讓呼吸更順暢

1、讓呼吸更順暢 ——談?wù)凜OPD防治,,,什么是COPD？引起COPD的危險(xiǎn)因素有哪些？如何治療COPD？,3,,,COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺疾病,,4,,,其實(shí)，茅盾先生患的是COPD,,茅盾晚年患有支氣管炎和肺氣腫，?？人院蜌獯?，甚至需到醫(yī)院輸氧治療。,5,,歐洲共同體國(guó)家6.983.79前蘇聯(lián)地區(qū)7.353.

2、45印度4.383.44中國(guó)26.2023.70其它亞太地區(qū)地區(qū)2.891.79非洲撒哈拉4.412.49拉美和加勒比海地區(qū)3.362.72中東地區(qū)2.692.83全球9.347.33,1990年COPD的發(fā)病率,男性/1000人,女性/1000人,,,我國(guó)COPD的發(fā)病率,Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy---lessons

3、 from the Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274(5288):740-743,6,在我國(guó)40歲以上的人口中，每100人就有超過(guò)8人患上COPD！,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Populati

4、on-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,,7,,,,,,,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4

5、): S-a,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,冠心病,中風(fēng),其他外周血管疾病,COPD,其他死因,–59%,–64%,–35%,+163%,–7%,美國(guó) 1965 – 1998年的死亡率改變,死亡率（％）,長(zhǎng)期患病,重病臥床不起,死亡,COPD的死亡率不斷上升,8,,COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫(xiě)它是一種常見(jiàn)的肺病患病者因?yàn)榉尾繐p傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限,,何為COPD,9,,什么是呼吸氣流受限？,10,氣流

6、受限的原因-1 慢性支氣管炎,支氣管炎時(shí)，支氣管出現(xiàn)紅腫發(fā)炎，產(chǎn)生大量的分泌物。,腫脹的組織和分泌物導(dǎo)致氣道的狹窄，甚至是緊閉，造成呼吸不暢通。 由于不能及時(shí)通過(guò)咳嗽排除分泌物，氣道容易感染。,氣流,氣流,11,氣流受限的原因-2 肺氣腫,肺氣腫,肺氣腫時(shí)，肺泡和小的支氣管遭到破壞，失去彈性（可把肺泡比作氣球，損耗后不能再恢復(fù)為原來(lái)的充盈狀態(tài)）。,當(dāng)呼氣時(shí)，體內(nèi)的陳舊氣體留置在肺泡內(nèi)，致使病人不能呼入新鮮的氧氣和及時(shí)排除

7、多余的二氧化碳。 而在肺泡附近，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入氧氣和轉(zhuǎn)出二氧化碳的血管也遭到破壞。,肺氣腫,肺氣腫的肺泡,正常的肺泡,受損擴(kuò)張的肺泡,12,,,,COPD,慢性支氣管炎 由于感染或非感染因素引起氣管,支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。,肺氣腫 肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞。,哮喘 一種與慢性炎癥相關(guān)的氣道高反應(yīng)性?？蓪?dǎo)致氣道廣泛、多變的可逆性梗阻。,,,,咳、痰,

8、氣喘,呼吸困難,COPD：慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘,,COPD通常包括慢性支氣管炎、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病,,,14,9＃： 氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘,6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。 這些喘息不能緩解的哮喘將歸入 COPD。,5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。,8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種

9、疾病,6＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或 COPD的哮喘類(lèi)型。,1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫， 而無(wú) COPD。,10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和 BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入 COPD。,15,COPD的發(fā)生 原因,16,,,,,,,與CODP病史相關(guān)

10、的因素,長(zhǎng)期大量吸煙,長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體,遺傳傾向：家里有COPD的病人,秋冬寒冷季節(jié),有慢性肺原性心臟病史,慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版),中老年人,17,危險(xiǎn)因素 1 ——吸煙,吸煙為COPD重要發(fā)病因素，戒煙是預(yù)防和控制COPD一個(gè)重要的步驟。 被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及COPD的發(fā)生。,孕婦吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。,18,,,吸

