惡性腹水的中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合治療

1、1,化療所致骨髓抑制的治療,一腫瘤科 李永浩,2,抗腫瘤化療藥物的分類,,按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥,細(xì)胞周期非特異性藥,,按作用機(jī)制和來源,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,其它（鉑類、激素）,,,,,,,,,,,,抗植物堿類,3,細(xì)胞周期模式圖1,4,細(xì)胞周期模式圖2,一、間期：又分三期1、G1期：長短因細(xì)胞而異 2、S期：一般為幾小時(shí) 3、G2期：1～1.5小時(shí)二、分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，是一個(gè)連續(xù)變化過程，由

2、一個(gè)母細(xì)胞分裂成為兩個(gè)子細(xì)胞。一般需1～2小時(shí)。G0期：暫時(shí)離開細(xì)胞周期，停止細(xì)胞分裂。,5,化療藥物在細(xì)胞周期的作用點(diǎn),6,S期,G2期,M期,G1期,靜止期G0,（烷化劑、鉑類、抗腫瘤抗生素）,抗代謝藥(氟尿嘧啶類、吉西他濱 ),博萊霉素、平陽霉素等,植物堿類（紫杉、長春堿、鬼臼堿類）,,,細(xì)胞周期特異性藥物,,,,自然死亡細(xì)胞群,,,細(xì)胞周期非特異性藥物,7,化療藥物對(duì)骨髓及瘤細(xì)胞的作用特點(diǎn),一、周期非特異性藥物：作用于各期細(xì)

3、胞，選擇性低，殺傷作用快而強(qiáng)。療效及毒性與劑量有關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小。 主要包括烷化劑（CTX，BCNU，馬利蘭，馬法蘭）和抗腫瘤抗生素（蒽環(huán)類，絲裂霉素）。二、周期特異性藥物 ：僅對(duì)增殖周期中的某一期有較強(qiáng)作用，殺傷作用緩慢，療效及毒性與用藥時(shí)間關(guān)系大，對(duì)骨髓(及瘤細(xì)胞)的量效曲線隨劑量增大而下降。,8,化學(xué)藥物的骨髓毒性及其防治,化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛囊細(xì)胞以及代謝器官如肝、腎等臟器

4、均有不同程度的損傷。 其中骨髓毒性為腫瘤化學(xué)治療中最為常見且對(duì)患者危害最大的毒副作用之一。,9,造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級(jí)(據(jù)WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)),10,骨髓抑制發(fā)生的有關(guān)因素,11,常見化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)-1-,12,常見化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)-2-,13,常見化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)-3-,14,常見化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)-4-,15,化療后白細(xì)胞減少的治療,●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫

5、瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。,16,化療后中性粒細(xì)胞下降的處理原則,減少化療用藥劑量，嚴(yán)重者及時(shí)停用化療藥物推薦使用G-CSF （粒細(xì)胞集落刺激因子）如并發(fā)腹瀉需口服廣譜抗

6、生素合并發(fā)熱需住院治療并靜脈給予廣譜抗生素化療期間至少每周進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)成分輸血（濃縮白細(xì)胞）：主要用于中性粒細(xì)胞減少并發(fā)感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細(xì)胞<0.5×109/L時(shí)輸注。 鯊肝醇、利血生、肌苷片：療效不確定，現(xiàn)已少用。,17,G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）應(yīng)用原則,發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療

7、開始和結(jié)束的時(shí)間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時(shí)間；③患者的KPS評(píng)分情況和有無感染的易感因素?；驹瓌t：對(duì)于KPS評(píng)分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強(qiáng)烈降白藥物如：卡鉑、長春瑞濱、紫杉類等，白細(xì)胞下降未到最低點(diǎn)的Ⅰ度抑制也需G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。,18,G-CSF適應(yīng)范圍和具體用法,■適應(yīng)范圍：①實(shí)體瘤骨髓抑制性化療后白細(xì)胞減少的預(yù)防和

