靜息能量消耗講座

1、用機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病患者測(cè)定的與預(yù)測(cè)的靜息能量消耗之比較及臨床應(yīng)用分析,,,,,分解代謝增加合成代謝降低免疫功能缺陷,,應(yīng)激,,攝入能量不足,,,營(yíng)養(yǎng)不良 和 脫機(jī)困難,,機(jī)械通氣的COPD患者,營(yíng)養(yǎng)過(guò)低,指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗 缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控 能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和 細(xì)胞因子生成下降 微量

2、元素缺乏（如鋅）導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生障礙,腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素缺乏、粘膜營(yíng)養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細(xì)菌移位,營(yíng)養(yǎng)過(guò)高,指每天供給病人的總能量高于靜息能量消耗的1.5倍嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、 肝功損害、淤膽性膽囊炎消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全,實(shí)驗(yàn)?zāi)康?1.研究機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病(COPD)患者

3、的能量代謝特點(diǎn)2.比較間接測(cè)熱法測(cè)定與Harris-Benedict公式預(yù)測(cè)的靜息能量消耗(REE)的差異3. 分析低能量的營(yíng)養(yǎng)支持是否能改善患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況,實(shí)驗(yàn)對(duì)象,四川大學(xué) 華西醫(yī)院RICU 對(duì)象：33名機(jī)械通氣COPD患者男性20，女性13平均年齡為74.8±74.8歲(范圍51 - 90歲),入選標(biāo)準(zhǔn),慢性阻塞性肺病診斷明確（全球慢性阻塞性肺疾病指南）機(jī)械通氣超過(guò)7天可耐受全部或部分腸道營(yíng)養(yǎng)支持,排除

4、標(biāo)準(zhǔn),肺結(jié)核、支氣管哮喘、氣胸、糖尿病、惡性腫瘤、甲亢、嚴(yán)重的肝或腎功能障礙，高血壓，神經(jīng)肌肉疾病,排除標(biāo)準(zhǔn),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:初始用藥，調(diào)整劑量,和取消影響肌肉收縮的藥物(兒茶酚胺和茶堿)REE后2小時(shí)內(nèi)測(cè)量 呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定:脈搏氧飽和度 35 /分鐘)，正壓通氣時(shí)表現(xiàn)呼吸減弱碳酸氫根變化:輸入碳酸氫鹽,腸、腎的丟失(腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、乙酰唑胺),體外循環(huán)透析靜脈輸入碳水化合物：> 15千卡/公斤·d(

5、即5000毫升5%的葡萄糖/ d)在呼吸循環(huán)漏氣(霧化吸入藥物、行一氧化氮或氦氧混合氣和氣管氣體吹氣),或胸腔引流可見(jiàn)的氣體體內(nèi)積累中間代謝產(chǎn)物(如丙酮酸、乳酸等),酮癥酸中毒或酒精中毒。,REE的測(cè)量和計(jì)算,靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指機(jī)體處于靜息狀態(tài)，沒(méi)有活動(dòng)時(shí)的全天24 h能量消耗，也就是指空腹，溫度在20~25 ℃，安靜平臥或靜坐30 min后的能量代謝，反映全天的能量代謝

6、情況。確定REE主要有兩種方法，即計(jì)算和測(cè)定。,間接測(cè)熱法IC,間接測(cè)熱法通過(guò)分析呼吸中的氣體來(lái)計(jì)算靜息能量消耗（REE），是目前應(yīng)用較廣、準(zhǔn)確率高的一種測(cè)定能量消耗的方法，一直以來(lái)都作為能量測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。,間接測(cè)熱法IC,靜息能量測(cè)定的基本原理：代謝車(chē)由紅外線CO2分析器、氧化鋯氧氣分析器、微型計(jì)算機(jī)及分析軟件、波形分析器和氣體采樣裝置組成。,間接測(cè)熱法IC,測(cè)量的指標(biāo)是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量，根據(jù)吸入氣和呼

7、出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量，計(jì)算出氧氣消耗量與二氧化碳產(chǎn)生量，并根據(jù)簡(jiǎn)易Weir公式計(jì)算REE。,代謝車(chē)設(shè)置和測(cè)量要求,代謝車(chē)預(yù)熱30分鐘。測(cè)量前進(jìn)行氣體和流量定標(biāo)。其他要求如下: a）測(cè)量REE前為避免自主活動(dòng)的影響，要求病人在仰臥位休息(在床上)超過(guò)30分鐘b) 患者間歇性營(yíng)養(yǎng)，需禁食約12小時(shí)c)患者接受持續(xù)營(yíng)養(yǎng),要求營(yíng)養(yǎng)的成分和比例保持穩(wěn)定至少12小時(shí)。d) 如果操作過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，測(cè)量推遲1小時(shí) 。,