11、煙者的肺,正常人的肺,19,,,從魯迅先生說(shuō)起,魯迅（1881年～1936年），浙江紹興人，原名周樹(shù)人。毛主席評(píng)價(jià)他是偉大的無(wú)產(chǎn)階級(jí)的文學(xué)家、思想家、革命家，是中國(guó)文化革命的主將。也被人民稱為“民族魂”。,魯迅一直患有肺結(jié)核和支氣管炎，加上他煙癮大，平均每天三四包，長(zhǎng)期夜間伏案寫(xiě)作，缺乏運(yùn)動(dòng)，肺病一直遷延不愈。,20,,,,當(dāng)代醫(yī)學(xué)專家根據(jù)“上海魯迅紀(jì)念館”館藏的魯迅肺部X光片，揭示出魯迅先生的直接死因是COPD。,1936年，魯迅肺病

12、的病情加劇，美國(guó)友人史沫特萊請(qǐng)來(lái)美國(guó)肺病專家鄧韋醫(yī)生會(huì)診。鄧韋醫(yī)生診斷魯迅是結(jié)核性肋膜炎，肋膜大量積水，須馬上抽掉，鄧韋還說(shuō)“如果現(xiàn)在抓緊治療和休養(yǎng)，至少可活十年，否則恐怕活不到半年了”。而魯迅的私人醫(yī)生須藤卻并未采納鄧韋醫(yī)生的意見(jiàn)，直到一個(gè)月后才同意抽肋膜積水，但此時(shí)魯迅已病入膏肓，回天乏術(shù)了。,21,危險(xiǎn)因素 2 ——空氣污染,化學(xué)氣體如氯、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)，COPD急性

13、發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。 當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原能使氣道反應(yīng)性增加。在通風(fēng)不良的居室中使用生物燃料進(jìn)行烹飪和加熱導(dǎo)致的室內(nèi)空氣污染。,22,危險(xiǎn)因素 3 ——感染和遺傳,呼吸道感染是COP

14、D發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能是COPD急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對(duì)COPD的發(fā)生和發(fā)展起作用。,某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。,23,危險(xiǎn)因素 4——社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,COPD的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有

15、一定內(nèi)在的聯(lián)系。,24,吸煙,環(huán)境中二手煙,尾氣/廢氣,室內(nèi)外污染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,COPD的高危因素,營(yíng)養(yǎng)社會(huì)－經(jīng)濟(jì)狀況感染,,特殊有毒物質(zhì),25,病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理,,26,1．病理：,COPD 的病理改變包括 4 個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑 >2 mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2 mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管,27,（1）中心氣道：,支氣管腺體肥大和

16、杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。,（2）外周氣道：,改變和中心氣道類(lèi)似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。,29,（3）肺實(shí)質(zhì)：,肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。,（4）肺血管：,疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓

17、和肺心病。,31,COPD患者氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,32,三種類(lèi)型肺氣腫,* 小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開(kāi)始并向周?chē)鷶U(kuò)展，在肺上部明顯。* 全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子 α1抗胰蛋白酶缺乏癥見(jiàn)到。* 遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。,33,2．發(fā)病機(jī)制,* 吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應(yīng)

18、，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過(guò)程。* 蛋白酶－抗蛋白酶失衡* 氧化應(yīng)激,34,（1）炎癥反應(yīng)：,* COPD 的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞(CD8+ 細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。* 部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。* 炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。,,* COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。* 炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。,,炎癥,小氣道疾病氣道炎癥氣道重

19、塑,肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降,氣流受限,,,,,3.病理生理,,粘液高分泌和纖毛功能障礙,氣體交換異常,氣流受限和氣體限閉,肺動(dòng)脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,系統(tǒng)性效應(yīng),,系統(tǒng)性效應(yīng),38,(1)粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙：,COPD 首發(fā)生理學(xué)異常粘液過(guò)度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。,39,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸煙,感覺(jué)神經(jīng),上皮細(xì)胞,粘液腺

