綜合征

11、 青少年, 眼耳腎損傷三聯(lián)征, 家族史。,3.其他原發(fā)性腎小球疾病 ⑴隱匿性腎小球疾病: 無癥狀性蛋白尿和（或）血尿。 ⑵急性腎小球腎炎: 感染后1～3周發(fā)病；血清補體C3降低在8周內(nèi)恢復(fù)正常；多無貧血、低蛋白血癥及持續(xù)性高血壓，腎功能一般正常，病情多于短期內(nèi)恢復(fù)；B超檢查雙腎大小正常。 ⑶微小病變型腎病 兒童及青少年；無明顯的高血壓及血尿，腎功能一般正常；對激素及免疫抑制劑療效較好；腎活檢

12、可協(xié)助診斷。,4 ． 原發(fā)性高血壓腎損害 年齡較晚，高血壓病史在前；尿蛋白較少、罕有持續(xù)性血尿和紅細胞管型，腎小管損害早于腎小球；出現(xiàn)腎損害時常有心、腦受損的表現(xiàn)；腎活檢。 5．慢性腎盂腎炎 多見于女性；尿路刺激征；白細胞，白細胞管型；尿培養(yǎng)陽性；X線檢查腎盂腎盞變形，雙側(cè)腎臟損害不等；以腎小管損害為主。,【治療】 無特效藥物，主要有飲食治療、預(yù)防感染、避免使用腎

13、毒藥物及對癥治療。防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或延緩臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥為主要目的。一般不主張使用激素和細胞毒藥物。 一、積極控制高血壓和保護腎功能 原則：①力爭把血壓控制在理想水平:尿蛋白≥1g/d,125/75mmHg,尿蛋白<1g/d, 130/80mmHg 。 ②選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用的降壓藥物。頑固性高血壓:藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,1．低鹽。 2． 利尿

14、：氫氯噻嗪、呋噻米。 3．對腎素依賴性高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如貝那普利（洛汀新）；或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如洛沙坦（科素亞）；也可選用β受體阻滯劑，如阿替洛爾、倍他樂克 。 ACEI對腎臟的特殊作用。 4． 鈣離子拮抗劑：氨氯地平（絡(luò)活喜） 。 5． a受體阻滯劑：哌唑嗪。,,,二、飲食治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高能量及適量維生素及微量元素飲

15、食。每日蛋白質(zhì)0.5~0.8g/kg。高血壓患者應(yīng)適當(dāng)限鹽（每日﹤3g）。避免勞累 。 三、抗凝和抑制血小板聚集藥物 尿FDP持續(xù)陽性和（或）血漿清蛋白濃度低于20g/L（提示高凝狀態(tài)），病理類型屬毛血管性腎小球性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎炎，可使用抗凝藥和抗血小板藥。肝素50~100mg稀釋后靜滴，每日1次；雙嘧達莫100mg，每日3~4次；阿司匹林40~300mg/d 口服

16、 對系膜毛細血管性腎炎有一定降尿蛋白作用。,四、糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥 一般不用; 腎功能正常, 病理輕, 尿蛋白多,可試用。 五、其他 嚴防感染，避免使用對腎臟有損害的藥物。糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥。 金水寶膠囊、黃葵膠囊。,【預(yù)防】 適當(dāng)鍛煉身體，增強對寒冷、潮濕及感染的抵抗力，增加營養(yǎng)，提高免疫力，積極治療慢性病，徹底清除體內(nèi)慢性病灶，嚴