兒科基礎(chǔ)2015課件

1、兒科基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 胡毓華,第一章 緒論,兒科學(xué)的任務(wù)和范圍,兒科學(xué)定義： 兒科學(xué)是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高 兒童身心健康水平及疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué) 兒科學(xué)研究和服務(wù)對象： 自胎兒至青春期兒童 男孩≤14歲 女孩≤12歲 國際上0-18,兒科學(xué)的任務(wù)和范圍,兒科學(xué)任務(wù)：保障兒童健康，提高生

2、命質(zhì)量 發(fā)育與行為兒科學(xué)：研究兒童正常體格與心理發(fā)育規(guī)律及影響 因素，不斷提高兒童在體格、智力和社會適應(yīng)性方面的 生長發(fā)育水平 預(yù)防兒科學(xué)：研究各種疾病的預(yù)防措施，免疫接種、先天性遺 傳性疾病的篩查、科學(xué)知識普及教育等 臨床兒科學(xué)：研究各種疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及臨床診治的理 論和技術(shù)，提高疾病治愈率，降低發(fā)生率和死亡率,學(xué)科分布,兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科其三

3、級學(xué)科分支 類似內(nèi)科學(xué)，按系統(tǒng)劃分 呼吸、消化、循環(huán)、血液、神經(jīng)…. 以年齡劃分（特殊臨床特點(diǎn)） 胎兒醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)、圍生期醫(yī)學(xué)、 青春期醫(yī)學(xué) 兒童保健醫(yī)學(xué)小兒外科學(xué)則為外科學(xué)下的三級學(xué)科,兒科學(xué)的特點(diǎn),兒科的研究和服務(wù)對象是體格和智能均在不斷 生長發(fā)育的變化的個體 在解剖、生理、生化、營養(yǎng)、代謝、免疫 及病理等方面

4、 在疾病的發(fā)生、發(fā)展、癥狀、診斷、預(yù)后 及預(yù)防等 均與成人有許多不同之處 不同年齡小兒之間也不盡相同,一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)特點(diǎn),解剖學(xué)特點(diǎn)：身體各部分比例，器官大小和位置 等隨年齡增長而改變 骨骼（顱骨縫 3-4月閉、后囟門6-8周閉合 前囟門1-1.5歲閉合、骨化中心、牙齒） 內(nèi)臟器官（＜3歲，肝右肋下2Cm內(nèi)，＜6-7歲右

5、 肋下不能觸及）,生理生化： 各系統(tǒng)、器官的功能隨年齡增長而成熟 不同年齡小兒其生理生化數(shù)值不完全一樣,各年齡小兒呼吸、脈搏（次/分）,病理： 機(jī)體對同一病原體的反應(yīng)因年齡不同而有差異 如 肺炎球菌 在嬰兒引起支肺炎 在成人或年長兒常引起大葉性肺炎 VitD缺乏 在嬰幼兒引起僂佝病 在成人為軟骨病,免疫功能： 較年長兒和成

6、人低下，易被感染，故預(yù)防重要 非特異性免疫 皮膚屏障、血清補(bǔ)體水平、體液因子 特異性免疫 細(xì)胞免疫、體液免疫： 白細(xì)胞吞噬能力 IgG可通過胎盤；IgA及IgM不通過胎盤 7歲IgG達(dá)成人水平 12歲SIgA達(dá)成人水平,小兒血清免疫球蛋白變化,營養(yǎng)代謝： 嬰幼兒生長迅速，對營養(yǎng)要求相對大于成人

7、 嬰兒需要熱能100-120 kcal/kg/d 成人60kcal/kg/d,二、臨床特點(diǎn),病種： 病種有特異性，與成人不同 嬰幼兒疾病以先天性、遺傳性及感染性病種較多 系統(tǒng)性疾病中 心血管疾?。盒合刃亩?，成人冠心或高心多 小兒風(fēng)濕熱多，成人風(fēng)心多 血液腫瘤疾?。盒阂约绷?、實體腫瘤多 成

