輔助生殖技術(shù)中的黃體支持

1、輔助生殖技術(shù)中的黃體支持,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院 生殖醫(yī)學國家重點實驗室 臨床生殖醫(yī)學中心 冒韻東,2,血清中的孕酮水平,,3,小黃體細胞（卵泡膜黃體細胞） 孕酮 雄烯二酮 睪酮,大黃體細胞（顆粒黃體細胞） 孕酮 雌激素,,,4,自然周期黃體功能不足的原因,卵泡發(fā)育

2、不良黃體功能缺陷其它各種臨床問題高泌乳素血征高雄激素狀態(tài)消瘦精神壓力過度運動發(fā)生率約 8.1%Ginsburg, 1992Rosenberg et al., 1980,5,ART周期的黃體功能不足的原因,在取卵后未移植的周期，黃體期較移植周期短ART促排卵周期GnRH-a的降調(diào)作用嚴重干擾了黃體期孕酮產(chǎn)生的量和時間ART周期高的雌激素水平可能有溶黃體的作用取卵手術(shù)中大量顆粒黃體細胞的丟失，黃體細胞減少幾乎所有

3、經(jīng)促排、取卵的女性都存在黃體功能不足,6,正常周期中黃體的生成因子和溶黃體因子是一個動態(tài)平衡,,,,黃體生成因子 人絨毛膜促性腺激素 （HCG） 促性腺激素（LH） 孕酮 小劑量雌激素,溶黃體因子 前

4、列腺素 催產(chǎn)素 大劑量雌激素,7,Scott et al. 1991,,黃體-胎盤的“接力”,2,2,,8,在刺激周期黃體期的孕酮水平,Macklon et al, 2006,9,,,,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,,,,,,10,,,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,,,,,,,11,黃體支持孕酮給藥方式,肌注黃體酮,陰道黃體酮,口服黃體酮,,,,,黃體酮的劑型

5、,12,針劑黃體酮注射的利弊,經(jīng)典、效果確切20~50mg /天，生理性血漿水平疼痛偶有局部感染膿腫發(fā)生偶有局部皮膚過敏需要護士或丈夫幫助注射5例報道：IVF后因注射黃體酮導(dǎo)致的急性嗜伊紅細胞型肺炎,13,陰道應(yīng)用黃體酮,無肝首過效應(yīng)減少副反應(yīng)子宮內(nèi)膜中轉(zhuǎn)化，高效,14,陰道用黃體酮對子宮的滲透,使用后4小時,Bulletti et al. Hum Reprod. 1997;12:1073.,使用后1小時,陰道或肛門用黃

6、體酮栓劑 25mg，每天2次。 陰道膠凍（8%) 90mg，每天1次。 微?；型苿?00mg，每天3次。,15,肌注 vs 陰道 黃體酮持續(xù)妊娠率的比較,Zarutskie et al. Fertil Steril. 2009;92:163.,,,,,,,,,,,,,,,Intramuscular vs vaginal P administration: ongoing pregnancy per ET,Test for hom

7、ogeneity chi-square = 18.8 df = 5 P=0.002Test for overall P=0.676.,16,,陰道vs 肌注黃體酮血清水平的比較,Mitwally et al. Fertil Steril. 2010.,微?；疨，200-300mg/d黃體酮油劑，100mg/d,17,肌注和口服黃體酮的藥代動力學,肌肉注射孕酮8小時血內(nèi)濃度達最高峰，可維持24小時肌肉注射孕酮 10mg

8、 25mg 50mg血漿濃度 7 ng/mL 28 ng/mL 50 ng/mL口服微?；S體酮后2-3小時血漿濃度最高微粒化黃體酮 100mg 200mg 300mg 最高血濃度 17.3±21.9ng/mL 38.1±37.8ng/mL 60.6±

9、72.5ng/mL半衰期 18.3 ±3.3 小時 16.8 ±2.3 小時 16.2 ±2.7 小時,,,,,18,對垂體不產(chǎn)生抑制，口服方便依從性好每次10mg，每天2-3次， 可于排卵后服用，直至孕3個月左右?？梢院痛萍に睾?或HCG聯(lián)用；但是有數(shù)個報道：人工周期中使用地屈孕酮出現(xiàn)相對的子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲。 (Pellicer et al, 1989;

