循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護理查房

1、學 習 目 標,【掌握】1．循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征;2．循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護理措施.【熟悉】循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的發(fā)病機制。,,循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征,,,心源性呼吸困難,心源性水腫,胸 痛,,,心 悸,心源性暈厥,心源性呼吸困難,表現(xiàn)形式：,勞力性,,1.左心功能不全,發(fā)生機制,,心源性呼吸困難,2.右心功能不全,發(fā)生機制,心源性呼吸困難,,1. 勞力性呼吸困難：,心源性呼吸困難,,類型,2. 夜間陣

2、發(fā)性呼吸困難：,護理評估:病史癥狀體征檢查,,護理評估護理措施護理目標,護理診斷/措施,氣體交換受損休息體位氧療：SaO2<90% PaO2<60mmHg心理輸液監(jiān)測,活動無耐力評估活動耐力制定活動計劃監(jiān)測活動反應指導生活自理,,2.常用護理診斷（1）氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫或伴肺 部感染有關（2）活動無耐力：與氧的消耗增加及機體缺氧 狀態(tài)

3、有關,,3.目 標 （1）病人呼吸困難減輕或消失 （2）活動耐力增加,心源性呼吸困難,護理措施,護理措施,1、休息：明顯呼吸困難時：臥床休息，減輕心臟負荷。勞力性呼吸困難：減少活動量，不引起癥狀為宜。夜間陣發(fā)性呼吸困難：加強夜間巡視，協(xié)助患者坐起。端坐呼吸：加強生活護理，協(xié)助患者大小便。此外：病室安靜、整潔、開窗通風，衣物、被蓋應寬松，以減少憋悶感。,護理措施,2、體位：根據(jù)病情取舒適體位。,,,

4、,墊高枕頭 搖高床頭,嚴重呼吸困難時，用床上小桌 坐于床緣，雙腿下垂,軟墊支托肩、臂、骶、膝部 加用床欄防止墜床,,,,半臥位,端坐位,舒適與安全,護理措施,,心理護理,心源性水腫,原因 ：因心臟疾患所致的水腫，最常見于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞。表現(xiàn)特點：最早出現(xiàn)在身體的低垂部位，以腳踝內(nèi)側，脛前部明顯，臥床病人：背骶部，會陰部。呈壓陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢，重者延及全身，出現(xiàn)胸水、腹水伴有尿量減少，體重增

5、加。,心源性水腫,,,,,,,有效循環(huán)血量減少,腎血流量降低,,,,,,,,鈉水潴留,組織液回吸收,,,發(fā)生機制:,靜脈淤血,,,水腫,,護理評估病史和癥狀體征檢查:低蛋白、電解質,,護理評估護理措施護理目標,護理診斷/措施,體液過多休息與體位飲食用藥護理病情觀察測量體重觀察尿量,有皮膚完整性受損危險保護皮膚觀察皮膚,,【心源性水腫】 1.護理評估（1）病史：水腫部位、時間、特點、程度、發(fā)展速度，與飲食、

6、體位和活動的關系、心理狀態(tài)等（2）身體評估：水腫部位、范圍、程度，水腫部位皮膚是否完整。（3）實驗室及其他檢查：有無低蛋白血癥和電解質紊亂。,,2、常用護理診斷（1）體液過多：與水鈉潴留、低蛋白血癥有關（2）有皮膚完整性受損的危險：與組織營養(yǎng)不良、局部 長時間受壓有關 3、目標 （1）病人能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃，水腫減輕或消失 （2）皮膚完整，不發(fā)生壓瘡,4、護理措施及依據(jù) （1）體液過多 ①休息與

7、體位：有助于增加腎血流量、提高腎小球濾 過率促進水鈉排出，減輕水腫。 ②飲食護理：予以低鹽易消化飲食，少量多餐。低鹽（<5g/d）、高蛋白、易消化飲食。液體入量＜1500ml/d,輕度水腫：限制活動重度水腫：臥床休息伴胸腹水：半臥位,22,4、護理措施及依據(jù),③用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥 后效果及藥物副作用。④病情監(jiān)測：定期測體重，記錄24