8、人慢粒、肺癌、肝癌等多,臨床表現(xiàn)： 各年齡組臨床表現(xiàn)也有特殊性 變化快，表達(dá)差，定位不明確 如 新生兒及體弱兒嚴(yán)重感染時， 常表現(xiàn)為各種反應(yīng)低下，如不吃、 不哭、體溫不升、面色不好等,診斷： 較成人更多地考慮年齡，季節(jié)，接觸史及遺傳因素 如 小兒驚厥 在排除顱內(nèi)感染前提下： 新生兒 窒息，顱內(nèi)出血，捂熱綜合癥，產(chǎn)傷及 先天異常 6月

9、 低鈣，手足搐搦或腦發(fā)肓不全 6月-3歲 高熱驚厥 >3歲無熱驚厥 癲癇 熱驚厥 夏秋季→乙腦, 冬春季→流腦,治療： 治療講究全面性，護(hù)理和支持療法不可忽視 藥物需按體重計算 預(yù)后： 小兒在生長發(fā)肓過程中臟器修復(fù)能力強(qiáng)，如早 期診斷及時正確用藥，一般恢復(fù)快，后遺癥少， 但延誤治療，搶救不得力，易致死亡,加強(qiáng)預(yù)防是降低小兒發(fā)病率的主要環(huán)節(jié)

10、 ①有計劃預(yù)防接種 ②重視兒保、優(yōu)生優(yōu)肓， 及早篩查先天性遺傳病 ③積極治療兒童時期疾病， 防止發(fā)展為成人病 ④加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，如刷牙， 坐姿，防齲齒、駝背等,三、疾病預(yù)防特點(diǎn),小兒年齡分期和保健,小兒劃分為7個年齡分期,胎兒期,7,新生兒期,幼兒期,嬰兒期,學(xué)齡前期,學(xué)齡期,青春期,生

11、長發(fā)育連續(xù)漸進(jìn)動態(tài)過程，各期有規(guī)律、特點(diǎn)、區(qū)別、聯(lián)系,胎兒期,定義：從受精卵形成到小兒出生 統(tǒng)稱為胎兒期（共40周，280天) 胎兒周齡即胎齡,1,胎兒期Fetal Period從受孕到分娩共280天,,,劃分為三階段 妊娠早期 12周 各組織器官形成階段 妊娠中期 13-28周（16周） 迅速生長發(fā)育 妊娠后期 29-40周（12周） 體重快速增長,新生

12、兒期,定義：出生臍帶結(jié)扎開始至生后28天 為止的4周為新生兒期,2,新生兒期Neonatal Period出生至生后28天,圍生期Perinatal Period孕28周至生后1周,新生兒死亡率約占嬰兒死亡率的1/3至1/2，第一周新生兒的死亡數(shù)約占新生兒死亡數(shù)的70％,定義：生后臍帶結(jié)扎開始至滿1周歲 為嬰兒期（包括新生兒期）,嬰兒期(乳兒期),3,嬰兒期 Young Infancy

13、 infancy生后至1周歲 包括新生兒期,嬰兒死亡率 衡量國家衛(wèi)生水平指標(biāo)。2007年統(tǒng)計我國為15.3‰。,定義：1周歲到滿3周歲之前為幼兒期,幼兒期,4,幼兒期Infancytoddler’s age1至3歲,定義：滿3周歲到6-7歲入小學(xué)前,學(xué)齡前期,5,學(xué)齡前期Preschool age3至6歲,定義：從6-7歲入學(xué)至12(女)或 13歲(男)為學(xué)齡期,學(xué)齡期,6,學(xué)齡期School Ag

14、e6歲至青春期開始,定義：女孩 從11-12歲開始 到17-18歲 男孩 從13-14歲開始 到18-20歲,青春期(少年期),7,青春期Adolescence 男13至20歲 女11至18歲 個體相差2-4歲,兒科學(xué)的發(fā)展和展望,,,1991-2010年全國5歲以下兒童死亡率（‰）,我國兒童死亡率與其他國家的比較,第二章 生長發(fā)育 Gr

