sap臨床處理中值得注意的問題

1、SAP 臨床處理中值得注意的問題,,重癥急性胰腺炎(SAP) 死亡率15%～30%原因：,背景,輕癥急性胰腺炎（MAP）,重癥急性胰腺炎（SAP）,,發(fā)病機制？,,,與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B,目前認為,最近的研究表明，巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是介導(dǎo)這一炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細胞因子。Sakai等認為，MIF可作為分子標志物用于SAP的診斷，而

2、針對MIF的治療則可能成為治療AP和相關(guān)肺損傷的新途徑。,努力提高臨床醫(yī)師對SAP的早期識別能力，及時采取相應(yīng)正確的治療措施，是改善SAP愈后的重要手段。,以下幾個問題 在臨床實踐中應(yīng)值得注意：,1. 需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷,凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮SAP的可能：1）  煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀。2）  皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑。3）  消化道大量出血征象。4）&#

3、160; 脂肪壞死。5）  血、尿淀粉酶突然下降。,6） 血清鈣＜2mmol/L7）白細胞＞16×109/L，血細胞比容（HCT） 下降＞0.10（10%）8）乳酸脫氫酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L）9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%）10） 血糖＞10mmol/L（無糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽性,1. 需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷,2. 爭

4、取時間盡早明確診斷,1）體檢 SAP患者可能出現(xiàn)下列體征：（1）收縮壓＜90mmHg；（2）HR＞130次/分；（3）呼吸頻率＞30次/分；（4）腹膜刺激癥狀；（5）麻痹性腸梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。,2）影像學(xué)檢查：（1）CT及動態(tài)增強CT（DCT）：根據(jù)Balthazar制定的CT嚴重程度指數(shù)（CTSI）來定義胰腺炎的嚴重程度。具體如下： CT分值標

5、準 CT的壞死分值標準 CTSI= CT分值+壞死分值,2. 爭取時間盡早明確診斷,①CT分值標準,A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥很輕，無胰腺內(nèi)或胰周的積液，無胰周軟組織改變。B期：胰腺內(nèi)在改變（1分）：包括局灶性或彌散性腺體擴張，由邊緣的小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積（<3mm）的實質(zhì)壞死和導(dǎo)管破裂造成胰腺內(nèi)微小的積液。,C期：內(nèi)在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內(nèi)在腺體異常，同時還有胰周軟組織的輕

6、型炎癥改變。D期：外在的炎癥改變（3分）：更明顯的胰周炎癥性改變，但惡性積液不超過一個。E期：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（4分）：有明顯的胰腺內(nèi)和胰周炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。,①CT分值標準,②CT的壞死分值標準,根據(jù)軸向掃描檢測壞死累及腺體實質(zhì)的范圍，沒有壞死為0分，小于1/3為2分，近1/2為4分，大于1/2為6分。,③CTSI= CT分值+壞死分值,CT嚴重程度指數(shù)： CTSI 0～1：無死亡及并發(fā)

7、癥的發(fā)生 CTSI 2： 有4%的并發(fā)癥發(fā)生率 CTSI 7～10：死亡率17%，并發(fā)癥92%。 對已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，DCT可對其炎癥嚴重程度進行初步分級，并早期診斷并發(fā)癥，特別是對實質(zhì)內(nèi)和胰周壞死定性和定量。,CT,正常胰腺,,增強CT靜脈期,增強CT動脈期,,水腫型胰腺炎,（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP MRI是目前評估急性胰腺炎的次選方法。Gd 增

8、強MRI可檢測胰腺及胰周形態(tài)學(xué)的變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發(fā)癥，作用跟增強CT掃描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地區(qū)分固體和液性的炎性積液。 MRCP可以避免ERCP所帶來的風(fēng)險，對胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助。,2. 爭取時間盡早明確診斷,（3）B超 方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎時常呈低回聲或無回聲，無聲區(qū)逐漸增加提示有假性囊腫形

9、成，積液＞3cm者檢出率為96%，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診斷，有其局限性。,2. 爭取時間盡早明確診斷,3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療,腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加。升高的腹腔內(nèi)壓對機體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。由于壁層組織的順應(yīng)性有限，一旦腹腔容量達到臨界值，內(nèi)容物較小增量便會導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中

