腫瘤講義趙莉

1、腫 瘤,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院趙 莉,第一節(jié) 概論,腫瘤定義,是機體中正常細胞,在不同的始動與促進因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物.新生物形成,病因消除,不停止增生,不受機體生理調節(jié),破壞正常組織與器官.,腫瘤的流行病學,腫瘤是目前常見死亡原因之一.全世界每年約1010余萬患惡性腫瘤.我國每年新發(fā)病例約200萬,死亡約150余萬人,最常見腫瘤有肺、胃、肝、腸、乳癌。,腫瘤分類,目的:明確性質、來源、選擇治療

2、、提高預后根據(jù):腫瘤的形態(tài)學及腫瘤對機體的影響（生物學行為）,分類,惡性腫瘤良性腫瘤 交界性或臨界性腫瘤,良性腫瘤,無侵潤和轉移能力的腫瘤,但有些良性腫瘤也可致死(如腫瘤位于重要器官,造成大出血),交界性或臨界性腫瘤,形態(tài)上屬良性，侵潤性生長，易復發(fā)，甚至可出現(xiàn) 轉移，生物行為上顯示良性與惡性之間的腫瘤。如：粘膜乳頭狀瘤，唾液腺混合瘤等。,惡性腫瘤,有侵潤和轉移能力,并使宿主死亡的腫瘤,惡性腫瘤,癌：來自上皮細胞 肉瘤：來源于

3、間葉組織母細胞瘤：胚胎性腫瘤其他：惡性腫瘤沿用“瘤”“病”如白血病、惡性淋巴瘤。,腫瘤的命名,在瘤、癌、肉瘤前加組織或器官名稱，如：背部脂肪瘤、肝臟血管瘤、肝癌、肺癌、乳癌、脂肪肉瘤、骨肉瘤在惡性腫瘤加分化程度和組織分型，如：胃低分化粘液腺癌，肺未分化癌,病因,惡性腫瘤的病因尚未完全了解，根據(jù)流行病學調查研究、試驗研究、臨床觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生與環(huán)境因素及內在因素包括遺傳、內分泌、免疫機能等有關。,病因,外界因素,內在因素,化學因

4、素,物理因素,,遺傳因素,內分泌因素,免疫因素,,生物因素,,1、化學因素：,２００多年前，英國醫(yī)生Pott發(fā)現(xiàn)掃煙筒工人患陰囊癌，２０世紀初，日本人山極用煤焦油涂抹兔子耳朵,誘發(fā)皮膚癌,從此引起對化學致癌物實驗研究的重視。煤焦油中分離出苯并芘，具有致癌作用。,烷化劑：生物學作用類似x射線，有致癌致畸作用，包括：氮芥、硫芥、有機農(nóng)藥、磺酸酯類、硫酸酯、亞硫酸酯,多環(huán)芳香烴類化合物：指多個苯環(huán)縮合而成的化合物及衍生物。燃燒紙煙，不完全地燃

5、燒脂肪、煤炭、石油及用煙直接熏制魚、肉時均能生成多環(huán)芳烴。3、4苯并芘是此類化合物的代表。小劑量就可引起局部組織的惡變。,氨基偶氮類：作為紡織品、食品與飲料的染料、添加劑、實驗：使用變黃的奶油黃（4-二甲基偶氮苯、DAB）長期喂大鼠，引起肝癌。該類化合物引起肝癌、膀胱癌。,亞硝基化合物，與食管癌、肝癌、胃癌的發(fā)生有關。真菌毒素：如黃曲霉素致肝癌、腎癌及消化道腫瘤,植物毒素：如蕨類：含單寧酸類和莽草酸致癌物。芹菜根、香菜含補骨脂致癌

6、物。蘇鐵果：含蘇鐵素,檳榔：含檳榔素煙草或大麻：含尼古丁、亞硝胺。金屬致癌物，砷、鎘、鎳等認為是人或動物的致癌物。,2、物理因素：,電離輻射：X線、核醫(yī)學等放射線可引起皮膚癌、白血病。 如:日本廣島、長崎，輻射誘發(fā)癌癥的發(fā)病率一直在增長,紫外線：長時間的暴曬，使皮膚老化及誘發(fā)各種皮膚腫瘤。其他：皮膚慢性潰瘍惡變，石棉纖維與肺癌，滑石粉與胃癌有關。,3、生物因素：,病毒：如乙肝病毒與肝癌，EB病毒與鼻咽癌等。致癌病毒可分為D

7、NA腫瘤病毒與RNA腫瘤病毒,,寄生蟲與腫瘤的關系 埃及血吸蟲可致膀胱癌，華枝睪吸蟲與肝癌有關。,遺傳因素：,癌癥有遺傳傾向性，即遺傳易感性，如：乳癌、胃癌、結腸息肉病。一些癌有家族史：如食道癌、肝癌、鼻咽癌。,如攜帶缺陷基因BRCA-1者易患乳腺癌；帶有突變APC基因者易患腸道腺瘤病。,內分泌因素：,雌激素，催乳素與乳癌有關雌激素與子宮內膜癌有關生長激素可以刺激癌的發(fā)展,免疫因素：,免疫缺陷易發(fā)生惡性腫瘤，如艾滋病易患惡性

8、腫瘤，腎移植長期使用免疫抑制劑，腫瘤發(fā)生率較高。,腫瘤的發(fā)生還與營養(yǎng)，微量元素，精神因素等有關。,,病理及分子事件腫瘤的惡變包括以下一系列過程細胞增生DNA復制過度細胞周期功能紊亂細胞永生化（逃逸凋亡）血管增生轉移侵潤,腫瘤惡變的分子機制,癌基因的激活，過度表達；抑癌基因的失活，突變；修復相關基因的功能缺失；凋亡機制丟失；端粒酶過度表達；信號傳導調控機制紊亂及侵潤轉移。,病 理,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程。癌