8、治療。②實(shí)體瘤化療開始前發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的患者。■具體用法：化療給藥結(jié)束后24～48小時(shí)起皮下或靜脈注射本品，qd。本品的用量和用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)化療的強(qiáng)度和中性粒細(xì)胞下降的程度決定：①對(duì)化療強(qiáng)度較大或粒細(xì)胞下降較明顯的患者以2.5ug/kg/d（150ug/d）的劑量連續(xù)用藥7天以上較為適宜，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至5.0 ×109/L 停藥。②如所用化療藥物劑量較低，估計(jì)骨髓抑制不太嚴(yán)重者，可使用較低的預(yù)防劑量，以1.25 u

9、g/kg/d（75ug/d）的劑量用藥，至中性粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定于安全范圍。③對(duì)化療后中性粒細(xì)胞已明顯降低者（中性粒細(xì)胞數(shù)＜1.0 ×109/L），以5 ug /kg/d（300ug/d）的劑量用藥至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至5.0 ×109/L 以上，穩(wěn)定后停用本品并監(jiān)視病情,19,粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用注意,①本品應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。病人對(duì)G-CSF的治療反應(yīng)和耐受性個(gè)體差異較大，為此應(yīng)定期復(fù)查外周血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

10、。血象恢復(fù)正常后立即停藥或改用維持劑量。 ②本品屬蛋白質(zhì)類藥物，用前應(yīng)檢查是否發(fā)生渾濁，如有異常，不得使用。 ③本品不應(yīng)與抗腫瘤放、化療藥同時(shí)使用，如在應(yīng)用本品后需行抗腫瘤放、化療，應(yīng)在停用本品至少36小時(shí)后，方可繼續(xù)放、化療；在化療后使用者，至少在化療完成24小時(shí)后才能開始使用。④孕婦、高血壓患者及有癲癇病史者慎用。,20,一般護(hù)理：當(dāng)患者WBC在2.0~4.0×109/L 時(shí),●注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生；●保持

11、室內(nèi)通風(fēng)、空氣新鮮，室溫、濕度適宜；●避免去公共場所，如果必須外出最好戴口罩，以減少感染機(jī)會(huì)；●嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血像；●避免食用生、冷及有刺激性的食物。,21,保護(hù)性隔離措施及預(yù)防感染：WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時(shí),隔離措施：●入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍；

12、●進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min●有條件者按層流要求進(jìn)行隔離，隔離房間潔凈度為100級(jí)無菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服。預(yù)防感染：●常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用●對(duì)于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)。,22,導(dǎo)致血小板減少的化療藥物,可導(dǎo)致白細(xì)胞減少的化療藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低。以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、吉西他濱、阿霉素類、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)常可導(dǎo)致慢性

13、血小板減少。,23,化療后血小板減少的處理原則,●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用有關(guān)的造血生長因子和輸注血小板?！衲承┘?xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用。血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或 TPO；●成分輸血：血小板低于20～40×109/L并有出血傾向時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。,24,

14、注射用重組人白介素-11,【藥理作用】本品是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長因子，可直接刺激骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血液血小板計(jì)數(shù)。【適應(yīng)癥】本品用于實(shí)體瘤和白血病放、化療后血小板減少的預(yù)防和治療，以及其它原因引起的血小板減少癥的治療。【用法用量】推薦本品應(yīng)用劑量為25ug/kg,(3 mg/d)，于化療結(jié)束后24-48小時(shí)起或發(fā)生血小板減少后皮下注射，qd

15、，療程一般為7-14天。輕度血小板減少癥劑量可調(diào)整為12.5 ug/kg(1.5mg/d) 。血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)后及時(shí)停藥。,25,白介素11使用注意事項(xiàng),1． 腫瘤化療病人應(yīng)在化療后使用，不宜在化療前或化療中使用。（原因：促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞從G0期進(jìn)入細(xì)胞周期）2． 使用本品過程中應(yīng)定期檢查血象（一般隔日一次），注意血小板數(shù)值的變化，在血小板升至100×109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。3． 器質(zhì)性心臟病患者，尤其充血性心

