肱骨遠端骨折李虎

1、肱骨遠端骨折的診治,南昌大學第一附屬醫(yī)院 骨科 李 虎 M.D,,目錄,,基礎理論與概念,手術治療,術后并發(fā)癥的防治,目錄,,基礎理論與概念,手術治療,術后并發(fā)癥的防治,概述,占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%男性12-19歲，女性大于80歲肘關節(jié)活動度減少50%，上肢功能減少80%最復雜的關節(jié)之一，肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)、上尺橈關節(jié)治療目標：穩(wěn)定、有力、無痛、活動范圍良好的肘關節(jié)。,應用解剖,肱骨內上髁、尺骨鷹嘴、肱骨

2、外上髁呈一定的對位關系肘關節(jié)脫位時，這種對位關系發(fā)生改變屈伸0°-150°，旋前旋后80°/85°骨折治療后，最低限度屈伸30°-130°，旋前旋后50°/50°,體表測量和活動度,應用解剖,內側柱：同肱骨干大約有45°的成角，遠端形成內上髁外側柱：同肱骨干成20角，遠端包含肱骨小頭滑車：連接拱的部分，4°-6°外翻

3、注意恢復滑車的寬度,“三柱”理論,應用解剖,以“三柱”理論為基礎垂直安放：考慮到肱骨遠端形態(tài)平行安放：考慮“拱門”生物力學“垂直”、“平行”之爭,內固定物安放位置的考量,應用解剖,鷹嘴窩：保證肘關節(jié)伸直活動范圍冠突窩、橈骨窩：保證肘關節(jié)屈曲活動范圍內固定物避免進入“三窩”,前后“三窩”,應用解剖,鉸鏈式關節(jié)：手可放置在空間任何位置肱骨遠端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍提攜角：10°-15°,肘關節(jié)的運動,

4、應用解剖,鉸鏈式關節(jié)：手可放置在空間任何位置肱骨遠端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍提攜角：10°-15°,肘關節(jié)的運動,應用解剖,伸直：鷹嘴與鷹嘴窩、前方關節(jié)囊及韌帶、屈肌的張力屈曲：屈肌的擠壓、冠突與冠突窩、后方關節(jié)囊、伸肌的張力內外翻：滑車與尺骨半月形切跡、內側副韌帶、肱骨小頭與橈骨頭、外側副韌帶,肘關節(jié)的穩(wěn)定結構,損傷機制,直接暴力：年輕人高能量損傷中老年人肘關節(jié)直接撞擊間接暴力：年輕人的運動損傷

5、中老年人上肢伸直手部著地骨折線方向與受理因素分析：屈曲小于90°：前臂接受負荷，單柱或單髁骨折屈曲超過90°：鷹嘴接受負荷，髁上或雙柱粉碎骨折,骨折分型,盡量還原骨折的受傷機制評估骨折的穩(wěn)定性指導骨折的治療判斷骨折的預后,為什們要對骨折進行分型？,骨折分型,A型：關節(jié)外骨折B型：部分關節(jié)內骨折C型：完全關節(jié)內骨折27個亞類，61小類,AO分型—廣泛采用，1978年由Muller等人提出長管狀骨骨折

6、的綜合分類系統(tǒng),骨折分型,A型：關節(jié)外骨折B型：部分關節(jié)內骨折C型：完全關節(jié)內骨折27個亞類，61小類,AO分型,骨折分型,A型：關節(jié)外骨折B型：部分關節(jié)內骨折C型：完全關節(jié)內骨折27個亞類，61小類,AO分型,骨折分型,A型：關節(jié)外骨折B型：部分關節(jié)內骨折C型：完全關節(jié)內骨折27個亞類，61小類,AO分型,骨折分型,Ⅰ型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側的少累及Ⅱ型：肱骨小頭前方骨/軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨Ⅲ

7、型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內側累及絕大部分滑車,肱骨小頭或肱骨遠端冠狀面骨折—Bryan & Morrey分型,骨折分型,Ⅰ型：骨折僅累及肱骨小頭及外側滑車Ⅱ型： Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型： Ⅱ型骨折合并肱骨小頭后方的外側柱骨折Ⅳ型： Ⅲ型骨折合并滑車后部骨折Ⅴ型： Ⅳ型骨折合并內上髁骨折,肱骨小頭或肱骨遠端冠狀面骨折—David Ring分型,骨折評估,肘關節(jié)嚴重腫脹，體表標志往往不