9、前期，致癌作用約30~40年，經(jīng) 10年左右的癌前期階段惡變?yōu)樵话?，癌前期為上皮增生明顯，伴不典型增生。 如：胃炎，或慢性胃粘膜病變、粘膜白斑、交界痣。,原位癌：歷時3~5年，在促癌因素作用下發(fā)展為侵潤癌。侵潤癌：病程一般一年左右。,腫瘤細胞增殖周期,細胞增殖分裂依次經(jīng)G1,S,G2, 和M期，細胞增殖或靜息后（G0 ）再次進入周期或細胞凋亡。,,周期素（cyclin)細胞周期依賴性蛋白激酶（ CDK）調節(jié)和保持細胞周期

10、運行。癌基因和抑癌基因參與細胞周期調控。,細胞周期調控,腫瘤是細胞失控性生長所致的疾病如果癌基因激活，生長因子過度 表達易發(fā)展成腫瘤。 抑癌基因失活如：P53基因 突變，抑制細胞凋亡的基因 失活，細胞出現(xiàn)無序增殖， 形成腫瘤。,腫瘤細胞的分化,細胞從胚胎到發(fā)育成熟要經(jīng)過各分化階段，各階段都可形成腫瘤，所以腫瘤細胞或多或少地保留其來源細胞的某些形態(tài)特點

11、。,良性腫瘤細胞處于分化成熟階段，很像相應的正常細胞。惡性腫瘤細胞處于分化不成熟階段，可以分為： 1、未分化的瘤細胞，其惡性度高 2、已分化的瘤細胞：分為低分化、中分化、高分化,高分化（或I級分化）細胞接近正常分化程度，顯示惡性程度低中分化（或II級分化）低分化顯示高度惡性，核分裂較多，細胞大小不一，染色不均等。,惡性腫瘤在組織化學方面的變化,核酸增多： DNA和RNA含量均增多糖原減少：腫瘤內糖酵解過程加強，能量消耗快

12、。,酶的改變：有的酶活性增高，如：肝癌、胃腸癌的脫氫酶增高。消化道腫瘤出現(xiàn)環(huán)氧化酶（COX-2）增高；有的酶活性減低，如：肺鱗狀細胞癌的脂酶活性隨分化程度降低而減弱。,生長方式,良性腫瘤：外生性或膨脹性生長，擠壓周圍組織，形成包膜，切除后不復發(fā)。,惡性腫瘤：除外生性及膨脹性生長外，主要侵潤性生長，沒有包膜及邊界，像樹根一樣，沿組織間隙、神經(jīng)纖維間隙、毛細淋巴管間隙侵潤。切除范圍要比肉眼見到的腫瘤要大，切除后易復發(fā)。,,3. 生長方式：

13、 4. 生長速度：良性腫瘤：外生性生長 良性腫瘤生長慢惡性腫瘤：浸潤性生長 惡性腫瘤生長快,生長速度,良性腫瘤生長慢，如果一旦惡變，會較快增長。惡性腫瘤生長快。,轉移,轉移是惡性腫瘤細胞從原發(fā)部位經(jīng)淋巴路、血行、體腔播散到其他部位的過程。瘤轉移是惡性腫瘤最本質的特征，也是危及患者生命和影響治療的最主要的原因。,直接蔓延

14、：腫瘤細胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴散生長，如：直腸癌侵犯骨盆壁。淋巴道轉移：區(qū)域淋巴結轉移，也可出現(xiàn)“跳躍式”不經(jīng)區(qū)域淋巴結，而轉移“第二、第三站”淋巴結，瘤細胞經(jīng)淋巴道至靜脈。,種植轉移：腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔臟器內的轉移，如：胃癌種植到盆腔。血液轉移（血道轉移）：瘤細胞經(jīng)血液轉移到遠離原發(fā)腫瘤部位。,血道轉移途徑包括：,胃腸道腫瘤可經(jīng)門脈系統(tǒng)轉移到肝；四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉移到肺；肺癌可隨動脈系統(tǒng)至骨，腦等全身；

15、經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)的轉移，如：乳癌的 錐體轉移；甲狀腺癌的顱骨轉移。,腫瘤轉移的機理,腫瘤侵潤是腫瘤細胞與細胞外基質相互作用的過程。包括粘附；降解；移動等過程。,腫瘤侵潤,改變腫瘤細胞粘附性的有CD44整合素；E-鈣粘合素。降解酶類，如基質金屬蛋白酶降解基質形成腫瘤細胞移動通道；,腫瘤侵潤,運動因子IGF-I;IGF-II使瘤細胞移動入基質，通過血管壁進入血循環(huán)。細胞黏著在繼發(fā)部位生長，經(jīng)過血管內皮生長和血管滲透因子作用繼續(xù)增殖形成

16、轉移瘤。,第二節(jié) 腫瘤的診斷,正確診斷是腫瘤治療的先決條件診斷包括腫瘤的性質，部位，惡性程度以及分期。,診斷,惡性腫瘤的早期信號：1 發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大；2 經(jīng)久不愈的潰瘍；3 中年以上婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血；4 進食時胸骨后不適，灼痛，異物感或進行性吞咽困難；5 久治不愈的干咳或痰中帶血；,診斷,6 長期消化不良，進行性食欲減退，不明原因的消瘦；7 大便習慣改變或便血；8 鼻塞，鼻出血；9 黑痣增大或出血；10 無痛性血尿；11