10、 Li et al, 1994; Fatemi et al, 2007),地屈孕酮（達芙通）,19,口服地屈孕酮 vs 陰道用黃體酮,,,,,微?；S體酮,地屈孕酮,20,達芙通治療流產(chǎn)的機理-免疫耐受與免疫排斥,妊娠對于母體而言-異基因型，為半同種異體移植物移植是否成功-免受母體免疫系統(tǒng)攻擊，涉及母胎面的免疫耐受與免疫排斥,21,達芙通治療流產(chǎn)的機理-母/胎界面免疫活性,T輔助細胞（T helper cell，Th）的功能性分化，根

11、據(jù)分泌的細胞因子類型不同分為兩個亞群Thl/Th2：作用不同的細胞因子，調(diào)節(jié)人體的免疫平衡Th1:參與細胞介導(dǎo)免疫、巨噬細胞活化、 NK細胞激活(TNF-α, IFN-γ , IL-2 , IL-12 )Th2:介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)(Th2:IL-4,IL-5,IL-6,IL-10, IL-13),22,達芙通治療流產(chǎn)的機理-成功妊娠的維持,Thl型細胞因子：抑制胚胎著床、滋養(yǎng)細胞生長，導(dǎo)致流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生

12、Th2型細胞因子：抑制Thl型細胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答正常妊娠：母體免疫系統(tǒng)主要的細胞因子是Th2型細胞因子，從Thl向Th2方向轉(zhuǎn)化,在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和IVF多次植入失敗的患者中Th1反應(yīng)性增加,23,Kwak-Kim et al 2003,,正常生育對照組 n=21,復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn) n=26,試管受精失敗但沒有反復(fù)自然流產(chǎn)的病史 n=14,Th1/Th2細胞因子比率,24,達芙通治療流產(chǎn)的機理-PIB

13、F是胚胎存活的關(guān)鍵,PIBF（progesterone-induced blocking factor ）胎兒-母體界面蛻膜細胞、PBMC合成孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生早產(chǎn)和先兆流產(chǎn)孕婦血中PIFB的含量低于正常的孕婦，提示PIBF是一種保護性因子,達芙通治療流產(chǎn)的機理-地屈孕酮誘導(dǎo)PIBF的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,dose-dependent,達芙通治療流產(chǎn)的機理-PIBF作用是胚胎存活的關(guān)鍵,Pr

14、ogesterone,Induced Th1 to Th2 shift,,,,+,P-R,PIBF,IL-4 IL-6IL-10,Th1/Th2,,Immunologic Tolerance,,連接內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁,Szekeres-Bartho & Wegmann 1996; Szekeres-Bartho 2002R. Raghupathy 2009,,Normal pregnancy,達芙通治療流產(chǎn)

15、的機理一氧化氮(NO) 在妊娠中的作用,NO 是一種“內(nèi)皮細胞衍生舒張因子” (EDRF)作用 舒張母親-胎盤循環(huán)血管?子宮& 胎兒-胎盤血流使子宮在分娩前處于靜止狀態(tài),Mamamtavrishvili I et al. International J Gyn & Obs 2000;70(2):105-105(1),NO維持胎兒-胎盤低血管阻力狀態(tài)DHD—NO —增加胎兒-胎盤血流,,達芙通治療流產(chǎn)的機

16、理-Th1 > Th2 占優(yōu)勢?血管炎?凝血,Th1細胞因子(損傷性細胞因子) 超過Th2細胞因子(保護性細胞因子),,血管內(nèi)凝血,蛻膜血管截斷,絨毛膜下出血,妊娠丟失,,,,Dimitrie PO., Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 77–81,達芙通治療絨毛膜下出血預(yù)防先兆流產(chǎn):100名孕婦均出現(xiàn)陰道出血、超聲下診斷為絨毛膜下出血給予口服達芙通40&#