8、代謝車(chē)設(shè)置和測(cè)量要求,e)避免測(cè)量時(shí)的常規(guī)護(hù)理和其他健康保健活動(dòng)f)測(cè)量時(shí)的氧濃度應(yīng)保持不變g)如果需要更改呼吸機(jī)的設(shè)置，測(cè)量應(yīng)推遲90分鐘h)保證測(cè)量準(zhǔn)確性的必要條件：每分鐘呼吸率低于35和脈搏血氧飽和度> 90%i)最重要的需求之一是代謝車(chē)系統(tǒng)必須在穩(wěn)定狀態(tài)以保證可靠的VO2及VCO2,間接測(cè)熱法IC,持續(xù)實(shí)驗(yàn)7天。第1天和第7天的REEm是通過(guò)IC測(cè)量得到的，測(cè)試時(shí)間是8:30am-11am。計(jì)算REE、RQ、脂類(lèi)

9、的能量代謝(MLip),及碳水化合物的能量代謝(MCHO)。REE = 3.941×VO2 + 1.106×VCO2RQ = VCO2 / VO2 MCHO = 4.12x VO2- 2.91×VCO2MLip = 1.81× (VO2-VCO2),間接測(cè)熱法IC,能量代謝測(cè)試系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)代謝車(chē))測(cè)定儀器：由美國(guó)Medical Graphics公司ultima PFX(SN：

10、218000305，型號(hào)：790705-205),REE的測(cè)量和計(jì)算,在臨床,總能量需求往往是估計(jì)基于REE預(yù)測(cè)方程,其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一個(gè)。然而,這個(gè)方程是不準(zhǔn)確的估計(jì)REE的個(gè)人,特別是在機(jī)械通氣的重癥病人。,Harris-Benedict (H-B) 公式預(yù)測(cè)法,Broca 公式男性：BWs（標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量）= H(cm)-105女性：BWs （標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量）= H(cm)-100,Ha

11、rris-Benedict (H-B) 公式預(yù)測(cè)法,REE (REEH-B)校正系數(shù)乘以1.2和1.5男:REE(千卡)= 66.47 + 13.75×BW(公斤)+ 5.0× H (cm)- 6.76×年齡(y)女:REE(千卡)= 655.51 + 9.56×W(公斤)+ 1.85 X H (cm)- 4.68×年齡(y),實(shí)驗(yàn)方法,病人被隨機(jī)分為：常規(guī)能量(En-gen組)

12、：90%-130%REEm低能量(En-low組)：50%-90%REEm 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持百分比是: 脂肪20%-30%,碳水化合物 55%-60%,蛋白質(zhì)12%-18% 如果從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能滿足能量要求,可使用腸外營(yíng)支持，但脂肪的比例<40%。,監(jiān)測(cè)指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)支持的效果的評(píng)價(jià)(D1,D7) 血漿白蛋白(Alb) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf) 前白蛋白(PA) 血紅蛋白(Hb) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC),監(jiān)測(cè)指標(biāo)

13、,計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分 (D1,D7) 動(dòng)脈血液pH值 心率 呼吸率 體溫(T) 平均動(dòng)脈壓(MAP) 動(dòng)脈氧壓力(PaO2) 血清K + Na + 肌酐 血細(xì)胞比容,,統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)被表示為mean±SD平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,采用SPSS 13.0進(jìn)行分析。配對(duì)t檢驗(yàn)是用來(lái)比較的配對(duì)樣本,t檢驗(yàn)用于比較兩組之間的手段,chisquare測(cè)試是

14、用于比較非配對(duì)樣本。Pearson相關(guān)和Spearman秩相關(guān)用于相關(guān)分析。,REEm和APACHE II評(píng)分,MLip,MCHO之間的相關(guān)性分析,,,,,REEm和APACHE II評(píng)分,MLip,MCHO之間的相關(guān)性分析,在男性組,女性組,全組，REEm和APACHE II評(píng)分之間呈極顯著正相關(guān)(p 0.05)(見(jiàn)表5)。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,受試者的一般信息總計(jì)33例機(jī)械通氣COPD患者接受第一次IC測(cè)量,只有27例(12男 15女)