17、 無痛性黃疸。,局部表現(xiàn),腫塊：體表或淺在的腫瘤腫塊是第一癥狀。腫瘤性質不同，其硬度、移動度等不同。疼痛：腫物壓迫神經(jīng)干或刺激末梢神經(jīng)可出現(xiàn)刺痛、灼熱痛、放射痛或劇痛難忍。空腔臟器腫物引起痙攣、絞痛。,潰瘍：腫物生長過快，血供不足，引起壞死，感染，潰爛，惡性腫物可呈菜花狀，表面潰瘍，可有惡臭。,出血：腫物破潰，侵蝕血管，使血管破裂出血。如:消化道腫瘤引起嘔血、黑便。肺癌咯血。梗阻：空腔臟器腫瘤可引起梗阻。如：胰頭癌、膽管癌引起梗阻性

18、黃疸。胃癌引起幽門梗阻。腸腫瘤引起腸梗阻。,臨床表現(xiàn),(一)局部表現(xiàn)腫塊疼痛潰瘍出血梗阻轉移癥狀,全身癥狀,良性腫瘤一般無全身癥狀。惡性腫物早期多無明顯的全身癥狀，可表現(xiàn)有貧血、低熱、消瘦、乏力等，無特異的全身癥狀。繼續(xù)生長，可出現(xiàn)惡病質，這也是晚期全身衰竭的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),骨轉移可出現(xiàn)疼痛或觸及硬結，可發(fā)生病理性骨折。肺癌可出現(xiàn)血性胸水。肝癌，胃癌可出現(xiàn)血性腹水。,,目前仍然沒有理想的特異性強的早期診斷方法。特別

19、是深部腫瘤如：胰腺癌結合病史，查體和各項檢查綜合診斷。,病史,1、年齡：兒童常為胚胎性腫瘤、白血病；青少年腫瘤多為肉瘤；中年以上癌的發(fā)病率高。2、病程：良性-長；惡性-短。良性突然增大-a伴出血或感染 -b惡變,病程,低度惡性腫瘤發(fā)展較慢，如皮膚基底癌，隆突狀纖維肉瘤。老年人的惡性腫瘤發(fā)展相對較慢。,3、過去史和個人史：⑴腫瘤家族史或遺傳,如:胃癌、大腸癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌。

20、⑵是否有癌前期病變，如：萎縮性胃炎、胃息肉、腸腺瘤性息肉等。⑶個人生活習慣，如：吸煙、飲酒、職業(yè)等。,體格檢查,全身檢查: 如:頸、腹股溝淋巴結、指肛檢查等。局部檢查： 腫物的鑒別----炎癥塊、增生塊、畸形。 性質：大小、外形、軟硬度、表面溫度、血供情況、有無包膜、囊實性區(qū)域淋巴結及轉移灶的檢查：如乳癌的腋窩、鎖骨上淋巴結,實驗室檢查,1、常規(guī)化驗：血尿便三大常規(guī)檢查 消化道腫瘤-大便潛血（+）

21、 泌尿系腫瘤-血尿 白血病-血象異常 惡性腫瘤常有血沉加快,腫瘤標志物分為兩類,腫瘤特異的標志物指腫瘤特異抗原或種系細胞突變的基因（BRCA1,BRCA2,APC基因等） 腫瘤相關標志——在不同腫瘤間均有表達以及一些非腫瘤細胞的變異表達，如PSA在前列腺癌及前列腺增生均可表達。,2、生化檢查: 測血清、分泌物、排泄物中的腫瘤標記物，如：酶、激素、糖蛋白等。 特異性差—輔助診斷,①酶學檢

22、查： 堿性磷酸酶 —肝、成骨細胞； 酸性磷酸酶 — 前列腺； 乳酸脫氫酶 —肝癌、惡性淋巴瘤 γ-谷氨酰轉肽酶— 肝腫瘤,②糖蛋白： 消化道癌 CA19-9 CA50增高③激素類： 絨毛膜上皮癌—絨毛膜促性腺激素↑ 胰島細胞癌—胰島素分泌 ↑ 垂體瘤—生長激素↑,3、免疫學檢查 查：來自體內腫瘤的胚胎抗原、 相關抗原、病毒抗原 方法：放免法（放射免疫測定法）

23、 單抗法（單克隆抗體技術）,胚胎性抗原：?、侔┡呖乖–EA）1965年首先在大腸癌中發(fā)現(xiàn)癌組織和胎兒細胞共有的抗原,孕2個月時胎兒腸道,胰腺和肝臟中產(chǎn)生糖蛋白,結腸癌,胃、肺、乳腺等腺癌中表達。該抗原可作為大腸癌術后監(jiān)測指標。,②α-胚胎抗原（AFP），1964年在肝癌的血中發(fā)現(xiàn)AFP升高，甲胎蛋白?！?970年以后作為原發(fā)性肝癌的標志物應用于臨床，AFP主要由胚胎肝臟和卵黃囊合成的一種球蛋白。肝癌，惡性畸胎瘤均增高。,4、

24、流式細胞分析術（FCM）　了解細胞分化的一種方法，分析染色體，DNA倍體。,5、基因診斷原癌基因（癌基因）：指一大類促進細胞分裂的基因群?？拱┗颍ㄒ职┗颍菏侵敢淮箢惪梢种萍毎L并能潛在抑制癌變作用的基因。,基因診斷,基因的突變或缺失表現(xiàn)DNA序列的變異，要了解基因的序列和突變的特異性改變，將特異性改變的序列制備成可以識別的探針，應用聚合酶鏈反應-PCR技術、凝膠電泳、核酸雜交技術測定作出診斷。,常見腫瘤中激活的原癌基因，有