17、160;mg/day，93例妊娠成功流產(chǎn)率7%阻止出血血管重建作用血腫部位血管再通 (彩色多普勒超聲成像術(shù))地屈孕酮可使流產(chǎn)率下降 15.9%,達芙通治療流產(chǎn)的機理-治療絨毛膜下出血,Dimitrie et al. Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone. Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7

18、7–81,31,,,Cochrane: 2011,ART & 黃體支持,,不同給藥途徑比較,32,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,,,33,Cochrane :2011,ART & 黃體支持,,34,地屈孕酮/黃體酮凝膠/微粒化黃體酮比較（2011，RCT，F(xiàn)&S）,35,,,36,地屈孕酮/黃體酮凝膠/微?；S體酮比較（2011，RCT，F(xiàn)&S）,亞組分組方法age

19、>37years, FSH >9–12 IU/mL, dense pelvic adhesions, distorted uterine shape and size, basal antral follicular count fewer than six, body mass index (BMI) >25kg/m2, and duration of infertility>7 years. These

20、factors were considered to be unfavorable for IVF outcome. Each factor was given a score of 1 if unfavorable, or 0 otherwise.The subjects were graded depending on the total scores. Grade 0 (score 0), grade I (scores

21、1–3), and grade II (scores 3–5) orresponded to highly favorable, unfavorable, and highly unfavorable categories, respectively.,37,,,,,,,江蘇省人民醫(yī)院生殖中心IVF/ICSI周期地屈孕酮的應(yīng)用,A組 B組

22、 (60mg黃體酮） （ 40mg黃體酮+20mg地屈孕酮） 周期數(shù) n= 200 n=186 受精方式(IVF/ICSI) 139/61 121/65

23、 NS 年齡 31.67±4.79 30.82±4.17 NS 不孕年限 5.67±3.71 4.63±

24、2.94 NS 基礎(chǔ)FSH值 7.93±5.04 8.45±3.46 NS 平均移植胚胎數(shù) 2.16±0.57 2.16±0.52

25、 NS 種植率 20.6% 27.7% P<0.05 妊娠率 38% 47.3%

26、 NS 流產(chǎn)率 8.5% 4.8% NS,,,,新鮮IVF/ICSI刺激周期地屈孕酮的應(yīng)用2008年1月-2009年8月,江蘇省人民醫(yī)院生殖中心,新鮮IVF/ICSI刺激周期黃體支持的應(yīng)用2010年5月-2010年8月,

27、江蘇省人民醫(yī)院生殖中心,41,,有的報告認為其效果不如黃體酮。但有的報告認為比黃體酮更有效。每3天給2500U-5000U。 在自然周期的研究中，HCG黃體支持組的妊娠率最高。Reprod Biomed Online. 2007,人絨毛膜促性腺激素HCG,42,,,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,,,43,孕酮 versus hCG：持續(xù)妊娠率 OR:1.04 [ 0.65, 1.68 ]孕酮

28、versus hCG：流產(chǎn)率 OR: 1.14 [ 0.27, 4.74 ]孕酮 versus hCG： OHSS. OR: 0.45 [ 0.26, 0.79 ] 孕酮優(yōu)孕酮 versus hCG：多胎妊娠率 OR: 0.32 [ 0.04, 2.30 ] 孕酮優(yōu),Cochrane :2011,ART & 黃體支持,44,雌激素,在使用GnRH-a和FSH或HMG刺激卵巢的周期中

29、，雌二醇和孕酮一同補充可能提高持續(xù)妊娠率，防止胚胎早期丟失。ET后14天E2低于100pg/L者，早期胎兒丟失率大于血E2高于100pg/L者。補充E2有明顯的改善。應(yīng)用劑量可以在黃體期補充雌二醇2mg-6mg/天，孕酮50-100mg/天。Early Pregnancy 2000 Jul;4(3):191-9,45,,,Cochrane :2011,ART & 黃體支持,,,,,46,,,Cochrane: 2011

30、, ART & 黃體支持,,,,,,,,,,47,孕酮 versus 孕酮 + 雌二醇：持續(xù)妊娠率 OR: 1.00 [ 0.77, 1.31 ]孕酮 versus 孕酮 + 雌二醇：流產(chǎn)率 OR: 0.99 [ 0.69, 1.43 ]孕酮 versus 孕酮 + 雌二醇：OHSS OR: 0.14 [ 0.01, 2.21 ] 孕酮優(yōu),Cochrane :2011, ART & 黃體支持,48,P+