16、衰及心房纖顫、心房撲動(dòng)病史的患者慎用。4． 使用期間應(yīng)注意毛細(xì)血管滲漏綜合征的監(jiān)測，如體重增加、浮腫、胸腹腔積液等。,26,重組人血小板生成素(特比奧,TPO),血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是刺激巨核細(xì)胞生長及分化的內(nèi)源性細(xì)胞因子，對(duì)巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用，包括前體細(xì)胞的增殖和多倍體巨核細(xì)胞的發(fā)育及成熟，從而升高血小板數(shù)目。適應(yīng)癥：實(shí)體瘤化療所致的血小板減少癥，適用對(duì)象為血小板低于50×

17、109/L且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板的患者。用法與用量：（規(guī)格：7500單位/1毫升；15000單位/1毫升 ） 實(shí)體瘤化療時(shí)，預(yù)計(jì)化療藥可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要提升血小板時(shí)，可于化療結(jié)束用藥后6～24小時(shí)皮下注射本品，每次300U/Kg(15000U/d)，qd×14天；用藥過程中待血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上，或血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值升高超過50×109/L時(shí)即應(yīng)停用。,27,重

18、組人血小板生成素使用注意,注意事項(xiàng)：1、本品應(yīng)在化療結(jié)束后6～24小時(shí)開始使用。2、使用本品過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般應(yīng)隔日一次，密切注意外周血小板計(jì)數(shù)的變化，血小板計(jì)數(shù)達(dá)到所需指標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。3、孕婦及哺乳婦女原則上不宜應(yīng)用。 4、本品過量應(yīng)用或在特異體質(zhì)者常規(guī)應(yīng)用可能造成血小板過度升高。5、本品適用對(duì)象為血小板低于50×10^9/L且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板治療的患者。,28,腫瘤相關(guān)性貧血,腫瘤相關(guān)

19、性貧血的發(fā)生是多重因素參與的，這些因素包括：腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等。 可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對(duì)緩慢，多為慢性貧血。,29,腫瘤相關(guān)性貧血的治療原則,1）輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于Hb＜80g/L的患者?？煽焖偬嵘鼿b水平，能迅速減輕癥狀，消除或緩解重度貧血帶來的風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)性。但其治療效果

20、是短暫的和不穩(wěn)定的，對(duì)嚴(yán)重的持續(xù)性貧血難以達(dá)到理想的治療效果。2）注射重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）：是腫瘤相關(guān)性貧血治療的另一選擇。,30,重組人紅細(xì)胞生成素(EPO),適應(yīng)癥：治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血。臨床研究顯示，rhEPO能有效改善患者的Hb水平和貧血癥狀，減少患者對(duì)紅細(xì)胞輸注的需求。 rhEPO治療還可以解除患者的疲勞感，提高腫瘤貧血患者的生活質(zhì)量。,31,重組人紅細(xì)胞生成素用法用量,【藥品規(guī)格】 300

21、0IU/支、10000IU/支。 【用法用量】起始劑量150IU/kg體重/次，皮下注射或靜注，每周三次。如果經(jīng)過8周治療，不能有效地減少輸血需求或增加紅細(xì)胞比容，可增加劑量至200IU/kg體重/次，皮下注射，每周三次。當(dāng)紅細(xì)胞比容>40%時(shí)，應(yīng)減少本品的劑量直到紅細(xì)胞比容降至36%。當(dāng)治療再次開始時(shí)或調(diào)整劑量維持需要的紅細(xì)胞比容時(shí)，本品應(yīng)以25%的劑量減量。如果起始治療劑量即獲得非?？斓募t細(xì)胞比容增加（如：在任何2周內(nèi)增加4

22、%），本品也應(yīng)減量。,32,重組人紅細(xì)胞生成素使用注意,1、本品用藥期間應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積（用藥初期每星期一次、維持期每兩星期一次），注意避免過度的紅細(xì)胞生成（確認(rèn)紅細(xì)胞壓積36vol%以下），如發(fā)現(xiàn)過度的紅細(xì)胞生長，應(yīng)暫停用藥。 2、應(yīng)用本品有時(shí)會(huì)引起血清鉀輕度升高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食，若發(fā)生血鉀升高，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。 3、對(duì)有心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞患者，有藥物過敏癥病史的患者及有過敏傾向的患者應(yīng)慎重給藥。 4、治療期間因出現(xiàn)

