超聲報(bào)告書寫規(guī)范與思維

1、超聲報(bào)告書寫規(guī)范及思維,,隨著國家頒布的新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的實(shí)施，已把醫(yī)務(wù)人員推到矛盾的主要方面。病歷文書是檔案資料，也是處理判斷糾紛的主要依據(jù)，影像診斷報(bào)告是重要的病歷資料組成部分，所以對(duì)影像工作者來說，應(yīng)高度重視，不能有半點(diǎn)馬虎。要有高度的責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)很強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)。,第一部分：超聲報(bào)告的思維 -------哲學(xué)思維,1 客觀反映,影像學(xué)是通

2、過主觀圖像反映客觀的人體結(jié)構(gòu)，超聲也不例外，其對(duì)客觀人體的反映不僅表現(xiàn)在超聲報(bào)告的描述中，而且表現(xiàn)在其診斷結(jié)論中 。,包括姓名、年齡、性別、住院號(hào)、超聲號(hào)和圖象記錄方式等。,1.1描述方面,通過描述病變位置、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、周圍情況、血流信號(hào)等，超聲醫(yī)生對(duì)病變情況可得出一具體印象。敘述部分（看圖說話）即在全面觀察的基礎(chǔ)上，按照一定順序進(jìn)行醫(yī)學(xué)術(shù)語的描述。,但超聲反映病變的各方面有時(shí)也應(yīng)有所側(cè)重。如在巨大腹部腫塊的描述

3、中，應(yīng)重點(diǎn)客觀反映其有無包膜，與周圍組織（包括周圍臟器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有無腫大淋巴結(jié)，有無其他臟器轉(zhuǎn)移，因?yàn)榇藭r(shí)了解巨大腫塊周圍關(guān)系及腫塊能否切除是臨床最關(guān)心的問題。而在乳腺小結(jié)節(jié)的描述中，除了準(zhǔn)確的位置描述外，重點(diǎn)反映其良惡性的特征成為大家最關(guān)心的問題。此時(shí)結(jié)節(jié)的形態(tài)邊緣及其內(nèi)有無微鈣化成為重點(diǎn)。因?yàn)樵摻Y(jié)節(jié)的良惡性特征將提示臨床下一步的治療是繼續(xù)隨訪還是近日手術(shù)。,必須突出重點(diǎn)，養(yǎng)成循序漸進(jìn)的良好習(xí)慣，在全面細(xì)致觀察的基礎(chǔ)

4、上，在書寫每一份具體報(bào)告時(shí)都應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重，突出重點(diǎn)，而不應(yīng)千篇一律。,1.2結(jié)論方面,由于超聲圖像只是對(duì)患者病理解剖的反映，不能代替病理，況且存在一圖多病，一病多圖的現(xiàn)象，其反映病變的位置、形態(tài)、大小、物理性質(zhì)（實(shí)性，液性，混合性）是客觀的，而對(duì)病變的性質(zhì)是推斷的結(jié)果，所以在超聲結(jié)論中應(yīng)多用可能、考慮、符合等推斷性詞語，這樣也可為臨床提供更大的思維空間，不應(yīng)直接下某某Ca的診斷，因?yàn)樗屑膊〉某曉\斷準(zhǔn)確率都不可能是100％。結(jié)論中客觀

5、反映病變的位置來源及物理性質(zhì)，推測其病理診斷，才能有助于臨床得到客觀準(zhǔn)確的信息，避免誤導(dǎo)。,2 矛盾的觀點(diǎn)：抓住矛盾的主要方面,術(shù)后病人進(jìn)行檢查時(shí)，其矛盾的主要方面多由術(shù)前的疾病轉(zhuǎn)化為術(shù)后的并發(fā)癥，而術(shù)后并發(fā)癥中最常見為感染及出血等，掌握其特點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)部位（如手術(shù)區(qū)周圍，膈下等）仔細(xì)檢查，多能得出正確結(jié)論。而在急性創(chuàng)傷的患者中其矛盾的主要方面為外傷后疾病，其在超聲表現(xiàn)中多為積液，對(duì)肝腎，脾腎隱窩，劍下，盆腔進(jìn)行檢查就能迅速得出結(jié)論。,要

6、針對(duì)臨床的問題進(jìn)行回答：診斷報(bào)告必須針對(duì)臨床醫(yī)生希望了解的問題進(jìn)行回答，如果報(bào)告沒有明確的針對(duì)性，不能回答臨床的問題，就不能認(rèn)為是一份好的報(bào)告。,3 統(tǒng)一的觀點(diǎn)3.1 與其他影像方法的統(tǒng)一,基于同樣的人體解剖學(xué)、病理學(xué)基礎(chǔ)、超聲、CT、MR等用不同的成像原理，反映同樣的病變，其得出的結(jié)果是相統(tǒng)一的。,3.2 與臨床醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一,超聲醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)提供患者信息，反過來又從臨床醫(yī)學(xué)中得到患者信息，從而更準(zhǔn)確地作出判斷，二者在為患者服務(wù)方面是