20、增生,SP,ACh,NE,細(xì)胞因子ROS,炎癥,粘液,杯狀細(xì)胞增生,膽堿能神經(jīng),中性白細(xì)胞,COPD患者粘液分泌過(guò)多,40,(2) 氣流受限和過(guò)度充氣,--呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是 COPD 的典型生理特點(diǎn)--氣流受限部位：直徑小于 2 mm的傳導(dǎo)氣道－原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。*氣流受限可用肺功能儀來(lái)測(cè)量，診斷COPD的關(guān)鍵。,,,可逆因素?支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?中央和外周氣道

21、平滑肌的收縮?運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度,,COPD氣流受限不完全可逆的原因,,病理生理,,不可逆因素? 氣道纖維化性窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,42,(3)氣體交換障礙：,發(fā)生在 COPD 進(jìn)展期病例－特點(diǎn)：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD 氣體交換異常的原因：通氣－血流比例失調(diào)。彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。,43,(4

22、) 肺動(dòng)脈高壓：,發(fā)生于 COPD 晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。肺動(dòng)脈高壓的因素：**血管收縮（主要由于低氧），**內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，**肺動(dòng)脈重塑，**肺泡毛細(xì)血管床的破壞。這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺心?。?。,慢 性 缺 氧,肺 血 管 收 縮,,肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化、閉塞,,,,,,肺 動(dòng) 脈 高 壓,肺 心 病,死亡,,,水腫,,COPD 合并肺動(dòng)脈高壓,Source: Peter J

23、. Barnes, MD,45,（5）COPD的全身效應(yīng)(systemic effects),低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等,,,,粘液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,氣體陷閉肺過(guò)度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳、痰、喘,,,,,,,肺心病,病理生理（總結(jié)）,氣道重塑肺彈性回縮力,,COPD規(guī)范化診斷和治療,,,全身效應(yīng),47,血液中的氧氣減少，

24、二氧化碳增多,心臟負(fù)荷繼續(xù)加重,心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加,不受重視，病情加重,病情進(jìn)一步加重,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療,樹(shù)立信心,積極應(yīng)對(duì),COPD病人會(huì)有什么表現(xiàn)？,48,COPD患者的常見(jiàn)癥狀,,,,,,慢性咳嗽,咳痰,氣短或呼吸困難,COPD癥狀,喘息和胸悶,慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版),49,,,Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstruct

25、ive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,慢性咳嗽伴有粘痰,咳嗽,咳痰,哮喘,呼吸困難,慢性咳嗽導(dǎo)致的桶狀胸,50,慢性咳嗽,咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日

26、均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。,51,呼吸困難,這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。,52,呼吸困難的嚴(yán)重程度分級(jí),,,,,,由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下,在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下,明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或穿脫衣服時(shí)氣短,0級(jí),1

27、級(jí),2級(jí),3級(jí),4級(jí),除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難,當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短,等級(jí)數(shù)越大，呼吸困難程度越重,53,咳痰,咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。,氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,咳痰和氣喘，胸悶,咳痰,氣喘和胸悶,,,54,體 征,* COPD 早期無(wú)異常體癥。 * 如有嚴(yán)重的肺氣腫:

28、 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 觸診：雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。,55,桶狀胸,,叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。,57,胸部 X 線,* 因肺臟過(guò)度充氣，殘氣量增加。* 胸相示肺透過(guò)度增加。* 重度肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變 平，肋間隙增寬。* 心影呈垂直狹長(zhǎng)。,,* 胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬。膈肌位置下移，橫膈變平。

29、* 雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。,59,,慢性阻塞性肺疾病* 胸部 X 線正位*肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。,60,COPD 的兩種典型類(lèi)型,,61,1.支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB 型),*支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。*有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。*體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、

30、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。*胸相：肺充血，肺紋理增粗，無(wú)明顯的肺氣腫癥。,,*肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。*PaO２降低, PaCO２增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。,63,64,2.肺氣腫型（或粉喘型， PP 型）,*肺氣腫較為嚴(yán)重，多見(jiàn)于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無(wú)紫紺。*患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇。*胸片