23、有效造血，鐵需求量增加，通常會(huì)出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如血清鐵蛋白低于100ug/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度低于20%，應(yīng)每日補(bǔ)充鐵劑。5、葉酸或維生素B12不足會(huì)降低本品療效。,33,腫瘤相關(guān)性貧血的其他療效因素,腫瘤相關(guān)性貧血是多因素參與發(fā)生的，EPO可糾正多數(shù)患者的貧血狀態(tài)，但約40%的患者對(duì)EPO治療無效。其因素很多，包括感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養(yǎng)不良、葉酸和維生素B12缺乏等。鐵缺乏是貧血難以糾正的常見原因，包括鐵儲(chǔ)備不足和功

24、能性鐵缺乏。臨床上對(duì)于難以糾正的腫瘤貧血患者應(yīng)檢測鐵代謝指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%或低色素性紅細(xì)胞比例超過10%，應(yīng)給予口服或靜脈鐵劑治療。上消化道惡性腫瘤和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人可能出現(xiàn)葉酸和維生素B12缺乏，在進(jìn)行EPO治療時(shí)補(bǔ)充這兩種藥物有助于提高這部分病人的治療效果。EPO的作用可能還與EPO受體活性有關(guān)，如EPO受體表達(dá)水平低下，則減弱EPO信號(hào)通路的活化作用，影響EPO的療效。,34,化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-1-,

25、1）中藥湯劑口服：在辨證的基礎(chǔ)上側(cè)重應(yīng)用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益腎藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、地黃、枸杞子、菟絲子、女貞子、補(bǔ)骨脂、雞血藤、黃精、阿膠等?！癜准?xì)胞降低：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、石葦、女貞子?！裱“鍦p少：雞血藤、當(dāng)歸、大棗、紫草、茜草、茅根、仙鶴草、旱蓮草、丹皮、三七粉、花生衣?！褙氀喊苏錅?、十全大補(bǔ)湯，加雞血藤、首烏、阿膠、黃精、熟地。,35,化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-2a

26、-,2）中成藥口服劑型：復(fù)方皂礬丸：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。 【用法用量】每次7-9粒，tid，飯后服?！竟δ苤髦巍繙啬I健髓，益氣養(yǎng)陰，生血止血。用于再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥，骨髓增生異常綜合征及放療和化療引起的骨髓損傷、白細(xì)胞減少屬腎陽不足、氣血兩虛證者。益血生膠囊：阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鹿血、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、牛髓、紫河車、黨參、黃芪、白術(shù)等22味?！居梅ㄓ昧俊棵看?粒，tid。

27、【功能主治】健脾生血，補(bǔ)腎填精。用于脾腎兩虧所致的血虛諸癥，各種類型貧血及血小板減少癥。,36,化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-2b-,復(fù)方阿膠漿：阿膠、人參、熟地黃、黨參、山楂。【用法用量】每次20ml，tid，30天為一個(gè)療程。【功能主治】補(bǔ)氣養(yǎng)血。用于氣血兩虛，頭暈?zāi)垦＃募率?，食欲不振及貧?新血寶膠囊：黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、白術(shù)、陳皮、大棗、硫酸亞鐵?！居梅ㄓ昧俊棵看?粒，tid，10～20天為一療程?！竟δ苤髦巍垦a(bǔ)

28、血益氣，健脾和胃。用于消化道出血，痔瘡出血，月經(jīng)過多，尤其適用于妊娠及偏食等所致的缺鐵性貧血。,37,化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-3-,3）中成藥針劑靜滴：參芪扶正注射液：黨參、黃芪。【功能主治】益氣扶正。用于氣虛證肺癌、胃癌的輔助治療。與化療合用有助于提高療效、保護(hù)血象。提高氣虛患者免疫功能、改善氣虛癥狀及生存質(zhì)量。 【用法用量】每次250ml，靜滴，qd，療程21天；與化療合用，在化療前3天開始使用，療程可與化療同步結(jié)束。,