7、一個(gè)統(tǒng)一的整體。,4 發(fā)展的觀點(diǎn)4.1 疾病及對(duì)其認(rèn)識(shí)的發(fā)展,所有的疾病都有其發(fā)展的過程，認(rèn)識(shí)其過程在超聲工作中十分重要。如肝膿腫、血管瘤、胚胎停育、血栓等認(rèn)識(shí)的發(fā)展性，要求超聲醫(yī)生不斷要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，以適應(yīng)其要求。,圖象記錄,采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。,5、超聲提示（超聲診斷）,根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有多種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。,6、提

8、出建議,通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；② 暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；③ 需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；④ 其他一些原因。,第二部分：超聲報(bào)告書寫規(guī)范,科室報(bào)告書寫現(xiàn)狀：,過分依賴現(xiàn)成模板對(duì)病灶描述過于機(jī)械化，------內(nèi)回聲不均勻病灶鄰近組織關(guān)系描寫不重視主次不分,首先：先描述臟器的整體方面----背景,第二步：著重

9、描述病變部位,對(duì)于具體病變部位的詳細(xì)描述,從外到內(nèi)，從二維到彩流位置：位于X葉X段、X壁、X極形狀：圓形、類圓形、橢圓形、長條形，梭形等性狀：囊性、實(shí)性、囊實(shí)混合性、囊性為主，實(shí)性為主大小、數(shù)目邊界/包膜：清、不清或模糊，包膜有/無、聲暈、側(cè)方聲影、毗鄰關(guān)系,對(duì)于具體病變部位的詳細(xì)描述,實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲均勻/不均勻，有否囊性變、鈣化點(diǎn)斑等呈XX征：落雪征、脂液分層征、面團(tuán)征、牛眼征，平行管征、彗星尾征、假腎征等、彩色血流：血流豐

10、富，散在少量，呈星點(diǎn)狀、短桿狀、樹枝狀，,肝臟形態(tài)失常，左葉腫大、右葉縮小，表面不平呈鋸齒樣，實(shí)質(zhì)回聲粗強(qiáng)、不均勻。于肝左外葉上段可見一不均質(zhì)偏低回聲結(jié)節(jié)，大小約4.7x4.3cm，邊界清楚,CDFI可見腫瘤滋養(yǎng)血管由肝左外葉發(fā)出，并分支包繞腫塊，PW可引出動(dòng)脈樣血流頻譜，峰值流速約59.3cm/s。該腫塊鄰近肝邊緣及胃。,另于肝右葉近膈處可見一不均質(zhì)偏低回聲結(jié)節(jié)，大小約4.4x4.6cm，邊界清楚，周邊可見低回聲暈，并可見側(cè)方聲影，C

11、DFI其內(nèi)未見明確血流信號(hào)。,該結(jié)節(jié)上方可見一低回聲小結(jié)節(jié)，大小約0.5x0.3cm。,肝門部肝尾葉前方可見一中等回聲結(jié)節(jié)，大小約1.8x1.0cm，邊界清楚，內(nèi)可見淋巴結(jié)皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu),超聲診斷結(jié)論=,1、肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位性病變：考慮肝Ca，右葉者周邊小低回聲結(jié)節(jié)不除外周邊子灶，左外葉者可見動(dòng)脈血供 2、肝門部肝尾葉前方中等回聲結(jié)節(jié)：淋巴結(jié) 3、肝硬化，脾大,充滿型膽囊結(jié)石,膽囊內(nèi)充滿強(qiáng)回聲或整個(gè)膽囊呈弧形增強(qiáng)光帶，無回聲囊腔不顯示，

12、強(qiáng)回聲前方有時(shí)可顯示膽囊壁，后方結(jié)構(gòu)則完全被聲影所掩蓋。,,,,,,第三部分：常見超聲報(bào)告的書寫,肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，于肝右葉可探及數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大約0.7cmx0.5cm，后方伴聲影.實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)分布均勻，血管紋理走向正常，門脈主干內(nèi)徑約1.0cm。肝右葉膽管多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)，考慮：結(jié)石可能,雙乳腺腺體層增厚，腺體組織回聲增強(qiáng)，可見乳導(dǎo)管擴(kuò)張，于左側(cè)乳腺10-11點(diǎn)鐘位置大小約12mmx5mm，另于右側(cè)乳腺12點(diǎn)鐘位置可