31、：雙肺透明度增加。*肺功能：通氣功能雖有損害，但不如 BB 型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過(guò)度通氣，*PaO２降低不明顯，PaCO２正常或降低。,65,66,COPD 的診斷和鑒別診斷,,67,,,暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測(cè)定,,,è,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,COPD 的診斷,68,,* 當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。* 肺

32、功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC< 70% 表明存在氣流受限, 并且不能完全逆轉(zhuǎn)。,（一）COPD的診斷,1. 病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和呼吸困難。* 晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。* 晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；,2. 查體：,* 呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。 * 肺部充氣過(guò)度 * 胸廓直后徑增加。 * 膈肌活動(dòng)受限，

33、呼吸音降低， * 心音遙遠(yuǎn), 肺底部濕啰音。* 嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。,,* 特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。 * 常有紫紺。 * 右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：,（1）胸相：* 肺臟充氣過(guò)度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。* 血管截?cái)喱F(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。* 合并肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大時(shí)，肺門(mén)血管影突出。,,（2）胸部 C

34、T：* 確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小和數(shù)量，* 估計(jì)肺大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)效果有意義。,主要 X 線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。,肺氣腫和肺大泡形成,COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的X線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等。,旁間隔氣腫,全

35、小葉肺氣腫,79,,（3）肺功能：* 估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。* FEV１占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度。,80,,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),I: 輕度,II: 中度,III: 重度,IV: 極重度,81,血?dú)夥治? 輕、中度低氧血癥，早期 COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于 1升時(shí)，高碳酸血癥增加。,,,鑒別診斷-1： COPD 和支氣管哮喘,COPD,支氣管

36、哮喘,中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆,,（二）鑒別診斷,,哮喘致敏顆粒,COPD毒性顆粒,哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞,COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞,,氣流受限,,完全可逆,不完全可逆,鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和

37、其他疾病,85,COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病,,,,,COPD,戒煙,手術(shù),治療氣短,肺臟康復(fù),飲食建議,提供氧療,預(yù)防病情加重,治療焦慮和抑郁,黏液溶解劑,,COPD雖然很難治愈，但是只要積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)控制病情，我們就能改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生命,86,（一）COPD穩(wěn)定期治療,,,減輕癥狀和預(yù)防急性加重,延緩肺功能下降，疾病進(jìn)展,改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量,降低病死率,治療目的,87,第一步：戒煙,,88,

38、Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,

39、吸煙量與COPD發(fā)病率呈正相關(guān),本研究對(duì)中國(guó)7個(gè)省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查和肺活量測(cè)定。,吸煙增加COPD的發(fā)病率,89,指南推薦：COPD患者需要立即戒煙,90,,,,珍惜生命，請(qǐng)從戒煙開(kāi)始,91,除了吸煙，其他有害氣體或顆粒的吸入也會(huì)影響COPD,避免接觸煙霧和強(qiáng)烈的氣味空氣污染指數(shù)高時(shí)，不要到 戶外或減少體力勞動(dòng)在寒冷天氣出門(mén)時(shí)，請(qǐng)戴上 口罩，保護(hù)好你的口鼻,第二步：避免接觸有害氣體或顆

40、粒,如果你有過(guò)敏癥，請(qǐng)遠(yuǎn)離花粉 或其他致敏源調(diào)整家里的濕度，避免滋生霉菌,92,第三步：減免勞累,緩慢走動(dòng)，避免氣短搬動(dòng)衣物餐具時(shí)使用帶輪子的推車(chē)，減少來(lái)回的走動(dòng)，減輕搬動(dòng)重物的負(fù)擔(dān)嘗試坐著完成各種日?；顒?dòng)，如穿衣、脫衣、剃胡子、化妝和煮飯等。,家里的物品歸置在你伸手可及的地方，避免彎腰和爬高取物洗澡時(shí)盡量坐在凳子上進(jìn)行，可使用穿浴衣來(lái)擦干身體使用輔助工具完成日?；顒?dòng)，如長(zhǎng)柄觸及器可輔助穿鞋襪，取高處和低位的物品,

