袁婷gynecologyandobstetricanesthesia課件

1、婦 產(chǎn) 科 麻 醉 Gynecology and Obstetric Anesthesia 南山區(qū)婦幼保健院手術(shù)室袁婷,【學(xué)習(xí)目標】,1、熟悉婦科手術(shù)麻醉的特點2、掌握產(chǎn)科麻醉的特點與要求，掌握新生兒窒息的評估和新生兒復(fù)蘇術(shù)。3、熟悉常用麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響，熟悉產(chǎn)科麻醉的麻醉前準備及注意事項，熟悉剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和麻醉管理。4、了解妊娠高血壓綜合征病人的麻醉注意事項。了解新生兒窒息的常見原因和病理生

2、理.,婦科手術(shù)的麻醉特點,充分的麻醉鎮(zhèn)痛和肌松，注意體位對呼吸和循環(huán)的影響婦科手術(shù)以中老年人居多，合并癥較多，術(shù)前應(yīng)糾正婦科急診常見擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好充分準備,婦 科 麻 醉 的 特 點,4,硬膜外阻滯腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯全身麻醉,麻醉選擇,婦 科 麻 醉 的 特 點,,宮外孕破裂,常見。麻醉選擇與出血量有關(guān)評估出血量。有無休克，通常收縮壓小于90mmHg、脈壓小于20mmHg是休克存在的表現(xiàn)

3、休克指數(shù)＝脈率 / 收縮壓。指數(shù)為0.5多提示無休克；大于1～1.5提示有休克；大于2為嚴重休克注意尿量，維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,婦 科 麻 醉 的 特 點,宮腔鏡檢查與麻醉,注意膨?qū)m介質(zhì)對機體的影響麻醉選擇術(shù)中注意：重點注意術(shù)中可能發(fā)生迷走神經(jīng)緊張綜合征,婦 科 麻 醉 的 特 點,子宮及附件切除術(shù),多為中老年人，可能伴有循環(huán)、呼吸及內(nèi)分泌疾病。貧血者術(shù)前要糾正手術(shù)一般選擇椎管內(nèi)麻醉，對于較大手術(shù)或

4、術(shù)前有合并癥的患者宜選擇全麻,婦 科 麻 醉 的 特 點,產(chǎn)科麻醉的特點,孕婦機體會發(fā)生一系列的生理變化妊娠婦女可伴發(fā)一些疾病術(shù)前用藥與麻醉用藥對母子的影響產(chǎn)科急癥手術(shù)，護士應(yīng)了解病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因，做好麻醉前準備和各種急救措施,產(chǎn) 科 麻 醉 的 特 點,9,10,圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的解剖生理特點,11,高血糖素會發(fā)生高血糖和酮體增加，故孕婦可有尿糖或糖尿病加重。術(shù)中

5、輸液以乳酸林格液為佳。分娩疼痛：第一產(chǎn)程；第二產(chǎn)程,圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點,神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌,圍產(chǎn)期解剖生理特點,圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點,循環(huán)系統(tǒng),心臟左移。孕激素使血管阻力降低，HR增快12~15%，CO增加。仰臥位低血壓綜合癥：低血壓、心動過速、暈厥。孕激素和前列腺素的作用使子宮血流量增加。每次宮縮可使250~500ml血液流向體循環(huán)，CO增加30%。,圍 產(chǎn) 期 解 剖

6、生 理 特 點,血液系統(tǒng),血容量增加40~50%，但紅細胞僅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110~120g/lFDP增加40%，凝血因子活性明顯增加及血小板輕度增加，使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生DIC的基礎(chǔ)。WBC稍增加，嗜酸細胞減少，與17-酮類固醇的增加負相關(guān)，如產(chǎn)后發(fā)生休克并有嗜酸細胞增加，應(yīng)按腎上腺皮質(zhì)功能不全處理。,圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點,呼吸系統(tǒng),呼吸頻率增加15%和潮氣量增加40%，肺

7、泡通氣量增加70%。膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓順應(yīng)性減少45%，補呼吸量和殘氣量各減少20%，功能殘氣量減少20%，吸入麻醉藥在肺內(nèi)較少被稀釋，可加速血/氣分配系數(shù)較高的麻藥的麻醉作用。疼痛可加重呼堿，可在陣痛間期通氣不足加之氧離曲線左移，造成低氧血癥，危及胎兒。,圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點,消化系統(tǒng),孕激素致胃腸活動減弱，排空延遲，但酸度增加，排空時間延長，截石位或頭低位更加明顯，此時，胃內(nèi)壓可增加1.1~1.