15、owth and Development,概述： 小兒機(jī)體處在生長發(fā)育的動態(tài)變化過程中生長 是指小兒身體各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)的變化 --量的變化，可用測量方法表示發(fā)育 是指細(xì)胞、組織、器官、功能的成熟 --質(zhì)的改變 兩者密切相關(guān)，不能截然分開，統(tǒng)稱為生長發(fā)育,生長發(fā)育,一、小兒生長發(fā)育遵循的規(guī)律,1.生長發(fā)育的連續(xù)性與階段性： 各年齡生長發(fā)育并非等速 一般年齡越小，增長越快

16、 兩個生長高峰： ①生后一年，尤其前3個月 ②青春期,連續(xù)性、非勻速性發(fā)展、階段性,,第一生長高峰,,第二生長高峰,2.各系統(tǒng)器官的發(fā)育不平衡： 各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不一 神經(jīng)＞淋巴＞體格＞生殖 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早，生殖系統(tǒng)發(fā)育最遲 淋巴系統(tǒng)先快后慢(兒童期生長迅速) 皮下脂肪在幼年時較發(fā)達(dá)， 肌肉到學(xué)齡期才發(fā)育加速,各系統(tǒng)器官生長發(fā)育不平衡,%,3.生長發(fā)育的一般規(guī)律（普遍

17、 共性）： 由上到下 (抬頭→抬胸→會坐→站→走) 由近到遠(yuǎn) (臂→手、腿→腳) 由粗到細(xì) (手抓→指取) 由低級到高級(看聽感覺→記憶→思維判斷) 由簡單到復(fù)雜(畫直線→畫圓、圖形),4.生長發(fā)育的個體差異： 受遺傳、營養(yǎng)、教養(yǎng)、環(huán)境等的影響 如父母身材、種族等 每個個體的生長“軌道”不會完全相同 正常值不是絕對的,影響生長發(fā)育的因素,遺傳,營養(yǎng),疾病,孕母情況,生活環(huán)境,二

18、、遺傳因素 環(huán)境因素,三、體格生長常見指標(biāo),,體重、身高（長）、坐高（頂臀長）頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪,青春期前體格生長規(guī)律,,器官、系統(tǒng)、體液的綜合重量反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo),體重( Weight，W ),,1.生后第一年體重增長最快，是生長的第一個高峰期 青春期前隨年齡增加: 先快后慢、再趨于穩(wěn)定 2.非勻速增長過程 : 　生后第一年內(nèi)前3個月體重增長 ≈后9個

19、月體重增長,體重增長的規(guī)律,,體重增長的規(guī)律,3.生理性體重下降（physiological loss of body weight）　　生后一周內(nèi)如奶量攝入不足，加之水分丟失、胎糞排出，可出現(xiàn)暫時性體重下降，約在生后第3～4日達(dá)最低點(diǎn)，下降范圍為3％～9％，至生后第7～10日恢復(fù)到出生時的體重,關(guān)于體重公式： ﹤6個月齡體重 = 出生體重+月齡×0.7（Kg） 7-12月體

20、重 = 6（Kg）+月齡×0.25（Kg） 1歲為出生體重的3倍 2歲為出生體重的4倍　 2-12歲體重= 年齡×2＋8（kg）,公式可用于藥量和補(bǔ)液計算 不能用于體格生長的評價 （應(yīng)以實際體重變化趨勢為依據(jù)）,3/(0~3月),2,3/(3~12月),3,4,3/(1~2歲),2kg/年,體重的增長,個體差異：同一年齡小兒體重增長存在個體差異 一般在10％左右病態(tài)

21、： 過重(大于標(biāo)準(zhǔn)體重的20％) 如肥胖癥、巨人癥等 過輕(低于標(biāo)準(zhǔn)體重15％) 如營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病及慢性消耗性疾病等,身長/高：頭頂?shù)阶愕椎拈L度,身材的增長 Growth on stature,,---身高,---身長,< 3歲,≥3歲,立位測,臥位測,嬰兒身長測量,1.與體重增加規(guī)律平行：　生后第一年為第一個生長高峰；　 青春期前隨年齡增加身長增加先快后慢， 再趨于穩(wěn)定,身高（長）增