15、完成了7天的營(yíng)養(yǎng)支持和接受第二次IC測(cè)量(在研究期間1男2女死亡，3男退出了機(jī)械通氣)取得了60(27×2 + 1 + 2 + 3)組REEm在27例患者中,11例給予En-gen治療和16 En-low治療。,比較REEm 與REEH-B及其校正值,,比較REEm 與REEH-B及其校正值,在全組、男性組和女性組(p < 0.01)，REEm顯著高于REEH-B組,REEH-B×1.2組。REEm和RE

16、EH-B×1.5沒(méi)有顯著差異的。只有在女性組REEm明顯低于REEH-B×1.5 組，(p < 0.05)(表2)。如果系數(shù)從1.5改變到1.4,那在女性組REEm 和 REEH-B沒(méi)有顯著差異(平均REEH-B×1.4 =1571±99千卡/ d,p=0.357）,Wilcoxon分層測(cè)試進(jìn)行兩兩比較,REEH-B、REEH-B×1.2,和REEH-B×1.5（在女

17、性為1.4) 三種方法的準(zhǔn)確率在男性組,女性組及全組有明顯差異(見(jiàn)表3) 綜合“高估組”和“低估組”作為“不準(zhǔn)確組”數(shù)據(jù), 通過(guò)chisqaure對(duì)比測(cè)試與“準(zhǔn)確組”相比較。它表明, REEH-B×1.2和REEH-B×1.5（在女性x1.4)(p > 0.05)之間沒(méi)有顯著差異 (見(jiàn)表4)。,,,,,,COPD患者在機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持的效果,1.營(yíng)養(yǎng)支持前后通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)REEm進(jìn)行比較：沒(méi)有顯著差異的

18、（見(jiàn)表6）,COPD患者在機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持的效果,2.在En-gen組和En-low組的Hb、TLC、Alb、Tf、和PA值在治療前后沒(méi)有顯著差異。3.在En-gen和En-low組，治療后TLC顯著增加 。4.在En-low組營(yíng)養(yǎng)支持治療后，Tf和PA后顯著增加 ，而在En-gen組Tf和PA沒(méi)有顯著變化。5.在兩組中的Alb沒(méi)有顯著變化 (見(jiàn)表7)。,,,,,,在計(jì)算COPD患者機(jī)械通氣的能源需求時(shí)IC和H-B的應(yīng)用,REE

19、m大約是45.0%(49.1%的男性,36.8%的女性)高于REEH-B,表明機(jī)械通氣的COPD患者在高代謝狀態(tài)只有6例患者的REEH-B的準(zhǔn)確性是在REEm±10%REEH-B×1.2仍明顯低于在這些病人的REEm在男性組REEH-B×1.5和女性組REEH-B X 1.4接近REEm,,,,REEH-B×1.5(標(biāo)準(zhǔn)體重)的男性,和REEH-B×1.4(標(biāo)準(zhǔn)體重)的女性用來(lái)估計(jì)

20、機(jī)械通氣的COPD患者的能量要求是恰當(dāng)?shù)摹?COPD患者機(jī)械通氣能量代謝的特點(diǎn)及影響因素,這項(xiàng)研究中,我們只選擇了評(píng)分系統(tǒng)的APS與REEm的關(guān)系進(jìn)行研究REEm與急性生理評(píng)分有顯著的線性相關(guān)性當(dāng)用H-B方程預(yù)測(cè)這些患者的REE 時(shí)，據(jù)于APS的校正系數(shù)可能更準(zhǔn)確地估計(jì)能量需求,不同的能量支持治療方案的臨床療效,普通能量組接受90% - 130%的REEm 低能量組為50% -90%的REEm營(yíng)養(yǎng)支持后,兩組的TLC水平都有

21、顯著增加低能量組的Tf和PA顯著增加，但普通組沒(méi)有 兩組治療沒(méi)有顯著改變血漿白蛋白和Hb,不同的能量支持治療方案的臨床療效,在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善上，低能量組要優(yōu)于常規(guī)能量組。 機(jī)械通氣的COPD患者提供50% -90%的REEm是恰當(dāng)?shù)摹?實(shí)驗(yàn)結(jié)果,1)機(jī)械通氣的COPD患者的REE升高。 2)間接測(cè)熱法是確定REE的最好方法，在不能作間接測(cè)熱法時(shí)，Harris-Benedict公式可用于計(jì)算患者的REE，但要參照APACHE