8、4kPa，全麻時易發(fā)生反流和誤吸。Mendelson綜合征,圍 產(chǎn) 期 解 剖 生 理 特 點,脊柱,腰椎前曲，宮縮時，腦脊液向頭側(cè)逆流。硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔均變窄，脊麻易向胸段擴散。妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，可使部分靜脈通過椎管內(nèi)靜脈叢和奇靜脈經(jīng)由上腔靜脈返回心臟，椎管內(nèi)靜脈叢呈怒張狀態(tài)。硬膜外麻醉時穿刺針及導(dǎo)管易誤入血管，增加出血或（和）局麻藥毒性反應(yīng)的機會。硬膜外腔變窄，容積變小，易使麻醉平面升高。,圍 產(chǎn) 期

9、解 剖 生 理 特 點,孕產(chǎn)婦常用藥物及對胎兒的 影響,吸入麻醉藥,吸入麻醉藥進入母體并透過胎盤進入胎兒體內(nèi)的速度，決定其對胎兒產(chǎn)生的抑制，異氟醚、安氟醚影響子宮張力，增加產(chǎn)后出血，低濃度無影響氧化亞氮麻醉具有安全，不影響產(chǎn)程，作用迅速，對胎兒抑制輕，可改善子宮血流，不引起子宮出血的優(yōu)點。,靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉：不影響宮縮，易透過胎盤，但由于在母體內(nèi)重新分布和在胎兒體內(nèi)被稀釋，誘導(dǎo)小于

10、4mg/kg，對Apgar評分無影響。氯胺酮：可透過胎盤，消除宮縮鎮(zhèn)痛、增強子宮肌張力和收縮力作用。,靜脈麻醉藥,羥丁酸鈉：通透胎盤，增強宮縮頻率、強化催產(chǎn)藥和促進宮縮作用。減少腦血流、改善腦代謝、降低腦氧耗預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥異丙酚：迅速通透胎盤，母/胎血藥濃度為0.7，可用終止妊娠，不宜用于產(chǎn)科麻醉,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,,對孕婦的影響主要是呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃排空延遲、體位性低血壓和在分娩潛伏期抑制產(chǎn)程進展等。對胎兒、新

11、生兒的影響主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生兒神經(jīng)行為的改變。應(yīng)用時備新生兒復(fù)蘇，必要時納絡(luò)酮拮抗。,1.嗎啡：極易通過胎盤。子宮張力降低，產(chǎn)程延長，新生兒呼吸抑制。2.哌替啶：易通過胎盤。促進子宮收縮，子宮張力不降低，可引起新生兒呼吸抑制。3.芬太尼：極易通過胎盤。CEA鎮(zhèn)痛小劑量（10~25ug)，對新生兒無呼吸抑制。促進子宮收縮，子宮張力不降低。,非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多,非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：效價低，生物利用度較高。

12、可通過胎盤，治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程，不抑制呼吸，可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛,非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥,安定：對新生兒肌張力評分及對神經(jīng)行為的影響與用藥量呈正相關(guān)，表現(xiàn)為新生兒嗜睡、吸吮力減弱，對周圍反應(yīng)能力低下及低體溫、低血壓等咪唑安定：藥效為安定的1.5~2倍，可透過胎盤，但小于安定，消除半衰期為2~3h僅為安定的1/10，故對新生兒影響小氯丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇，解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用氟哌利多：鎮(zhèn)靜作用相當(dāng)于氯丙嗪200倍，鎮(zhèn)吐作

13、用700倍，因可影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分，臨產(chǎn)婦慎用,肌松藥,肌松藥多為高分子量在生理pH值時為高度解離，所以均難以通過胎盤?；㈢昴憠A是產(chǎn)科首選的肌松藥。通常劑量，透過胎盤不足10%，對胎兒無抑制作用肌松藥不松弛子宮平滑肌，潘龍使心率增快，萬可松和卡肌寧由于作用時間短臨床應(yīng)用日益廣泛。,局麻藥,局麻藥均可透過胎盤作用于胎兒，并影響新生兒的肌張力。利多卡因和布比卡因蛋白結(jié)合率分別是51~64%和84~85%，胎盤透過率