25、Her-2/ neu ras Myc常見腫瘤中失活的抑癌基因，有p53 Rb Apc Dcc,影像學檢查,1、X線檢查⑴透視與平片透視優(yōu)點能動態(tài)觀察胸部的影像平片可以保留X片對肺、骨腫瘤可見陰影，鉬靶X線可診斷乳腺腫塊。,,（四）影像學檢查X線檢查（1）透視與平片,⑵造影檢查①應用對比劑，消化道使用鋇劑，膽道，血管等用碘劑。如：泛影葡胺，碘化油，碘苯酯等消化道低張氣鋇雙重對比造影。,直腸癌,結腸癌,②器官造

26、影： 口服膽道造影，靜脈膽道造影，ERCP，靜脈腎盂造影，根據(jù)造影顯示器官組織的充盈情況，了解病變。,,②器官造影IVP口服膽囊造影逆行腎盂造影膽道與胰管逆行造影,③血管造影： 選擇性動脈造影，如肝動脈，頸動脈，腹腔動脈等，根據(jù)顯示器官或組織的血管圖象，了解病變。,,③血管造影,⑶計算機斷層掃描（CT）、螺旋CT　應用計算機圖像處理技術，顯示組織或器官的橫切面影像，根據(jù)形態(tài)、密度、CT值判斷腫塊性質。,,2. 電子計算

27、機斷掃描（CT）,2、超聲波檢查,無創(chuàng)、經(jīng)濟、安全，利用正常組織與病變組織對聲抗阻的不同所產(chǎn)生超聲反射波的顯像作出判斷的?？梢耘袛嗄[物的囊實性、腫物大小、位置。臨床多用于超聲波診斷：肝臟腫瘤、膽道系統(tǒng)腫瘤、胰腺腫瘤、膀胱癌、卵巢癌，應用高頻探頭可診斷乳腺癌。,超聲波診斷胃腸道腫瘤有一定的局限性，但是近年來胃超聲顯像液的開發(fā)以及高頻探頭的應用。胃壁各層結構得到良好的顯示，可確認胃腫瘤存在，還可了解胃壁層侵犯的深度，和侵潤的范圍。但胃癌主

28、要診斷方法是X-線造影及內窺鏡檢查。,3、放射性核素顯像,放射性核素指一些核素，它不穩(wěn)定，會自發(fā)的衰變，而后變?yōu)榱硪环N核素，同時發(fā)射β或γ射線，如99mTC、131I等。,臨床利用對某些組織親和的核素進入體內有以下幾種情況①顯示正常組織，而腫瘤部位不吸收核素，而形成缺損冷區(qū)圖象，呈占位性病變，如；甲狀腺，肝腫瘤等,②放射性核素 在腫瘤部位放射性比周圍正常組織高，為熱區(qū)圖象，如骨轉移。,通過照相機，能將人體臟器發(fā)射出的射線，通過定位線路

29、在熒光屏上顯示出臟器各點的亮點和其幾何位置，短期內一次成像，可得到快速動態(tài)像和功能像。,ECT—發(fā)射型計算機斷層 儀SPECT—單光子發(fā)射型計算機斷層PET—正電子發(fā)射型計算機斷層,,4. 放射性核素成像,,,,,,,,,,,,,4、MRI——利用人體大量存在的氫原子核中的質子在強磁場下，激發(fā)氫質子共振，產(chǎn)生的電磁波被接受線圈接受并作空間定位，形成MRI圖象。,核磁共振現(xiàn)象于1946年有斯坦福大學F.Bloch 和哈佛大學E.Pu

30、rcell同時發(fā)現(xiàn)，榮獲1952年諾貝爾物理獎。,,5. MRI,內鏡腔鏡檢查,1、內鏡：自50年代后期纖維內鏡應用于臨床，給人體官腔系統(tǒng)疾病的診斷和治療帶來了突破性的進展。內鏡可以直接觀察空腔臟器病變情況，又可以取病理，做細胞學檢查診斷同時部分內鏡可以治療，如結腸鏡息肉摘除。,,,,,,,,,,,,,,（五）內鏡檢查,息肉病,家族性大腸息肉病,臨床上常用息肉超過100枚稱之息肉病，亦有采用基因分析法診斷息肉病。,直腸癌內鏡檢查,2、

31、腔鏡，腔鏡用于胸腔，腹腔等的疾病的診斷和治療，如腹腔鏡，診斷治療，如直腸癌根治術。,病理形態(tài)學檢查,腫瘤病理診斷技術在腫瘤診斷中占十分重要的地位，是目前確定腫瘤最為精確和直接可靠的診斷。包括細胞學和組織學。,1、臨床細胞學：簡易、經(jīng)濟、快速、可靠 ①體液自然脫落細胞，腫瘤細胞易于脫落，取胸水、腹水、尿沉淀、痰液； ②粘膜細胞，如食管拉網(wǎng)，宮頸刮片； ③細針穿刺涂片。,細胞學診斷的局限性①有一定誤診率，取材不當，出現(xiàn)假陰性

32、；②針刺細胞可能導致腫瘤擴散，這種危險性不大，約0.05%~0.45%;③較難確定腫瘤的類型和具體部位。,,（六）病理形態(tài)學檢查1.臨床細胞學檢查①自然脫落細胞②粘膜細胞③細針穿刺涂片,2、病理組織學檢查 手術切除標本，或穿刺活檢的組織通過石蠟切片或冰凍切片、蘇木素-伊紅染色（HE染色）將病變細胞和組織制成結構清晰的涂片或切片，供光鏡觀察，做出診斷。 活檢有促使腫瘤擴散的可能。,腫瘤分期,國際分期TNM分期法