41、93,第四步：運(yùn)動(dòng)與鍛煉,COPD會(huì)導(dǎo)致心肺難以把氧氣運(yùn)輸全身其他組織。為了降低心肺的壓力，你應(yīng)該控制體重，改善呼吸功能。這些都可以通過(guò)適量的運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)適量運(yùn)動(dòng)與避免勞累并不互相矛盾。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以改善你的呼吸功能，也能減少你日?；顒?dòng)出現(xiàn)的不適癥狀著手運(yùn)動(dòng)前，你需要咨詢醫(yī)生，共同制定合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。,94,第五步 ：藥物治療,COPD 有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和

42、嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD 常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。,95,,,,Tiotropium,支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類(lèi)β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤(茶堿)。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。,96,第六步 長(zhǎng)期氧療(LTOT),LTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠

43、和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。氧療的指征： PaO2 90%。,第七步 營(yíng)養(yǎng)治療,穩(wěn)定期 COPD 患者有體重減輕和無(wú)脂體重下降，與氣流受限的程度無(wú)關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋白質(zhì)合成和分解失衡的結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)著重于預(yù)防和早期治療體重

44、下降，以防止能量失衡。,98,I: 輕度FEV1≥80%,II: 中度FEV180-50%,III: 重度FEV150-30%,IV: 非常嚴(yán)重 FEV1<30%,,慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006),避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗,按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑,常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療,若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素,如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療,,,七 根據(jù)疾病

45、嚴(yán)重度處理 COPD,99,COPD 處理 - 輕度 (1 期),FEV1/FVC 80 %預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀,,短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用,特征 推薦的治療,100,COPD處理 - 中度II,FEV1/FVC < 70%50% < FEV1< 80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀,,一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素,特征 推薦的治療,101,CO

46、PD 處理 - 中度 III,FEV1/FVC < 70%30% < FEV1 < 50%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀,一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療 如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素,特征 推薦的治療,102,COPD 處理 - 重度IV期 (4期),FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30% 預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭,一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急

47、性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療 考慮手術(shù)治療,特征 推薦的治療,103,（二）COPD 急性加重（AECOPD)的治療,,104,,AECOPD 的定義：COPD 患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。**急性加重原因： 感染性的或非感染性的。**嚴(yán)重程度分級(jí)： 目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，AECOPD 治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：在家治療；

48、II級(jí)：需住院治療；III級(jí)：急性呼吸衰竭。,,AECOPD 住院治療的指征：,*高危的伴隨疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），*門(mén)診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進(jìn)食或睡眠，,,*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神志改變，*診斷不明確，*缺乏家庭護(hù)理。,107,,門(mén)診治療（I級(jí)：在家治療）患者教育 檢查吸入技術(shù) 考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝

49、置支氣管擴(kuò)張劑 短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺 考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 潑尼松 30-40 mg 口服7-10天 考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素 按照痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗生素 阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素

50、 強(qiáng)力霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如對(duì)上述抗生素治療無(wú)效，考慮使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮,108,,住院患者的治療（II級(jí)：需住院治療）支氣管擴(kuò)張劑 短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度 < 90%）皮質(zhì)激素 如患者耐受，口服潑尼松30～40 mg/日，7 - 10天 如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮

51、質(zhì)激素靜脈滴注，7 - 10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素） 按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗生素治療 選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療,109,,住 ICU 患者的治療（III級(jí)：急性呼吸衰竭）氧療通氣支持支氣管擴(kuò)張劑

52、短效β2激動(dòng)劑定量吸入異丙托溴胺 每2-4小時(shí) 2 噴 如已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量吸入 考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 口服潑尼松30～40 mg/日，7 - 10天 如不耐受口服，應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，7 - 10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素）選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況來(lái)選用 阿莫西林/