14、分別是40%和21%應(yīng)注意首次劑量，嚴防中毒。原則:低濃度、小劑量、慢速度,顛茄類藥,主要用于全麻術(shù)前藥和椎管內(nèi)麻醉時用于防治迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心動過緩。產(chǎn)科多用阿托品，可透過胎盤，使胎兒心率增快，應(yīng)鑒別原因，以免將缺氧導(dǎo)致的胎兒窘迫漏診。東莨菪堿也透過胎盤，能使孕婦產(chǎn)生健忘和鎮(zhèn)靜的作用，有些病人出現(xiàn)譫妄。,其他有關(guān)藥物,硫酸鎂：主要用于治療妊高征、降壓、止抽，其機理1.擴血管使血壓下降；2.減少運動神經(jīng)末梢因神經(jīng)沖動而釋放乙酰膽

15、堿的總量；3.減少運動神經(jīng)終板對乙酰膽堿的敏感性；4.增加腦與子宮血流量和氧耗量；5.減弱宮縮；6.降低血鈣。用硫酸鎂的孕婦使用肌松藥宜減量，椎管內(nèi)麻醉低血壓的機率高，對胎兒影響是肌張力下降反應(yīng)遲鈍，四肢癱軟、無力甚或呼吸麻痹,剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉,局部浸潤麻醉腰麻腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯硬膜外阻滯 仰臥位低血壓綜合癥全身麻醉,妊娠高血壓綜合癥,基本病理改變：全身動脈痙攣主要臨床表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、高血壓、甚至抽搐、昏迷。

16、麻醉：一般原則外，重點是防治低血壓和缺氧。,高 危 妊 娠 的 特 點,1.麻醉前高血壓治療可能存在血容量不足，電解質(zhì)紊亂，麻醉時應(yīng)予糾正。2.術(shù)前應(yīng)用鎂劑，注意血鎂及神經(jīng)反射。3.對人工冬眠治療的孕婦，預(yù)防低血壓和對胎兒的影響。,高 危 妊 娠 的 特 點,4.對子癇和先兆子癇病人易發(fā)生心衰肺水腫、腦出血及電解質(zhì)紊亂。密切觀察病情，及時處理。5.肝素治療的患者禁用硬膜外阻滯。6.保證供氧和循環(huán)動力

17、學(xué)穩(wěn)定，避免缺氧和CO2的潴留。,高 危 妊 娠 的 特 點,妊娠合并糖尿病,母體高血糖,胎兒高血糖,,術(shù)后胎兒低血糖,,,胎兒胰島素,,肺發(fā)育不成熟,,增加胎兒代謝巨大兒,胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷,,高 危 妊 娠 的 特 點,妊娠合并心臟病,了解心臟病的病史、診斷、治療效果、目前心功能麻醉關(guān)鍵：維持循環(huán)功能穩(wěn)定,高 危 妊 娠 的 特 點,特殊病人的麻醉處理：,1.妊高征:硬膜外阻滯首選2.胎盤前置

18、或胎盤早剝: 凝血時間延長和凝血活酶時間>2倍,血小板10min,纖維蛋白原<2g/L,應(yīng)首選全麻;無上述指標,無明顯低血壓、低血容量，時間允許可選用硬膜外阻滯3.妊娠合并心臟?。毫私庑呐K功能，全麻或硬膜外阻滯均可。4.妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒、胎盤功能不全。硬膜外阻滯首選，注意保持母體血糖正常,窒息評估,癥狀：出生后無規(guī)律性自主呼吸Apgar評分血氣分析,新生兒復(fù)蘇術(shù),復(fù)蘇原則：分秒必爭，并按A、

19、B、C、D、E初步復(fù)蘇措施評價復(fù)蘇常用藥物低血容量治療糾正酸中毒注意保暖,原則：,A：(Airway)建立通暢的呼吸道B: (Breathing)建立呼吸C: (Circulation)建立正常的循環(huán)D: (Drug) 藥物治療E: (Evaluation)評價與監(jiān)護,復(fù)蘇步驟：,1.初步復(fù)蘇措施：保暖；肩墊高，清理呼吸道，刺激足底等。20s內(nèi)完成。2.評價：呼吸、心率、膚色1）出現(xiàn)正常呼吸，HR&