33、T-原發(fā)腫瘤(tumor) T1T2T3T4 N-淋巴結(node) N0N1N2 M-遠處轉移(metastasis) M0M1 字母后標以0~4表示腫瘤發(fā)展程度 1代表小,4代表大,0代表無。 不同的TNM組合是不同的分期。,乳癌的國際TNM臨床分期,I期 T1N0M0II期T0-2N1M0III期T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期T1-3N0-2M1或T0N0-2M1,預防,癌癥是

34、多因素相互作用而引起的，包括環(huán)境、飲食、遺傳、病毒感染等，約有1/3癌癥是可以預防的，1/3癌癥早期診斷是可以治療的，1/3可以減輕痛苦、延長生命。癌癥預防分為一二三級預防。,一級預防是消除或減少致癌因素，防止癌癥發(fā)生，目的是減少癌發(fā)病率。二級預防是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，目的是降低癌癥死亡率。三級預防是診斷和治療后康復，提高生存質量，減輕病痛、延長生命。,一級預防1、環(huán)境因素：如吸煙、大氣、水源、土壤等環(huán)境污染的治理。2、飲食：2

35、5%-35%癌癥與飲食有關，飲食起著經(jīng)常的長期的作用，從飲食方面來減少致癌的危險因素，對于防癌有重要意義。 如：高熱量、高脂肪、高蛋白質、低纖維素飲食、大腸癌發(fā)病率高。高脂肪攝入也增加乳腺癌危險。,維生素A、β-胡蘿卜素、V-C、V-D、V-E等均有一定的防癌作用。動物實驗：維生素A、β-胡蘿卜素、V-C、V-D均有一定的抑菌作用。同時具有增強免疫力功能，V-C能阻斷亞硝胺的合成。,微量元素，如：硒缺乏與某些癌癥有關（淋巴肉瘤、胃

36、腸道癌等）硒在食物中的濃度主要取決于土壤中的含量，不推薦應用過量的硒為防癌方法，高濃度硒出現(xiàn)中毒。,鈣與癌：1980年Garland報道V-D和鈣可降低大腸癌的危險性，就世界范圍來說，凡陽光充足的地區(qū)結腸癌發(fā)病率低。,食物加工、烹調與癌癥：如果加工、烹調不當可增加胃癌、結腸癌的危險。食物過熱（加熱過程產(chǎn)生致突變物），油炸、煙熏食物有致癌物（苯并芘）。煙熏食物致癌物（甲基硝基亞硝基胍MNNG）,防癌食品大蒜：山東蒼山縣的骨癌發(fā)病率全省最

37、低。原因該縣生產(chǎn)大蒜，居民常年以大蒜佐食。實驗證實大蒜有防癌作用。韭菜、卷心菜、茭白、白蘿卜、洋蔥、生姜、綠豆、海帶、綠茶等也有防癌作用。,3、控制吸煙：　癌的病因中吸煙占30%，吸煙男性患肺癌危險是非吸煙人的10倍。此外吸煙與食管癌、膀胱癌、胰腺癌等有因果關系。吸煙人是不吸煙人患上述癌危險的2-3倍。,二級預防：三早（發(fā)現(xiàn)、診斷、治療） 普查，及時治療癌前期病變，如：胃腸道腺瘤、息肉、胃慢性炎癥。,三級預防：改善生活質量，對癥

38、性治療，如對癌癥的治療，世界衛(wèi)生組織提出三級止痛階梯治療方案。,,,,,,癌痛緩解,強阿片類藥物 ±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛持續(xù)或加重,弱阿片類藥物 ± 非阿片類鎮(zhèn)痛 ± 輔助藥物,疼痛持續(xù)或加重,非阿片類藥物±輔助藥物,疼痛發(fā)生,3,2,1,WHO癌癥疼痛三階梯給藥原則,從小劑量開始視止痛效果漸增量口服為主無效時直腸給藥最后才注射給藥,90％以上 滿意正確的藥物

39、正確的劑量正確間隔時間正確用藥途徑,,第三節(jié) 實體腫瘤的治療方法,治療,良性腫瘤和臨界性腫瘤以手術切除為主；惡性腫瘤是一個全身性疾病，伴侵潤和轉移，單純局部治療不易根治，應采用手術、化療、放療，免疫、中醫(yī)藥等綜合治療。,,綜合治療指：根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率，改善病人的生活質量。綜合治療強調的是機體和疾病兩個方面。,,綜合治療不要認

40、為哪一種治療手段更高明，什么“一把刀，大放射，藥物萬能”等以上說法都是錯誤。,,各科醫(yī)生誰先接診，就首選自己熟悉的治療方法，待失敗后再轉給其他科。這不屬于綜合治療，只能給病人延誤治療，增加負擔。,安排的順序要符合腫瘤細胞生物學規(guī)律。腫瘤治療失敗的主要原因有三方面：一是局部治療不徹底，局部復發(fā)；二是遠處播散（轉移）,三是機體免疫功能降低給腫瘤轉移創(chuàng)造了有利條件。,,,病人的機體狀況，特別是免疫和骨髓功能狀況如何？與腫瘤對比，即正邪之間的對

41、比如何。治療過程應歸納為第一階段可能除去腫瘤，第二階段使病人體力各方面得到恢復，以后視病情再進行強化治療。,,治療給病人帶來的益處和負擔：手術、放療、化療、生物治療，都有一定的副作用，會給病人機體帶來負擔，要權衡加一種治療可能給病人帶來的得失。對于根治性治療，目前已有明顯趨向是應考慮對病人的機體和精神上的影響，要求盡可能保留病人的器官。,,在充分衡量正邪之間，局限與播散及權衡的情況下，如何制定合理、有計劃的綜合治療方案很重要。,重視調動