22、長規(guī)律,,2.身長生長為非勻速增長過程 : 生后第一年內(nèi)前3個月身長增長 ≈后9個月身長增長,身高簡單估算：出生時為50cm 1歲時為75cm 2歲時為85cm 2-12歲身高估計公式: 年齡×7 +75（cm）,>2歲至青春前期

23、 6~7cm/y,61~63cm,11~13cm /(0~3月),85~87cm,10~12 cm /(1~2歲),11~12cm /(3~12月),75cm,12月,身高的增長,坐高（頂臀長） Sitting height,--頂臀長,,頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長度，反映脊柱和頭部的增長,--坐高,<3歲,坐位量,臥位量,≥3歲,坐高與身高（頂臀長/身長）比值,,S.H/H的比值反映下肢的生長,2歲后每年增長﹤5Cm 為生

24、長速度下降 病態(tài)： 低于正常30％以上：生長激素缺乏癥、佝僂病、 營養(yǎng)不良、軟骨發(fā)育不全、甲狀腺功能減低癥 矮小但比例勻稱：生長激素缺乏癥 矮小下部量特短：甲狀腺功能減低癥 矮小下部量過長：先天性睪丸發(fā)育不全 太高四肢細(xì)長： 馬凡氏綜合癥,1. 2歲增長減慢　 頭圍大小、頭型與遺傳、疾病等有關(guān),頭圍增長規(guī)律,,頭圍的增長Growth on head circumfe

25、rence,12月,46,6/(3~12月),24月,48,2,4~8,54~58,15歲,5歲,50,2/(1~2歲),40,3月,6/(0~3月),頭圍增長異常：頭圍過小——頭圍增長過速——,如:腦發(fā)育不良 小頭畸形等,如:腦積水等,關(guān)鍵年齡 實際胸圍（cm） 與頭圍比較（cm）,胸圍（chest circumference， CC）,出生時 32

26、 <1～2,1歲 46 約相等,>1歲 頭圍+（年齡-1） >（年齡-1）,,,篩查1-5歲營養(yǎng)狀況 >13.5cm，營養(yǎng)良好 12.5-13.5cm，營養(yǎng)中等 <12.5cm，營養(yǎng)不良,上臂圍（左）,,青春期的體格生

27、長規(guī)律,,,,第二生長高峰,,第二生長高峰( PHV, peak of height velocity ) 身高、體重增長迅速 其它變化：心臟、內(nèi)臟增長，成人臉型 體型變化：女孩：臀部、髂骨下脂肪堆積 男孩：肩寬、下肢長、肌肉發(fā)育,PHV出現(xiàn)年齡：個體差異大，明顯性別差異 青春期開始標(biāo)志 女孩9-11歲乳房發(fā)育 約2.5-3年后 月經(jīng)初潮

28、 身高 8～9cm/ y 男孩11-13歲睪丸增大 身高 9～10cm/ y,性早熟：青春期提前出現(xiàn) 女孩14歲，男孩>16歲,骨骼頭顱骨　 前囟　 后囟　 顱縫脊柱長骨（骨齡）,,與體格生長有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育,,顱骨 Cranium,(between 2 frontal bones and 2 parie

29、tal bones ),(trilateral between 2parietai bones and occipital bone),骨縫 cranial suture (between bones ),前囟,,,,后囟,骨縫與囟門的閉合反映顱骨骨化過程,前囟異常,張力低,早閉,擴(kuò)大或晚閉,張力高,,病態(tài)：早閉或過小 頭小畸形遲閉或過大 佝僂病、甲狀腺功能減低、 腦積水前囟飽滿