10、樞神經(jīng)等臟器功能失代償。,當腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時，即稱為腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔內(nèi)高壓和ACS常作為獨立的病因因素可導(dǎo)致生理功能障礙，因而受到臨床的關(guān)注和重視。,3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療,3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療,診斷腹內(nèi)壓大于25cmH2O少尿和（或）氣道峰壓增高注：腹部觸診對估計腹腔內(nèi)壓無效， 應(yīng)采用間接 腹內(nèi)壓測

11、定法。,3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療,治療—減壓治療穿刺引流手術(shù)減壓血液超濾促腸蠕動,4.隨時注意有無出現(xiàn)MODS,SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）時有腹腔外各臟器受累及的臨床表現(xiàn)：1）心臟：表現(xiàn)為休克，收縮壓＜90mmHg，心動過速，HR＞130次/分，心律失常，心電圖異常改變； 2）肺：呼吸困難，氧分壓（PO2）＜7.98kPa（60mmHg）；,3）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4）代

12、謝：血鈣＜2mmol/L、pH值 、白蛋白減少，堿缺乏＞4mmol/L；5）血液系統(tǒng)：血細胞比容（HCT）下降＞0.10（10%），發(fā)生DIC；6）神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識障礙。,4.隨時注意有無出現(xiàn)MODS,5.是否需要區(qū)分SAP與FAP?,FAP－ Fulminant Acute Pancreatitis FAP特點:來勢兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現(xiàn)腎衰、呼衰或嚴重休克，積極的內(nèi)科治療無法控制或改善。 目前尚有不同觀

13、點。,6.個體化治療原則,急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術(shù) 行非手術(shù)治療。急性壞死型胰腺炎壞死且感染——手術(shù)治療。實踐中 “個體化治療原則”已擴展為綜合診療體系。,7.SAP合并MODS的治療原則,SAP合并MODS的治療原則防治方法：（1）去除應(yīng)激原因（2）監(jiān)測氧代謝動力學(xué)（3）有效營養(yǎng)支持,8.

14、抗感染治療注意要點,1）預(yù)防性抗生素治療 根據(jù)Ranson標準及CT檢查明確為重癥病人即可預(yù)防性給予抗生素治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮類、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液中達到殺菌濃度，上述治療原則得到眾多研究者的推薦。 德國Ulm大學(xué)Isenmann等在隨機雙盲多中心臨床研究200位SAP患者時發(fā)現(xiàn)預(yù)防性給予抗生素并不能減少胰腺感染壞死的風(fēng)險。

15、 Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.,2）抗真菌治療 凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：（1）意識改變（2）不明原因的出血（3）廣譜抗生素治療無效的高熱 診斷一經(jīng)明確及時應(yīng)用抗真菌藥物。首選氟康唑，如無效，再改用兩性霉素B。對疑診為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例，采用預(yù)防性抗真菌治療。,8.抗感染治療注意要點,9.抑制胰腺分泌藥物對SAP的療效,生長抑

16、素及其類似物奧曲肽是很強的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并通過自分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑在免疫反應(yīng)中起調(diào)節(jié)（主要是抑制）作用。生長抑素還能通過外周單核細胞阻斷TNF和γ-IFN的釋放。對于SAP尤其是合并ARDS、感染性休克等似乎應(yīng)有效。但目前尚無足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長抑素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。,10.外科手術(shù)指征,在以下情況需考慮盡早手術(shù)：1）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應(yīng)急診手術(shù)，無梗阻者

17、先行非手術(shù)治療。如出現(xiàn)壞死感染則需轉(zhuǎn)手術(shù)治療，否則待胰腺炎痊愈后再做膽囊切除術(shù)，以去除復(fù)發(fā)原因。2）急性反應(yīng)期腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)大量滲出，迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的病例應(yīng)采取手術(shù)治療。3）壞死灶已伴感染者4）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術(shù)。,11.胰性腦病與韋尼克腦病,1）胰性腦病 （PE） AP尤其是SAP患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期出現(xiàn)，屬MODS一部分。 2）韋尼克（Wernicke）腦病 病程后期或在恢復(fù)期發(fā)

