尿路感染第八版內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)

1、尿路感染,1,主要內(nèi)容,概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療要點(diǎn)預(yù)后,2,概 述,尿路感染：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈8：1 未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%,3,,,4,南山醫(yī)院腎內(nèi)科,2024/

2、3/7,4,根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個(gè)術(shù)語(yǔ)通常指細(xì)菌性尿感。,5,概 述,5,根據(jù)有無(wú)臨床癥狀又分有癥狀尿感和無(wú)癥狀尿感。 根據(jù)有無(wú)尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能

3、上或解剖上的異常。 根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。,6,概 述,6,尿路感染,,,上 尿 路 感 染 （腎盂腎炎nephropyelitis）,下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis）,分類:,概 述,7,二.病因和發(fā)病機(jī)制,,8,病因—致病菌發(fā)病機(jī)制---感染途徑、機(jī)體防御能力、易感因素,9,細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病因,10,細(xì)菌的吸附能力是重

4、要的致病力,致病力強(qiáng)的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感,急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起,病因,致病菌,11,多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染,致病菌,12,上行感染(逆行感染) 最常見 正常寄生菌 機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷 細(xì)菌的毒力大血行感染： 較為少見，不及10

5、%，比較多見于新生兒 感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染： 更為少見 通過淋巴管交通支直接感染： 十分罕見 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟,發(fā)病機(jī)制,13,,,14,,2024/3/7,14,尿路通暢時(shí)尿液能沖走絕大部分細(xì)菌,男性排尿時(shí)前列腺液有殺菌作用,尿路粘膜可分泌IgG、

6、IgA,尿液含高濃度尿素和有機(jī)酸，pH值低,發(fā)病機(jī)制,防御體系,15,泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢,尿路器械的使用,尿道口周圍或盆腔的炎性病灶,機(jī)體抵抗能力下降,女性尿道短而直,發(fā)病機(jī)制,易感因素,16,由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚 腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì)）， 致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。,17,多 囊 腎,17,18,馬蹄腎,是由于兩腎的下端異常融合而形成一個(gè)馬蹄

7、形的 大腎，為腎上升時(shí)被腸系膜下動(dòng)脈根部所阻而致。,18,二.臨床表現(xiàn),,19,臨床表現(xiàn),膀胱炎急性腎盂腎炎無(wú)癥狀性細(xì)菌尿,20,臨床表現(xiàn)（一）,占尿路感染的60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。,膀胱炎,膀胱刺激征,21,臨床表現(xiàn)（二）,是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的

8、感染性炎癥。,急性腎盂腎炎,22,（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。 （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛 下腹部不適，腰痛， 腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。 （3）并發(fā)癥,急性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)（二）,,23,,,,,,季 肋 點(diǎn)： 第十肋前端， 相當(dāng)于腎盂位置。,上輸尿管點(diǎn)： 臍

9、水平線上腹直肌外緣。,中輸尿管點(diǎn)： 在髂前上棘水平腹直肌外緣， 相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。,肋 脊 點(diǎn)： 背部第12肋與脊柱的交角的頂點(diǎn)。,肋 腰 點(diǎn)： 第12肋與與腰肌外緣的交角頂點(diǎn)。,查體常見壓痛點(diǎn),尿路感染,,24,腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重,25,26,急性腎盂腎炎病理,以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可

10、單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎 切面：腎盂、腎盞粘膜化膿 黃色膿性條紋沿管道放射分布,26,27,腎盂腎炎,Normal,27,28,臨床表現(xiàn)（二）,慢性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。 急性發(fā)作時(shí)患者癥狀

11、明顯，類似急性腎盂腎炎。 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。,29,影像學(xué)檢查：有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。,腎盂靜脈造影,慢性腎盂腎炎,30,臨床表現(xiàn)（三）,有真性細(xì)菌尿而無(wú)尿感癥狀，常于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10％。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)可無(wú)明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細(xì)菌尿本身不會(huì)影響老年人的壽命，如不治療，約20%會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎。,無(wú)癥狀性

12、菌尿,31,臨床表現(xiàn),比較鑒別,32,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨(dú)診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）： 1、標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng) 2、真性菌尿：排除假陽(yáng)性的前提下，>105/ml；

13、 （可疑陽(yáng)性：104～105/ml；污染<104/ml） 膀胱穿刺尿培養(yǎng)無(wú)假陽(yáng)性，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細(xì)胞增高，核左移 ESR增快 血培養(yǎng)可能陽(yáng)性四、影像學(xué)檢查：1、IVP：尋找易感因素 慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞

14、變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實(shí)質(zhì)的細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%3、CT：疑有占位性病變時(shí)可用,假陽(yáng)性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗(yàn)，檢驗(yàn)技術(shù)有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標(biāo)本時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。,,,,,33,34,34,白細(xì)胞尿（膿尿） 指清潔尿標(biāo)本沉渣的WBC≥5個(gè)／HP 膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助

15、，但由于白帶污染，間質(zhì)性腎炎，結(jié)核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn)，因此不能單純依靠膿尿確診尿感。,,35,清潔中段尿培養(yǎng),,36,適 應(yīng) 癥,女 性 復(fù)發(fā)的尿感 疑為復(fù)雜性尿感 擬診為腎盂腎炎 感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差,目 的,找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素,男 性 首次尿感亦應(yīng)作IVP,經(jīng)靜脈腎盂造影,,37,臨床表現(xiàn),比較鑒別,38,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能

16、單獨(dú)診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）： 1、標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng) 2、真性菌尿：排除假陽(yáng)性的前提下，>105/ml； （可疑陽(yáng)性：104～105/ml；污染<104/ml）