30、 顱內(nèi)壓增高 (顱內(nèi)感染、腦積水、腦腫瘤、 VitA中毒、幼兒急疹等)前囟凹陷 顱內(nèi)壓降低(脫水、極度消瘦),Raise intracranial pressure,Hydrocephalus Meningitis,顱內(nèi)壓增高,Dehydration,Hypothyroidism（甲減）,Cleidocranial dysostosis 鎖骨顱骨骨發(fā)育不良,擴(kuò)大、晚閉,Hydr

31、ocephalus腦積水,,脊 柱,,,,長 骨軟骨骨化、骨膜下成骨發(fā)育停止 骨骺與骨干融合,,骨化中心 長骨干骺端的 軟骨次級骨化 順序 規(guī)律 出現(xiàn) 反映長骨生長成熟程度,骨 齡 即骨發(fā)育的年齡。從人群中調(diào)查得到每個骨化中心出現(xiàn)的時間、大小、形態(tài)、密度等繪制標(biāo)準(zhǔn)圖譜。 將兒童骨化中心與各年齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜比較，若其骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡的標(biāo)準(zhǔn)圖譜時（標(biāo)準(zhǔn)化），該年齡即為其骨齡。,,,

32、次級骨化中心…出現(xiàn)的順序(計算骨齡用),,小兒腕骨骨化中心出現(xiàn)順序(數(shù)字代表順序),新生兒至成年骨化中心發(fā)育的過程（左手無名指）,8 yrs 7 ms,17 yrs,Greulich-Pyle Method,1~8歲腕部 骨化中心數(shù)目： 歲數(shù) + 1,,測定骨齡臨床應(yīng)用 骨齡與生長激素、甲狀腺素、性激素有關(guān) 根據(jù)骨齡發(fā)育水平可協(xié)助診斷某些疾病如 骨齡落后：生長激素缺乏癥、甲減、

33、 腎小管酸中毒等 骨齡超前：中樞性性早熟、先天性腎上腺 皮質(zhì)增生癥,牙 齒 人一生有兩副牙齒: 乳牙(共20個） 恒牙(共32個）,乳牙萌出： 4～10個月通常2.5歲出齊個體差異較大,恒牙萌出：6歲：第2乳磨牙之后萌 出第1恒磨牙7～8歲：乳牙按萌出先

34、 后脫落代之以恒牙12歲：萌出第2 磨牙18歲以后：第3磨牙（智齒） 20～30歲：出齊,神經(jīng)心理發(fā)育Sensory and Perceptual, Behavioral Development 小兒神經(jīng)、心理發(fā)育的基礎(chǔ)： 先天：神經(jīng)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育成熟 后天：受周圍環(huán)境及培訓(xùn)教育影響 評價：神經(jīng)心理發(fā)育與智力發(fā)育相關(guān) 通常檢查感知、運(yùn)動、語言的發(fā)育及心理活動等加

35、以評價,,一. 神經(jīng)解剖生理特點(diǎn),大腦的發(fā)育 Brain development,胎兒時期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最早，生后一年，腦的發(fā)育最為迅速生后腦重量的增加主要是 神經(jīng)細(xì)胞體積增大 樹突的增多、加長 神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育,1. 大腦形態(tài)發(fā)育 大腦皮質(zhì)溝回的形成,出生時大腦外觀已與成人相 似，有主要的溝回，但較淺， 發(fā)育不完善，皮質(zhì)較薄 中腦、橋腦、延腦、脊髓發(fā)育

36、 已較好，可保證生命中樞的功能,腦重的發(fā)育,,,,大腦皮層興奮性低 對外界刺激容易疲勞抑制 睡眠狀態(tài)為主,,,,2.大腦功能發(fā)育,皮層下中樞興奮性高： 蠕動動作 肌張力高,大腦功能發(fā)育：3歲時接近成人 8歲時達(dá)成人水平,與成人差異： ① 新生兒和嬰兒肌腱反射較弱 ② 1歲以內(nèi)腹壁反射和提睪反射不易引出 ③ 3-4月前克氏征可陽性 ④ 2歲內(nèi)巴氏征陽