18、生腦病表現(xiàn)，與禁食、輸液未補充Vit B1有關(guān)3）胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙：傳統(tǒng)概念，胰性腦病的產(chǎn)生是胰酶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞。根據(jù)臨床觀察，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿中毒、間質(zhì)性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感染和酶性腦病等均可表現(xiàn)為腦功能障礙。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認為胰性腦病或韋尼克腦病？,12.亟待解決的問題,1）尋求早期診斷SAP及預(yù)測SAP預(yù)后的好方法2）及早發(fā)現(xiàn)并控制SAP的嚴重并發(fā)癥，特別

19、是 胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙。3）血小板活化因子拮抗劑Lexipafant及其他炎 癥介質(zhì)拮抗劑在SAP的應(yīng)用前景。4）發(fā)展經(jīng)皮治療（放射介入）及內(nèi)鏡治療引流 無菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風(fēng)險較 大的傳統(tǒng)手術(shù)。,Lexipafant（昔帕泛）,動物實驗研究表明昔帕泛與循環(huán)中PAF結(jié)合使其作用減弱，同時與內(nèi)皮細胞表面的PAF受體結(jié)合抑制中性粒細胞聚集，使巨噬細胞激活減弱

20、保持內(nèi)皮屏障的完整從而改善胰腺血管內(nèi)皮屏障功能不全、腸道內(nèi)皮屏障功能不全、并減少細菌移位Rivera等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠SAP生存率，提示其治療SAP療效 有限臨床實驗研究認為昔帕泛拮抗PAF的作用不能顯著改變SAP患者的器官衰竭過程，其臨床效果需進一步研究,我國急性胰腺炎診治指南 《中華消化雜志》2004,24(3):190,AP處理原則,一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護 糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥

21、二、補液三、鎮(zhèn)痛,四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和PPIs可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。早期、足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。,AP處理原則,五、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙改善胰腺及其他器官微循環(huán)的藥物,AP處理原則,六、抗生素的應(yīng)用輕癥非膽源性胰腺炎：不推薦膽源性MAP、SAP：常規(guī)應(yīng)用致病菌：

22、G-和厭氧菌等腸道常駐菌應(yīng)用原則：抗菌譜為G-及厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障三大原則。,AP處理原則,一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物療效不佳改用伊木匹能或根據(jù)藥敏，療程7-14d，特殊情況延長。注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷注意真菌感染的診斷：臨床上無法用細菌感染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮真菌感染。經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時血液及體液真菌培養(yǎng),AP處理原則,七、營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎：短期禁食重癥急性胰腺炎：腸外營

23、養(yǎng)7－10天，病情緩解后則腸內(nèi)營養(yǎng)。,AP處理原則,八、預(yù)防和治療腸道衰竭SAP：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物（生大黃、硫酸鎂、乳果糖）；微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群；谷氨酚胺制劑保護腸道粘膜；中藥皮硝外敷；盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。,AP處理原則,九、中醫(yī)中藥生大黃復(fù)方制劑清胰湯大承氣湯加減,AP處理原則,十、急性胰腺炎（膽源性ABP）的內(nèi)鏡治療有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP

24、，如果符合重癥指標，和／或有膽管炎、黃疸、膽總管擴展或最初判斷單純性胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)在ERCP下行鼻膽管引流或EST。,AP處理原則,十一、并發(fā)癥的處理ARDS急性腎功能衰竭DIC胰腺假性囊腫胰腺膿腫上消化道出血,AP處理原則,十二、手術(shù)治療壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術(shù)。重癥病例，在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上，若病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。,AP處

25、理原則,意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀,藥物治療：輕癥病例：65％接受特異性藥物治療，超過60％應(yīng)用蛋白酶抑制劑和／或抑制胰酶分泌的藥物： 加貝酯37％，奧曲肽10.3％，生長抑素9.2％，奧曲肽＋生長抑素1.4％，奧曲肽＋生長抑素＋加貝酯0.4％ 75％病例應(yīng)用了抗生素,58-72％病例：一開始就應(yīng)用以上藥物治療，在起病48小時內(nèi)開始治療達80％。重癥急性胰腺炎：87.5％的患者最初24小時內(nèi)就開始使用加貝酯，平均用藥時間