8、能清楚觸及粗略判斷尺骨鷹嘴、內外側髁是否呈現(xiàn)等腰三角形，除外關節(jié)脫位不要嘗試反復誘發(fā)骨擦音，可能引起血管神經損傷近端骨折塊末端可能損傷橈動脈、正中神經及橈神經嚴重腫脹時，要監(jiān)測是否發(fā)生骨筋膜間室綜合征,臨床評估,骨折評估,X線正位：肱骨遠端，但橈骨頭內側、橈骨頸部分與尺骨近端重合X線側位： 橈骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊X線外斜位： 減少尺橈骨間影像重疊X線內斜位： 鷹嘴和冠狀突CT掃描：對臨床決策有指導意義，常規(guī)行

9、CT掃描并三維重建,影像學評估,目錄,,基礎理論與概念,手術治療,術后并發(fā)癥的防治,手術指證及目的,手術指證及目的,手術指證及目的,手術指證及目的,無移位的A1型髁上骨折可行保守治療，其他干骺端和關節(jié)內骨折多數(shù)需手術治療恢復穩(wěn)定的、有力的、無痛的活動范圍良好的肘關節(jié)關節(jié)面解剖復位、重建肱骨遠端解剖形態(tài)、堅強固定、早期全程的功能鍛煉所有同時累及內外側柱的肱骨遠端骨折均需使用雙鋼板固定（垂直、平行）合并血管神經損傷或開放骨折需急診手

10、術，制動時間延長，增加異位骨化發(fā)生概率,手術技術,全身麻醉或臂叢麻醉健側臥位，腋下墊枕，保護神經患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂,體位與術前準備,手術技術,肘后正中切口尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下經尺骨鷹嘴外側再向遠端延伸5cm在尺骨鷹嘴尖部歪向外側，避免瘢痕位于負重區(qū),切口體表投影,手術技術,前側入路：血管和神經并發(fā)癥發(fā)生率很高，用于肱動脈及正中神經探查內側入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及內上髁、內側髁

11、的簡單骨折外側入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外側髁的簡單骨折后側入路：具有可延展性，可暴露肘關節(jié)內、外側及關節(jié)面，正門在后方,入路選擇—根據骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術效果的前提下盡量減少損傷,手術技術,切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支由近至遠縱行切開肱三頭肌和肌腱銳性剝離肌腱在尺骨鷹嘴上的附著,后側入路—肱三頭肌劈開入路(Campbell）,手術技術,切開皮膚

12、、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支分離肱三頭肌內側間隙，向外牽開，尺側窗分離肱三頭肌外側間隙，向內牽開，橈側窗,后側入路—經肱三頭肌兩側入路(Alonso-Llanmes）,手術技術,切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支沿肱骨內側緣，剝離肱三頭肌，切開前臂筋膜骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著,后側入路—向外翻轉肱三頭肌入路(Bryan-M

13、orrey ),手術技術,切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支顯露并切開肱尺關節(jié)后側關節(jié)囊，“裸區(qū)”“V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠端術畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴,后側入路—尺骨鷹嘴截骨入路,手術技術,在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點附近，有一個無關節(jié)軟骨或很少關節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，稱為“裸區(qū)”，該處截骨，可減少對關節(jié)軟骨的破壞。,尺骨鷹嘴的關節(jié)面“裸區(qū)”

14、,手術技術,每一枚螺釘都應通過鋼板置入每一枚螺釘都需要固定到對側骨折塊每一枚螺釘都應該足夠長每一枚螺釘應固定盡可能多的關節(jié)內骨折塊遠端骨折塊應盡量用多枚螺釘固定,骨折的復位與內固定—平行鋼板原則,手術技術,固定遠端骨折塊的螺釘要實現(xiàn)相互交鎖，從而實現(xiàn)內外側柱的角度穩(wěn)定，將兩柱相連。接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強度和剛度，不發(fā)生斷裂和折彎。,骨折的復位與內固定—平行鋼板原則,手術技術,尺神經前

15、移至皮下，或制備新的神經筋膜孔道尤其是術前就有尺神經損傷癥狀的患者。避免尺神經滑動至鷹嘴后方否則肘部接觸硬物無出險麻木不適常規(guī)放置引流,閉合切口,手術技術,高齡肱骨遠端骨折患者，骨折明顯移位或嚴重碎粉，術后難以維持穩(wěn)定性一些C3型骨折的患者，無法重建關節(jié)面，或無法獲得穩(wěn)定的固定滿足早起功能鍛煉的需要時,肘關節(jié)置換術,手術技術,目錄,,基礎理論與概念,手術治療,術后并發(fā)癥的防治,術后并發(fā)癥的防治,常見并發(fā)癥：肘關節(jié)活動受限、骨折