腎損傷病人的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、,王璐,腎損傷病人的學(xué)習(xí),,泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。 其主要功能為排泄。排泄是指機(jī)體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機(jī)體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過程。被排出的物質(zhì)一部分是營養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細(xì)胞破壞時(shí)所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無機(jī)鹽類。,腎臟的解剖及毗鄰,,腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)，正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。

2、 但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。,概述,腎臟位于腹腔后，在解剖關(guān)系上受周圍組織的保護(hù)對于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。 腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。 腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險(xiǎn)。,分類及受傷機(jī)制,腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見

3、。 開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、平時(shí)戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。,閉合性腎損傷病因,直接暴力：跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，車輛的撞擊； 間接暴力：自高處跌落著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動。 醫(yī)源性損傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。 自發(fā)破裂： “自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。,閉合性

4、損傷受傷機(jī)制,①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷； ②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟； ③腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂； ④由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯撕裂。,閉合損傷的病理類型：,腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。 腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周

5、血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。,,腎全層裂傷：時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。 腎蒂損傷：腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。,臨床表現(xiàn),1、疼痛 傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。2、血尿 血尿與損傷程度可不一致。3、腰腹部腫塊 腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸

6、痛和肌強(qiáng)直。4、發(fā)熱。5、休克 開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。,輔助檢查,CT檢查 　首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細(xì)胞。,,,,X線檢查　　根據(jù)排泄性尿路造影時(shí)造影劑外漏的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)

7、，可行腎動脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。放射性同位素掃描　　對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。,護(hù)理問題,1、組織灌注量改變 與腎損傷后出血或同時(shí)合并其他器官損傷有關(guān)。2、疼痛 與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn) 與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低有關(guān)。4、部分

8、自理缺陷 與手術(shù)及臥床有關(guān)。5、恐懼／焦慮 與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。,處理原則,非手術(shù)治療 適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。 （一）緊急處理 有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。 （二）一般護(hù)理 （1）絕對臥床 休息2~4周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動。以免過早活動發(fā)生繼發(fā)性出血。 （2）藥物

9、治療 1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺； 2）補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴(kuò)容，必要時(shí)輸全血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量； 3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類藥物預(yù)防和治療感染手術(shù)治療適應(yīng)證

10、 ①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。 ②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。 ③腰、腹部腫塊明顯增大。 ④有腹腔臟器損傷可能。 ⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。,手術(shù)治療,⑴腎部引流：引流必須徹底。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除?！　?⑵腎修補(bǔ)術(shù)

11、或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。,,⑶腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。 腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和

12、腎積水。,護(hù)理措施,一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理 1、一般護(hù)理 絕對臥床休息2 – 4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。過早、過多離床活動，均有可能再度發(fā)生出血。 2、病情觀察 1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化，每2 – 4h留取1份尿液于試管內(nèi)，若尿液顏色逐漸加深，說明出血加重； 2）準(zhǔn)確測量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說明有進(jìn)行性出血或尿外滲； 3）

13、定時(shí)觀測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染； 4）定時(shí)檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。,,3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應(yīng)鼓勵病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。 4、對癥護(hù)理給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動而加重出血。,,二、手術(shù)治療病人的護(hù)理 1、術(shù)前護(hù)

14、理 1）病情觀察：密切觀察生命體征，每隔1 – 2h測量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身癥狀。 2）防治休克：保證休克病人輸血、輸液的通暢，補(bǔ)充血容量。 3）術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，在抗休克同時(shí)，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。危急病人盡量少搬動以免加重?fù)p傷預(yù)休克。 4）心理護(hù)理：關(guān)心幫助病人和家屬了解治療的方法，解釋手術(shù)治療的必要性和重要性，解除思想焦慮，以取得配合。,,2、術(shù)后護(hù)理 1）一般護(hù)理 麻醉作用消失后血壓

15、平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎損傷修補(bǔ)、腎周引流術(shù)后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食; 2）預(yù)防感染 定時(shí)觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無感染。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)損傷后局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。 3）傷口護(hù)理 保持手術(shù)切口情節(jié)干燥，換藥時(shí)注意無菌操作；,,4）引流管的護(hù)理 ①妥善固定腎周圍引流袋及集尿袋，防止?fàn)坷蚧摚３忠魍〞?，?/p>

16、身活動時(shí)避免引流管被拉出，扭曲，一集引流袋接口脫落。 ②觀察引流物的量、顏色、性狀和氣味 ③引流管一般于術(shù)后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺，則應(yīng)延長拔管時(shí)間 5）心理護(hù)理 術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，術(shù)后疼痛，胃腸功能不良多為暫時(shí)性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對康復(fù)的意義,并發(fā)癥,1、近期并發(fā)癥 ①繼發(fā)性出血； ②尿性囊腫； ③殘余血腫并發(fā)感染；

17、 ④形成膿腫； ⑤特發(fā)性血尿。2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 高血壓和腎積水。,對單腎的保健常識,1、避免今后再次受到腎臟創(chuàng)傷。 2、在飲食方面避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物。 3、使用藥物時(shí)選擇對腎臟副作用小的藥物。 4、隨時(shí)觀察血壓的變化。 5、觀察尿量變化，定期檢查腎臟功能情況。對出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿等及時(shí)就診，及早治療。再次手術(shù)時(shí)要提示醫(yī)生曾經(jīng)做過腎臟切除術(shù)。,健康教育,腎損傷修補(bǔ)術(shù)或腎部分切除術(shù)后，近1~

18、3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動，注意有無腰部脹痛、血尿及尿量改變等情況，有不適要及時(shí)就診。 1、多飲水，保持尿路通暢。 2、經(jīng)常注意觀察尿液顏色、腎局部有無脹痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。 3、手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動，不做劇烈運(yùn)動。 4、血尿停止，腫塊消失，5年內(nèi)定期復(fù)查。,3月10日是一年一度的世界腎臟日,1） 要保持小便通暢2） 防止感染3） 防止疾病損害腎臟 4） 防止藥物對腎臟損害5） 注意飲食：低鹽低脂