13、探及1個(gè)結(jié)節(jié)樣低回聲團(tuán)，大小約7mmx7mm，上述各低回聲團(tuán)邊界清，內(nèi)回聲尚均勻，CDFI顯示低回聲內(nèi)未見明顯彩流信號(hào)。雙側(cè)乳腺小葉增生雙側(cè)乳腺內(nèi)低回聲團(tuán)，考慮：纖維瘤可能,肝臟形態(tài)飽滿，包膜光滑，肝光點(diǎn)細(xì)密，實(shí)質(zhì)回聲分布不均勻，肝內(nèi)可探及數(shù)個(gè)囊性無回聲區(qū)，較大的位于左內(nèi)葉，大小約61x55mm，無回聲區(qū)邊界清，壁薄，內(nèi)可見分隔帶回聲，后方回聲增強(qiáng)。肝前場回聲增強(qiáng)、后場回聲衰減，肝腎實(shí)質(zhì)回聲比值增大。門脈主干內(nèi)徑約10mm，肝內(nèi)外

14、膽管未見明顯增寬。脂肪肝肝多發(fā)囊腫膽、雙腎未見明顯異常,前列腺切面內(nèi)徑54×38×34mm，形態(tài)正常，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，部分向膀胱突入。前列腺增生,前列腺大小約48x43x46mm，形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲分布不均勻，內(nèi)可見范圍約24x7mm。前列腺增生伴鈣化,膀胱充盈時(shí)： 　　絕經(jīng)后子宮，切面增大，形態(tài)飽滿，包膜完整，于宮壁內(nèi)可探及一低回聲團(tuán)，大小約27×26mm，邊界欠清，向包膜

15、外突起，內(nèi)回聲尚均勻。余實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，內(nèi)膜線顯示欠清?！∽訉m低回聲團(tuán)，考慮：肌瘤可能,雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（左側(cè)較厚約1.1mm，右側(cè)較厚約1.1mm）、毛糙，于右側(cè)腘動(dòng)脈內(nèi)可探及多個(gè)強(qiáng)回聲光斑，較大約1.7mmx0.9mm。CDFI顯示上述動(dòng)脈內(nèi)血流通暢，斑塊處見充盈缺損，頻譜大致正常。 雙下肢深靜脈管壁不厚,血管腔內(nèi)徑正常,其內(nèi)未見明顯異?；芈?，探頭加壓管腔閉合良好。彩色多普勒顯示,管腔內(nèi)血流連續(xù)完整,邊緣規(guī)則,未見異常血

16、流信號(hào)。雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)多發(fā)斑塊形成雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常,膽囊切面大小形態(tài)正常，壁不厚，囊腔內(nèi)透聲好，內(nèi)可探及數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大約6x4mm，后方伴聲影。膽總管內(nèi)徑約3mm。 　膽囊多發(fā)結(jié)石、慢性膽囊炎,雙腎稍體積增大，雙腎皮髓質(zhì)分界不清，腎實(shí)質(zhì)回聲消失，內(nèi)可見多個(gè)大小不等的液暗區(qū)，最大的左腎約90×42mm。雙腎積水,肝臟切面形態(tài)正常，包膜光滑，于左內(nèi)葉至右前葉間及左外葉分別可探及一實(shí)

17、性包塊，大小分別91x63mm、32x25mm，較大的邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均；另于肝左外葉及右葉分別可探及一稍高回聲結(jié)節(jié)，大小分別約11x8mm、8x5mm，邊界清，內(nèi)回聲均勻；余肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)分布均勻，血管紋理走向正常，門脈主干內(nèi)徑約8mm，肝內(nèi)外膽管未見增寬。肝內(nèi)實(shí)性占位，性質(zhì)待定，建議CT進(jìn)一步檢查肝高回聲結(jié)節(jié),右側(cè)腋下可探及1個(gè)稍低回聲腫物，大小約80x50x22m，腫物邊界清，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)并可探及多發(fā)條

18、狀稍高回聲，CDFI顯示腫物內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。右腋下實(shí)性腫物，考慮：脂肪瘤可能,雙腎切面大小形態(tài)正常，包膜完整，皮髓質(zhì)分界清，腎竇無分離，于左腎中下盞可探及一個(gè)強(qiáng)回聲光斑，大小約6x4，后方伴聲影?！?膀胱充盈良好，壁光滑，腔內(nèi)透聲好，內(nèi)未見異?；芈?。 雙側(cè)輸尿管未見明顯增寬。　 前列腺切面內(nèi)徑42×32×28mm，形態(tài)稍飽滿，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻。前列腺稍大左腎小結(jié)石右腎、膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸

19、尿管未見明顯擴(kuò)張,增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，工作中認(rèn)真、細(xì)致，做到一絲不茍，下結(jié)論時(shí)應(yīng)留有探討的余地，明確的結(jié)論可提出明確的診斷意見，而對(duì)一些疾病的結(jié)論（如腫瘤）尤其是病理定性診斷提出應(yīng)慎重，只需提供大體診斷意見于臨床參考，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。,醫(yī)技科室工作是被動(dòng)的，按要求我們醫(yī)院檢查比例不夠，臨床醫(yī)生對(duì)影像檢查還是重視不夠，每次醫(yī)院綜合考評(píng)（全區(qū)）比例都偏低。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，影像科室數(shù)質(zhì)量的提高是必然的趨勢。,第四部份