8、小時出入量。,23,4、護理措施及依據(jù)（2）有皮膚完整性受損的危險 ① 保護皮膚 ② 觀察皮膚情況,24,,,5、評價（1）病人水腫減輕或消失。（2）皮膚無破損，無壓瘡。,,,25,護理措施,,,,,2 飲食：低鹽、高蛋白、易消化食物、適當限制液體攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）每天5g以下，每天入水量在1500ml以內(nèi)。,3 用藥：正確使用利尿劑，必要時補充清蛋白，注意用藥后尿量和體重變化，隨時測血鉀、鈉、氯。,4 病情監(jiān)

9、測:每天測量體重、腹圍，記錄24h出入量，以觀察水腫的消長。,5加強皮膚護理：用氣墊床保護皮膚，保持皮膚清潔。 1) 觀察：有無發(fā)紅、破潰、防止壓瘡。 2)抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好，勿用力抓癢，保持皮膚完整。避免在水腫部位進行穿刺，注意無菌操作，拔針后按壓局部至不漏液為止。,1 休息與體位：輕度限制活動，重度臥床休息，胸水或腹水者半臥位,胸痛,多由循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的心肌缺血所致，多見于心絞痛、心肌梗死，其它原因可見

10、于主動脈夾層、急性心包炎、肥厚型心肌病等。性質：不同疾病有差異。,胸痛,幾種常見胸痛特點比較,病因 特點 心絞痛　　　　　 胸骨后壓榨樣痛，體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服 消甘后緩解　急性心肌梗死　 多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間長，含消甘后多不能緩

11、 解 　 急性主動脈夾層 胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射 急性心包炎　　　　疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時間較長　 　　　　　　　　 心血管神經(jīng)癥 可出現(xiàn)心

12、前區(qū)針刺樣疼痛，但部位常不固定，與體力活無 關，多在休息時發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀,【胸痛chest pain】 評估 胸痛的部位、性質、疼痛程度、時間、有 無明顯誘因、伴隨癥狀、緩解方式等。,29,護理措施,,心悸,,定義：是指病人自覺心跳或心慌并伴心前區(qū)不適感，心悸的發(fā)生常、與多種疾病引起的心臟搏動增強、各種心律失常及心臟神經(jīng)官能

13、癥有關。,特點：心悸嚴重程度不一定與病情成正比，心悸一般無危險性 ,但少數(shù)由嚴重心律失常所致者可發(fā)生猝死。,,【心悸palpitation】 定義：指自覺心臟跳動的不適感。 病因：心律失常 器質性心臟病 全身疾病 藥 物 生理因素等。 評估：心悸的病因、嚴重程度、有無危險性、 病人的心理表現(xiàn)等。,32,心悸,,臥床休息,心率、心律、持續(xù)時間、伴隨癥狀描記心電圖發(fā)作誘因及緩解方式,心源性暈

14、厥,,由于心排血量突然驟減或中斷引起一過性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失伴抽搐。,面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、眼黑、出冷汗等。,嚴重心律失常、嚴重主動脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟壓塞等。,心源性暈厥,特點：①先兆癥狀常不明顯 ，持續(xù)時間甚短、反復發(fā)作的暈厥系病情嚴重和危險的征兆。②腦血流中斷 2~4秒 即產(chǎn)生黑朦、 5- 10秒出現(xiàn)意識喪失 ； 超過 10秒出現(xiàn)抽搐。阿-斯綜合征,,,心源性暈厥,護理措施：,,,,,,

15、4、遵醫(yī)囑給予治療：心率顯著緩慢者：給予阿托品、異丙腎上腺素心律失常：給予抗心律失常的藥物。5、做好搶救準備：藥物、除顫儀、心臟起搏器等。,1、立即臥床休息、吸氧。2、觀察意識改變及生命體征變化。3、心電圖檢查、心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律、心率。,,(Adams-Stoes syndrome) 病情嚴重的危險征兆心臟供血暫停3S以上可發(fā)生近乎暈厥；5S以上可發(fā)生暈厥；超過10S可發(fā)生阿斯—綜合征。通常由于嚴重心律失常引起，