31、E2/P+hCG/P三種黃體支持方案比較（ 2011，RCT，F(xiàn)&S）,Group 1 ：2 mg micronized E2 , (Estrofem; Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark), BID+P (Crinone 8%;Merck Serono) at 90 mg，QD， from the day of oocyte pickup （E2+P）Group 2： hCG 1,500 I

32、U， IM on the ET day, as well as 3 and 6 days after the transfer along + vaginal P gel，QD.（hCG+P） Group 3 ：only daily vaginal P gel from the day of oocyte pickup （P）The vaginal P gel was continued in all patients who

33、became pregnant in all three groups until the 12th week of pregnancy.,49,,,50,,,,,,,51,,,,,52,,,,,,,53,IVF黃體支持的開始時間,在取卵前給黃體酮比取卵后給降低妊娠率黃體支持開始于取卵后6天，比較取卵后3天，降低 24%的妊娠率黃體支持開始于取卵日還是移植日(D3)，其臨床指標無差異Sohn et al, 1999William

34、s et al, 2001Baruffi et al, 2003,54,IVF黃體支持停止的時間,Stovall等 188個IVF和GIFT周期，在停經(jīng)4周時測定血清孕酮水平，如大于60ng/ml，則停止使用黃體酮，這些婦女的血清孕酮值會持續(xù)高于30ng/ml，而不需要黃體支持。其活產(chǎn)率高于持續(xù)黃體支持組。Stelling等評估了1322個HCG陽性的IVF和GIFT周期，其中1056個周期在HCG陽性后持續(xù)使用黃體酮，另外266個

35、周期在HCG測定陽性后停止使用，兩者在生化妊娠率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、自然流產(chǎn)率、和異位妊娠率等方面無差異。Anderson等證實孕早期延長黃體酮支持的時間對流產(chǎn)率和分娩率無影響。在HCG陽性日停用黃體酮是安全的。,55,,,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,,,,,,,56,,,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,,,,,57,,,Cochrane: 2011, ART &a

36、mp; 黃體支持,,58,GnRH -A周期采用GnRH-a觸發(fā)排卵,在GnRH -A周期可以采用GnRH-a觸發(fā)排卵。GnRH-a置換 GnRH -A在垂體的受體結(jié)合，觸發(fā) LH 和FSH 峰值，有效促進排卵和卵母細胞的成熟。減少OHSS的發(fā)生（LH半衰期20min，HCG33hr)。獲得的M-II卵增多。但是妊娠率增加，流產(chǎn)率也增加。,59,為什么？,GnRH-a所激發(fā)的LH峰持續(xù)時間短在黃體中期注射GnRH-a可引起溶黃

37、體作用，月經(jīng)提前內(nèi)源性或外源性的HCG可預(yù)防GnRH–a誘導(dǎo)的溶黃體 Humaidan，HRU，2011Casper and Yen, Science. 1979Casper et al, Contraception. 1980,60,,,Humaidan，HRU，2011,Total：24-36h,61,,,,,,,,持續(xù)妊娠率,分娩率,,62,,,,,,,新鮮周期,63,,,,,,,供卵周期排除妊娠,64,HCG補救GnR

38、H-A周期GnRH-a觸發(fā)排卵的溶黃體作用,結(jié)論,ART時幾乎所有患者都存在黃體功能不足，應(yīng)予以黃體支持現(xiàn)有的各種黃體酮、各種用藥途徑行黃體支持均有效，各有特點黃體酮在黃體支持方面的作用與hCG類似，但OHSS及多胎風險明顯低黃體支持時加用雌二醇可能有益，但應(yīng)注意OHSS風險黃體支持自取卵日至移植日開始，如孕，ET后14日確認妊娠至孕10-12周停用均可，測孕酮有指導(dǎo)作用GnRH拮抗劑方案，加少量hCG有益,65,66,謝謝