17、 膀胱穿刺尿培養(yǎng)無(wú)假陽(yáng)性，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細(xì)胞增高，核左移 ESR增快 血培養(yǎng)可能陽(yáng)性四、影像學(xué)檢查：1、IVP：尋找易感因素 慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實(shí)質(zhì)的細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)

18、確率可達(dá)91%3、CT：疑有占位性病變時(shí)可用,假陽(yáng)性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗(yàn)，檢驗(yàn)技術(shù)有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標(biāo)本時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。,,,,,39,定性診斷定位診斷,診 斷,40,凡有真性細(xì)菌尿者診斷為尿感。,真性菌尿標(biāo)準(zhǔn)（一）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)（二）導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)／ML（三）清潔中段尿培養(yǎng)≥10萬(wàn)／ML ，

19、如無(wú)癥狀，要求兩次,診斷—定性診斷,41,(1) 參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫>38℃)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。(2)膀胱沖洗后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。,診斷—定位診斷,上尿路感染,42,鑒別診斷,腎結(jié)核尿道

20、綜合征,,43,明顯尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分有腎外結(jié)核病灶；陽(yáng)性皮膚試驗(yàn)(PPD)，尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。,逆行造影示左上中腎盞擴(kuò)大積水，下盞部分破壞，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴(kuò)張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。,腎結(jié)核,鑒別診斷,44,出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無(wú)真性細(xì)菌尿，故又稱無(wú)菌性尿頻—排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征：患者有白

21、細(xì)胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時(shí)給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征：無(wú)白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。,鑒別診斷,尿道綜合征,45,四、治療要點(diǎn),★,46,尿感治療,一般治療抗感染治療,47,臥床休息多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因顛茄 泌尿靈，緩解膀胱刺激征堿化尿液，

22、減輕刺激癥狀，增加藥物療效,一般治療,48,選藥原則,未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)選用G-桿菌敏感的抗菌藥,膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求 血\尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物。,抗感染治療,49,抗感染治療－－用藥原則,原則：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素， 防止復(fù)發(fā)。①選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無(wú)改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗(yàn)。②選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。③聯(lián)合用藥問

23、題。 ④ 根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。⑤完成抗菌療程后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。,50,見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；,失?。褐委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或 在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。,療效判斷,抗感染治療,51,治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰、 在停止抗菌藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，,療效判斷,抗感染治療

24、,52,單劑療法： 磺胺類 頓服 or 氟喹酮類頓服,短程療法： 磺胺類Bid X3d Or氟喹酮類Tid X3d,,,療程結(jié)束 1周后 復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)一月后復(fù)診,初診,,,急性 膀胱炎,抗感染治療,53,急性膀胱炎,復(fù)診處理,抗感染治療,54,一般治療 癥狀明顯者臥床休息 ，多飲 水－>2000ml/d 藥物治療 嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果，2周

25、 療程 堿化尿液 提高藥效，減少尿路刺激癥狀,急性腎盂腎炎,抗感染治療,55,急性 腎盂腎炎,輕型 口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時(shí)顯效，若仍未見效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。,較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者 青霉素類、頭孢類im／iv，藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時(shí)后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。,抗感染治療,56,無(wú)癥狀細(xì)菌尿,非妊娠期不予治療妊娠期及學(xué)齡

26、前兒童應(yīng)予治療,男性尿路感染,妊娠期尿路感染,青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物：阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。,50歲以前，慢性細(xì)菌性前列腺炎。12－18周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程。,抗感染治療,57,特殊類型 尿路感染,留置導(dǎo)尿管的尿路感染 若有尿感癥狀，予強(qiáng)有力的抗生素治療，及時(shí)更換導(dǎo)尿管。 若無(wú)尿感癥狀，僅有無(wú)癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。,抗感染治療,58,再發(fā)性尿路感染,重新感染

27、 另一種新的致病菌侵入尿路引 起的感染，占80% 。停藥1月后發(fā)生。,概 念,尿感經(jīng)過治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。,分 類,復(fù) 發(fā) 原先致病菌再次引起的尿感。 停藥1月內(nèi)發(fā)生。,抗感染治療,59,再發(fā)性尿路感染,重新感染,復(fù) 發(fā),長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法：,輪換用藥 每組一療程，停3-5天，共2-4 個(gè)月（常兩種聯(lián)合）。 一

28、種藥長(zhǎng)期低計(jì)量抑菌治療 每晚排空膀 胱后服用，共6-12個(gè)月。,去除易感因素: 如梗阻、畸形等。 提高機(jī)體免疫力。 大劑量長(zhǎng)療程長(zhǎng)4－6周。,抗感染治療,60,預(yù) 防,1,2,3,4,5,6,7,女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會(huì)陰部清潔。,性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會(huì)陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲,多飲水，勤排尿（2-3小時(shí)排尿一次），勿憋尿。,積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。

29、,嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。,避免勞累，堅(jiān)持鍛煉，增加抵抗力。,定期復(fù)查，了解疾病常識(shí)。,61,預(yù) 后,①急性尿感 90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎,62,病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP

30、100/70 mmHg，尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿及白細(xì)胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎.,病例分析,63,病例分析,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷該病人是急性腎盂腎炎？2、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎有什么不同？,64,病例分析,,1．診斷分析 該病人為育齡女性，有高熱等全身癥狀，有尿路刺激等局部癥狀，有血尿、菌尿及白細(xì)胞管型尿。符合急性腎盂腎炎的診斷。,65,二、急慢性腎盂腎炎的區(qū)別,66,課堂小結(jié),尿路感染是由