42、和保護機體的抗病能力,60年代，隨著外科技術的提高，放射源的應用和有效抗腫瘤藥物的增多，國外曾有一時期熱衷于廣泛切除，超根治術，大劑量照射，沖擊化療，但效果并不理想，而是給病人帶來嚴重的并發(fā)癥和后遺癥。,,70年代以后，許多腫瘤學家又轉向比較保守的手術和綜合治療，較好的保存勞動力，近年來腫瘤醫(yī)生的任務應該是不僅將病人治好，提高生存率。提高生活質量也是很重要的。,腫 瘤 的 外 科 治療,一.    腫瘤

43、外科的發(fā)展二. 腫瘤外科的作用三.    腫瘤外科的治療原則四.    腫瘤外科各種術式的應用,一.    腫瘤外科的發(fā)展,公元前古埃及己有手術切除腫瘤的記 載。 現(xiàn)代手術切除腫瘤的報道則始于1809 年，Mc Dowell切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術后病

44、人生存了30年。,,1890年Halsted根據(jù)解剖學及生理學特點提出癌瘤整快切除原則——將原發(fā)腫瘤與區(qū)域淋巴結一并切除，設計了乳腺癌根治術，這對腫瘤外科的發(fā)展起了很大的促進作用。 以后依據(jù)Halsted的腫瘤治療原則開展了許多其他部位腫瘤的手術治療，有不少手術方式目前仍在應用。,二.腫瘤外科的作用,1.用于腫瘤診斷和分期：約90%的腫瘤需 應用手術作為診斷和分期的工具。2.用于腫瘤的治療：約80%的實體瘤需手術

45、治療。3.用于腫瘤術后重建與康復。,三.腫瘤外科的治療原則,(一). 明確診斷 ⒈病理診斷：惡性腫瘤的外科治療往往創(chuàng)傷較大且致殘率高，在術前一定要明確病理診斷，以免誤診誤治。 ⒉分期：目前常用的是TNM國際分期法。,,(二)制訂合理的治療方案 1. 強調首次治療正確的重要性。 2. 主要依據(jù)腫瘤的病理類型、分化程度、分期和病人的體質狀況來定治療方案。,I期：以手術治療為主（根治術）+化療。II期：原發(fā)腫瘤切除或放療

46、，包括轉移灶的治療，輔以全身化療。III期：采用綜合治療，即手術前、后化療，免疫治療。IV期：以全身治療為主，全身化療、免疫治療+局部對癥治療。,,(三).選擇合理的術式 ⒈必須依據(jù)各種腫瘤的病理及生物學特性來選擇。 ⒉保證足夠的切除范圍，爭取治愈。應遵照“兩個最大”的原則，即最大限度地切除腫瘤和最大限度地保護正常組織。 ⒊依據(jù)患者年齡、全身狀況選擇術式。,,(四).避免醫(yī)源性腫瘤播散 ⒈術前檢查應輕柔，防

47、止粗暴擠壓。 ⒉手術切口充分暴露，便于操作。 ⒊手術探查由遠及近，動作輕柔。,,⒋不接觸的隔離技術(無瘤技術原則)：創(chuàng)面及切緣應用紗墊保護；對潰破的體表腫瘤或侵及漿膜面的內臟腫瘤，應先用紗墊覆蓋、包裹，避免腫瘤細胞脫落、種植。腸道腫瘤手術時應將腫瘤遠近兩端的腸管用布帶結扎。,,⒌盡量銳性分離組織，避免(或盡量少用)鈍性分離。⒍先結扎阻斷輸出靜脈，然后結扎處理動脈。⒎整塊切除原則：先處理手術切除的周圍部分，再處理腫瘤鄰近部

48、分。,,⒏嚴格遵循根治原則（不切割原則），禁忌將腫瘤分塊切除。⒐標本切除后，應更換手套、器械，創(chuàng)面用大量無菌水沖洗，也可用抗癌藥液(氮芥等)沖洗。,四.腫瘤外科各種術式的應用,(一). 診斷性手術 ⒈細針抽吸：用細針穿刺、吸取組織作細胞學檢查。 ⒉穿刺活檢：應用針吸取得組織送病理作組織學檢查。,,⒊切取活檢：切取一小塊腫瘤組織送病理作組織學檢查。應縮短活檢與治療間隔時間，有條件則應作快速切片檢查。,,⒋切除活檢：

49、切除整個腫瘤組織送病理作組織學檢查。要求切除腫塊的周邊帶有一定的正常組織，以減少醫(yī)源性腫瘤播散。同樣要求縮短活檢與治療間隔時間，有條件作快速切片檢查。,,活檢的切口與進路必須在下一次手術能整塊切除的范圍內，避免給下次手術帶來不便或切口種植而致手術失敗。,,(二). 探查性手術 探查性手術的目的多數(shù)是為進一步了解腫瘤的情況，爭取手術切除。少數(shù)僅為取得病理診斷，為化療和放療作依據(jù)。,,(三). 治愈性手術 目的

50、是徹底切除腫瘤以期治愈。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結，或腫瘤雖已侵犯鄰近臟器官但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應選用治愈性手術。其最低標準要求切緣在肉眼及病理上未見腫瘤。,,治愈性手術對上皮癌來說即為根治術。是指將腫瘤所在器官的大部分或全部連同其區(qū)域淋巴結整塊切除。,,治愈性手術對肉瘤來說指廣泛切除術。廣泛切除應包括肉瘤所在組織的全部及其鄰近深層軟組織整塊切除。,,(四) 姑息性手術 姑息性手術是指對腫瘤病灶切除不徹底(肉眼不

