心力衰竭冠心病

1、1,,心衰分類：按發(fā)生過程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機理分收縮性和舒張性。,2,慢性心力衰竭,病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭(1)癥狀:(肺淤血)進行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。(2)體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音 。,3,,2.右心功能不全——臨床表現(xiàn)（1

2、）癥狀　體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。（2）體征　頸靜脈充盈　肝臟腫大,4,輔助檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無特異性。UCG：心臟擴大、EF↓（收縮性）；心房擴大而EF不↓（舒張性）。血流動力學：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周圍靜脈壓升高。,5,治療,治療目的1、緩解癥狀——糾正血流動力學。2、改善生活質(zhì)量——提高運動耐量。3、延長壽命——防止心肌損害

3、加重。治療方法1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2、一般治療：休息、限鹽、限水。3、基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管。 4、治療進展：ACEI、β-B、ARB、起搏器 。,6,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,概念：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease)。,7,8,分型：,

4、? 無癥狀型冠心病（隱匿型）? 心絞痛型冠心病*? 心肌梗死型冠心病* 缺血性心肌病型冠心?。盒呐K 擴大，心力衰竭，心律失常? 猝死型冠心病,9,急性冠狀動脈綜合征(ACS),由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。,10,

5、穩(wěn)定性心絞痛,是在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。,11,*心肌需氧量（負荷）增加 運動、飽餐、寒冷、情 緒改變、心衰、用力大 便等。,12,

6、臨床表現(xiàn),癥狀：(1)誘因：多與用力、疲勞、激動、飽餐有關(guān)。(2)部位及放射： 主要位于胸骨后或心前區(qū)。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見。(3)性質(zhì)： 可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。(4)持續(xù)時間： 心絞痛一般很少超過15分鐘，如超過30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。(5)緩解方式： 休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。,13,臨床表現(xiàn),體征： 發(fā)作時可有心率增 快，

7、血壓增高，心 尖部SM雜音等。,14,實驗室和其它檢查,心電圖檢查：最簡便、常用的方法 。 冠狀動脈造影：金標準。放射性核素檢查：評價心肌灌注。,15,心電圖檢查,?靜息時心電圖?心絞痛發(fā)作時心電圖：ST、T倒置等?心電圖負荷試驗：以J點后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘做為陽性標準。?心電圖連續(xù)監(jiān)測,,16,放射性核素檢查,固定充盈缺損：心肌梗死或嚴重心肌缺血?？赡嫘猿溆睋p：

8、缺血心肌或存活心肌。,17,冠脈造影,股動脈、橈動脈、肱動脈。指征及意義： 明確診斷 指導(dǎo)治療：藥物、介入、 手術(shù)判斷預(yù)后。,18,19,診斷,臨床癥狀心電圖、活動平板（運動心電圖）、動態(tài)心電圖的改變。核素顯像冠脈造影,20,鑒別診斷,急性心肌梗死其他疾病引起心絞痛：嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不典型疼痛：食

9、管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。,21,,,心絞痛與AMI的鑒別診斷,22,,,心絞痛與AMI的鑒別診斷,23,治療,治療原則：改善冠狀動脈的血供減輕心肌的耗氧量同時治療動脈粥樣硬化,24,發(fā)作時的治療,休息 藥物治療： ?硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘 起效； ?硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效； ?亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用明

10、顯。,25,緩解期的治療,盡量避免各種誘因；控制危險因素，穩(wěn)定斑塊抗血小板、抗凝使用作用持久的抗心絞痛藥物 ?硝酸酯制劑 ?β受體阻滯劑: 　降低心肌耗氧,增加側(cè)枝循環(huán)的血流量 ?鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好,26,中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改善微循環(huán)。外科手術(shù)治療：(CABG) 大隱靜脈橋、內(nèi)乳動脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動脈介入治療（PCI術(shù)）： PTCA、支架植入

11、、冠脈內(nèi)旋切、旋磨等 創(chuàng)傷小，簡便，安全，療效確切，再狹窄，費用高。,27,不穩(wěn)定型心絞痛,28,特點,AP于1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率 ,程度 ，時限 ，誘發(fā)因素變化1個月內(nèi)新發(fā)生的疼痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動即可誘發(fā)，包括變異性心絞痛,29,不穩(wěn)定型心絞痛的處理,1、一般治療：休息、監(jiān)護。2、抗血小板：阿司匹林、 波立維。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、擴冠：硝酸酯制劑。5、降低心肌耗氧量： β-

12、B。6、預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。7、調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。8、及早行PCI術(shù)。,30,心肌梗死,31,特點,是因持久而嚴重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變。,32,心肌病變： ? 20~30分鐘開始壞死 ? 1~2小時凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫， 肉芽組織形成 ? 1~2周纖維化 ? 6~8周瘢痕形成,33,臨床表現(xiàn),先兆：以新發(fā)生心絞

13、痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：?胸痛為主要癥狀，發(fā)作劇烈而持久 程度重，時間長，硝酸甘油不緩解 約1/4~1/3的急性心肌梗死病人無疼痛發(fā)作，即無痛型心肌梗死。 少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。,34,?全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。?胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。?心律失常：24小時內(nèi)最多見，多于1~2周內(nèi)發(fā)生，室早最常見。?低血壓、休克：心肌壞死＞40%。?心力衰竭：急性左心衰。,35,體

14、征：1.心音常低鈍。2.心臟雜音：機械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)、斷裂，室間隔穿孔等。3.血壓多降低。4.心律失常、休克、心衰體征。,36,實驗室和其他檢查,心電圖：定位。 ?特征性改變：面向心梗區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)　壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置　無Q波性心梗：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。?動態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時內(nèi)；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時后 Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2

15、周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。,37,,,38,,,39,實驗室和其他檢查,1.白細胞增高，粒細胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標記物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌鈣蛋白I、T肌紅蛋白： 2h,40,鑒別診斷,心絞痛：誘因、時間、程度、緩 解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥 、體征、心電圖、酶學檢查。急性心包炎：發(fā)熱、疼痛、心包

16、 摩擦音、ECG。急性肺動脈栓塞：影像學檢查、 ECG。急腹癥：主動脈夾層：疼痛性質(zhì)、影像學 檢查。,41,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)；栓塞：見于起病后1－2周心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段持續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可反復(fù)發(fā)生。,42,治療,治療原則：1.挽救瀕死心肌，防止梗死擴大

17、；2.減少心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能；3.及時處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，防止猝死。4.改善長期預(yù)后,43,監(jiān)護和一般治療,?休息：臥床休息； ?吸氧： ?監(jiān)測： ?護理：1-3天臥床休息，流質(zhì)飲食，保持大便通暢，應(yīng)鼓勵早期活動。 ?阿司匹林： ? 解除疼痛： 度冷丁、嗎啡、強痛定,44,再灌注治療 －－是AMI治療的首要措施,及早使梗死相關(guān)冠狀動脈(IRCA)再通、挽救缺

18、血心肌、縮小梗塞面積；能保護心功能，防止心室擴大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；方法：溶栓治療； 　急診PTCA＋支架植入。,45,溶栓常用藥物:尿激酶，鏈激酶，重組型組織纖溶酶原激活劑( r-Tpa)。再通指標：疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶學指標。,46,介入治療和手術(shù)治療,直接PCI 補救性PCICABG,47,消除心律失常,1.室早、室速、室顫： 利多