37、性均可為生理現(xiàn)象,神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育,出生時神經(jīng)纖維少、軸突與樹突少 神經(jīng)細(xì)胞的連接少,神經(jīng)纖維髓鞘化不完善,,生后3-4月消失,小 結(jié) 1.大腦皮層形態(tài)發(fā)育先于功能 2.大腦皮層興奮性低，皮層下中樞興奮性高 3.存在先天性的非條件反射 4.神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育不完善,1.感知 視覺 聽覺 味覺 嗅覺 皮膚粘膜感覺,二. 感知覺的發(fā)育,三.運(yùn)動發(fā)育Motor Development,

38、大運(yùn)動發(fā)育,精細(xì)運(yùn)動發(fā)育,大運(yùn)動發(fā)育（口訣）,二抬 ifts head 十站 stands alone 四翻 rolls over 周歲走 walks alone六坐 sits 二歲跑 runs well 八爬 creeps 三歲獨(dú)足跳 hops,大運(yùn)動發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷,4月 不能抬頭 8月 不能翻身和獨(dú)坐 13月 不

39、能獨(dú)自站 15月 不能獨(dú)自走,精細(xì)運(yùn)動發(fā)育(口訣),三玩手 plays hands 一歲亂畫 scribbles 五抓 grasps object 二歲折紙 folds paper七換手passes object 三歲搭橋 builds bridge九月對指 picks up with thumb-index finger,精細(xì)運(yùn)動發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷,6月- 不能伸手抓物

40、9月- 不能物體換手12月- 不能拇食指取小丸,,運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律頭 —— 尾近 —— 遠(yuǎn)泛化— 集中，不協(xié)調(diào)-協(xié)調(diào)正 —— 反,運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律,四.言語與語言的發(fā)育 Speech and Language Development,語言發(fā)育的條件,聽覺 CNS 發(fā)音器官 | | |

41、接受 理解與表達(dá) 發(fā)音,促進(jìn)語言發(fā)育的條件：充分的語言 環(huán)境刺激,1~6月 發(fā)單音和單音節(jié)7~11月 發(fā)重復(fù)音節(jié)10~13月 喊:“媽媽”1~3歲 說單詞、短句和唱短歌謠4~5歲 說復(fù)合句和背兒歌,,0 2 3 6 8 9 12

42、月 2歲 3歲 4歲 5歲 6歲哭 表 發(fā) 發(fā) 理 有 指 用 發(fā)自 流 達(dá) 喉 唇 解 意 身 代 音言 利 不 音 音 部 識 體 名 不自

43、 語 同 分 說 部 詞 準(zhǔn)語 法 的 成 位 正 音 人

44、 確 語 言┠-----語言前階段-╂----------------------語言階段----------┨ ┠理解關(guān)鍵期┨

45、 ┠表達(dá)關(guān)鍵期┨,語言的發(fā)育,7~24月 語言理解的關(guān)鍵期,2~3歲 語言表達(dá)的關(guān)鍵期,言語發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷,14月 不會說單詞(名詞)24月 不會組合兩個不 同音節(jié)的詞(動詞)30月 不會說短句(關(guān)聯(lián)詞),五.心理活動的發(fā)展,包括感覺、記憶、思維、性格等 1.早期社

46、會行為2.注意的發(fā)展3.記憶的發(fā)展4.思維的發(fā)展5.想象的發(fā)展6.情緒、情感的發(fā)展7.個性和性格的發(fā)展,我國現(xiàn)行計劃免疫方案,年齡 乙肝 卡介苗 脊灰炎 百白破 麻疹 乙腦 流腦 1日 初種1 初種1月 初種22月 初服13月 初服2 初種14月

47、 初服3 初種25月 初種36月 初種3 初種8月 初種9月 加強(qiáng)

48、1歲 初種 加強(qiáng)1.5歲 加強(qiáng) 加強(qiáng)2歲 加強(qiáng)4歲 加強(qiáng) 加強(qiáng) 7歲 白破二聯(lián)