51、干凈或病理見有殘留)而不能根治的手術(又叫姑息性切除手術)；也包括根本沒有切除腫瘤病灶而僅作解除腫瘤有關癥狀的手術(又叫減狀手術)。其目的是為了配合綜合治療或僅為減輕癥狀、提高生活質量。,,姑息性手術包括：⒈器官部分或全部切除術。 ⒉內吻合轉流術。 ⒊造瘺術。 ⒋血管結扎術。,,(五).遠處轉移癌切除術 前提是原發(fā)灶己經(jīng)控制或能夠控制，并且沒有其他部位的轉移。臨床上較常見的有肺、肝和腦等部位的轉移癌切除術。,（六）

52、復發(fā)腫瘤的手術治療,復發(fā)腫瘤應根據(jù)情況而定，凡能手術者應再次手術。如：軟組織肉瘤術后復發(fā)可再行擴大切除乃至截肢術。乳癌復發(fā)可再行局部切除術。,,(七).激素依賴型腫瘤的內分泌腺切除術 晚期前列腺癌與雙側睪丸切除術 乳腺癌與卵巢切除術,（八）重建與康復外科手術 常應用于腫瘤病人手術后的重建與康復。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質量，設法為病人進行重建或康復治療，使病人外形及功能有改善，生活愉

53、快。例如乳腺癌根治術后的乳房再造手術；喉癌根治術后的喉重建；全舌切除術后舌再造；上頜竇癌切除術后的面部整形等等。,化學治療：（化療）,化療指應用化學藥物治療腫瘤的方法。我國三千多年前《黃帝內經(jīng)》有類似癌癥的記載。西方最早的記載是1865年Lissaner應用亞砷酸溶液治療慢性白血病。,現(xiàn)代化療是氮芥的發(fā)現(xiàn)（二次世界大戰(zhàn)），芥子氣使骨髓、淋巴組織受到抑制。1942年耶魯大學的Gilmam等用氮芥試用于淋巴瘤，使腫瘤明顯縮小。另一發(fā)展是1

54、948年Farber用氨苯喋啶治療小兒急淋白血病。,能單獨應用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞癌、急性淋巴細胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。對某些腫瘤可獲得長期緩解：粒細胞白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌等。,,,完全緩解（complete remission,CR）：可見的腫瘤病變完全消失，維持4周以上。 部分緩解（partial remission,PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小50%以上，其他病

55、灶無增大，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。,WHO對實體瘤的近期療效評價,,穩(wěn)定（stable disease,SD）或無變化（No change,NC）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。 進展（progression disease,PD）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積增大25% 以上或新病灶出現(xiàn)。,化療的臨床應用有四種方式,1 晚期腫瘤的全身化療（誘

56、導化療）除化療外，缺乏其他有效治療方法，常常一開始就采用化療，近期的目標是取得緩解。如開始采用的化療方案治療失敗，換用其他方案時，稱為補救治療。,根治性化療的概念：,一個體細胞惡變后一般經(jīng)過30次倍增，細胞數(shù)達109，可形成約1cm直徑的腫塊，成為臨床可診斷的腫瘤病灶，這一過程約需數(shù)月至數(shù)年。如不治療，約再經(jīng)10次倍增，腫瘤細胞負荷可達1012，約相當于1kg重量的腫瘤組織，可以致死。,根治性化療分為兩個階段： ①誘導緩解化療：

57、使腫瘤細胞數(shù)降至109以下，以達到臨床完全緩解。 ②緩解后的鞏固與強化治療，使腫瘤細胞繼續(xù)受到殺傷，直至完全消失，才達到真正的治愈。,輔助化療,2 輔助化療 指在采取有效的局部治療（手術或放療）后，主要針對可能存在的微轉移癌灶，為防止復發(fā)轉移而進行的化療。,新輔助化療,3 新輔助化療（起始化療） 指對臨床表現(xiàn)為局限性腫瘤，可用局部治療者，在手術或放療前使用的化療。目的是縮小腫物，減少手術范圍，清除或抑制可能存在的微

58、轉移灶。,特殊途徑化療,1 胸腔內,腹腔內化療 2 腰椎穿刺鞘內化療3 動脈插管化療,藥物分類二 1)細胞毒素類藥物；2)抗代謝類藥；3)抗生素類；4)生物堿類；5)激素類；6)其他,靜止期,藥物分類一 1、細胞周期特異性 2、細胞周期非特異性3。細胞周期時相特異性,化 療,2、藥物分類：,⑴按作用原理分： ①細胞毒素類：烷化劑，如：環(huán)磷酰胺、氮芥等。②抗代謝類：氟尿嘧啶、甲氨喋啶、阿糖胞苷等。,③

59、抗生素類：放線菌素D、絲裂霉素、阿霉素等。④生物堿類：長春新堿、羥基喜樹堿等。⑤激素類：三苯氧胺、乙烯雌酚等。⑥其他：如：順鉑、卡鉑等。,⑵按藥物對細胞周期作用分類：①細胞周期非特異性藥物：如氮芥、抗生素類②細胞周期特異性藥物：如5-FU等抗代謝類,聯(lián)合化療：將作用不同時期的藥物聯(lián)合使用，可望達到一次大量殺滅癌細胞，促使G0期細胞進入增殖周期，有助于提高化療敏感性，從而增強療效。,給藥方式：靜點、靜注、口服、肌注、腫瘤內注

60、射、腔內注射、動脈插管給藥,化療副作用：①骨髓抑制、白細胞、血小板減少②消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、口腔潰瘍③脫發(fā),④血尿⑤免疫功能降低⑥心臟毒性、心肌病、心律失常等⑦肝功能受損,分子靶向治療,針對分子事件所進行的干預阻斷和治療,如賀賽丁用于治療Her-2基因陽性表達的乳腺癌.抗血管生成的藥物正在研制中.,放射療法（放療）,放射治療原包括： 光子類：深度X線、γ射線、各種同位素如60鈷、鐳等。 粒子類：粒子

61、加速器如直線加速器,,遠距離治療 （外照射）指放射源位于體外一定距離，集中照射某一部位。近距離治療 （組織間放療；腔內放療）將放射源放入組織或人體腔道內如：食管，宮頸等部位照射。,,立體定向放射 （X刀，r刀）指采取立體定向等中心技術通過三維空間將高能放射線一次大劑量聚照在病變部位，使病灶區(qū)發(fā)生放射性壞死。 適用于位置固定體積較小的腫瘤,,適形放射治療，是一種新的放療技術，它使得照射高劑量分布區(qū)的三維形態(tài)與病變的形狀一致，最

62、大限度的將劑量集中到病灶內，而是其周圍組織免受不必要的照射。 有助于減輕放療反映，擴大了放療的適應癥。,,腫瘤對放射線的敏感性：①高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤②中度敏感：鱗癌、乳癌、食管癌、肺癌等③低度敏感：胃腸道腺瘤、軟組織和骨肉瘤等。,放療的臨床應用,根治性放療姑息性放療放療結合手術，化療的綜合治療,放射治療的副反應——,抑制骨髓（白細胞減少、血小板減少）皮膚粘膜改變及胃腸反應等

63、治療中必須常規(guī)檢測白細胞和血小板,治療中必須常規(guī)檢測白細胞和血小板,為了減輕放療的不良反應，可用鯊肝醇、利血生、單核苷酸鈉混合針劑等，以及養(yǎng)陰補腎，益氣健脾的中藥。發(fā)現(xiàn)白細胞降至3×109/L，血小板降至80×109/L時暫停治療。,生物治療,生物治療是應用生物學方法治療腫瘤病人，包括免疫治療和基因治療。,1、免疫治療： ⑴非特異性免疫療法：接種卡介苗、短棒狀桿菌、白介素-II、干擾素等。 ⑵特異性免疫療

64、法：接種自身或異體的瘤苗、腫瘤免疫核糖核酸等。,2、基因治療： 應用基因工程技術，干預存在于靶細胞的相關基因的表達水平以達到治療目的，包括直接或間接地抑制或殺滅腫瘤細胞為目的的腫瘤治療。,分子靶向治療,針對分子事件所進行的干預阻斷和治療,如賀賽丁用于治療Her-2基因陽性表達的乳腺癌.抗血管生成的藥物如易瑞沙(恩度)血管內皮抑制素.治療非小細胞肺癌.格列衛(wèi)(甲磺酸伊馬替尼)治療胃腸道間質瘤.,中醫(yī)中藥治療,祛邪、扶正、化瘀、軟

65、堅、散結等原理。補益氣血、調理臟腑、配合化療、放療，亦可減輕毒副作用。,4、其他手術： 射頻消融治療肝癌；冷凍或超聲、激光等局部治療。,近年來開展的介入治療：在肝癌、肺癌應用較多，在介入治療腫瘤縮小后，可采取手術切除，或多次治療使腫瘤得以控制或緩解。經(jīng)動脈定位插管單純灌注 (trans-catheter arterial infusion，TAI) 經(jīng)動脈定位插管化療加栓塞 (trans-catheter arterial

66、chemo-embolization， TACE),肝臟 血供 肝A 25% 門V 75% 供O2 肝A 50% 門V 50%肝癌 轉移 門靜脈 血供 肝A,×,與1500型發(fā)生器配套使用的90型電極針,RFA基本原理,射頻發(fā)生器產(chǎn)生交變電流 致局部分子震蕩,磨擦,產(chǎn)熱,溫度達可達到90-11

67、0 °C 局部形成直徑5cm 球性凝固 性壞死區(qū).,,,,非電極針加熱；球形灶；安全邊緣,錨樣固定作用,燒灼針道,第四節(jié)腫瘤病人的隨訪,隨訪的目的：1.早期發(fā)現(xiàn)有無復發(fā)或轉移病灶。有些腫 瘤在復發(fā)和轉移后，及時進行治療仍能取得較好的療效，如大腸癌術后肝轉移。2.研究、評價、比較各種惡性腫瘤治療方法的療效。3.隨訪對腫瘤病人有心理治療和支持的作用。,,隨訪應在惡性腫瘤治療后最初2年內，每3個月至少

68、隨訪一次，以后每半年復查一次，超過5年后每年復查一次直至終生。,判斷腫瘤的治療效果：用1、3、5、10年的生存率來表示。,生存者的百分率,,帶瘤生存者,無瘤生存者（該百分率為治愈率）,腫瘤治療的三種轉歸,1.臨床治愈：手術治療后獲得長期生存。 2.惡化：腫瘤未能控制，繼續(xù)發(fā)展死亡。 3.復發(fā)：經(jīng)一個緩解期后又出現(xiàn)新的病灶， 機體的免疫系統(tǒng)不能清除殘留或轉移的癌細胞.,,,,常見體表腫瘤,,體表腫瘤來源于皮膚、皮膚附件、皮下組