楊澤賢肱骨遠端骨折手術(shù)治療

1、,肱骨遠端骨折手術(shù)治療 貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 楊澤賢,1,肱骨遠端,一、引言二、骨折與軟組織損傷評估三、外科解剖四、術(shù)前計劃五、手術(shù)處理技巧與建議六、術(shù)后處理七、隱患與并發(fā)癥八、總結(jié),2,一、引言,3,根據(jù)肱骨遠端類似三角形結(jié)構(gòu)而提出的，兩邊類似兩根柱子，

2、撐起了肱骨遠端及肱骨，相當于肱骨遠端的內(nèi)外側(cè)棱,雙柱理論,4,解剖生理特點,肱骨遠端向下變薄，向兩側(cè)變寬、變厚外髁與肱骨長軸形成向前30～50°的前傾角內(nèi)外髁與滑車關(guān)節(jié)之間形成一薄的骨片；滑車關(guān)節(jié)略低于肱骨小頭肘關(guān)節(jié)伸直時呈現(xiàn)10～15°外翻角（男性），20～25°外翻角（女性），稱生理性攜帶角（或提攜角）肱骨內(nèi)外髁各形成一個骨性隆起，即肱骨內(nèi)上髁(前臂屈肌總肌腱附著點)和外上髁(前臂伸肌總

3、肌腱附著點)。內(nèi)上髁后面是尺神經(jīng)溝的組成部分,5,二、骨折與軟組織損傷評估,（一）肱骨遠端骨折的AO分型 肱骨遠端骨折目前被廣泛接受的是AO分型，其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C3大類型，其更細的分類為27個亞分類，共61小類。,6,A型,A型：關(guān)節(jié)外骨折，其中A1型為骨突撕脫骨折，A2型為簡單干骺端骨折，A3型為干骺端粉碎骨折。A1 .1 肱骨外髁撕脫骨折A1. 2 肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，骨折塊未

4、嵌入關(guān)節(jié)； 分3個亞型：無移位、移位、粉碎型A1. 3 肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，骨折塊嵌入關(guān)節(jié)；,7,,A2. 1 骨折線斜向下內(nèi)關(guān)節(jié)外骨折A2. 2 骨折線斜向下外關(guān)節(jié)外骨折A2. 3 橫行關(guān)節(jié)外骨折，分3個亞型：干骺端無明顯移位、干骺端向后移位、干骺端向前移位。,8,,A3.1 干骺端簡單粉碎骨折，分2個亞型：內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。A3.2 干骺端一側(cè)粉碎骨折，分2個亞型：內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。A3.3 干骺端復(fù)雜粉碎骨折,9,

5、B型,B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中B1型為外側(cè)矢狀面的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B2型為內(nèi)側(cè)矢狀面的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B3型為累及前面的冠狀位的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。B1 .1 分2個亞型：骨折線通過肱骨小頭、骨折線通過肱骨小頭與滑車之間。B1. 2 骨折線通過肱骨滑車外側(cè)簡單骨折分5個亞型：內(nèi)側(cè)韌帶完整、合并內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、B1. 3 骨折線通過肱骨滑車外側(cè)復(fù)雜骨折分2個亞型：,10,,B2 .1 骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)簡單骨折。B2. 2 骨折線

6、通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)簡單骨折、骨折線通過肱骨滑車B2. 3 骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)復(fù)雜骨折,11,,B3 .1 肱骨小頭骨折B3. 2 滑車骨折B3. 3 肱骨小頭與滑車骨折,12,C型,C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C1型為簡單關(guān)節(jié)內(nèi)、簡單干骺端骨折，C2型為關(guān)節(jié)內(nèi)簡單、干骺端粉碎骨折，C3型為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、干骺端粉碎骨折。---C型為復(fù)雜性骨折，是肱骨遠端骨折治療難點。,13,,Mehne和Matta分類法：（骨折線形態(tài)）,14,,

7、從AO分型判斷骨折復(fù)雜程度及穩(wěn)定性，為制定手術(shù)方案提供準備。,15,肘關(guān)節(jié)骨折分類,16,（二）神經(jīng)血管問題,,17,（三）影像學(xué),X片：正側(cè)位，或加斜位CT：平掃、三維重建-- C型骨折常規(guī)檢查 有不能明確骨折,18,（三）影像學(xué),,19,三、外科解剖,,20,,,21,四、術(shù)前計劃,,22,(一)體位與手術(shù)入路,復(fù)雜骨折：側(cè)臥俯臥,23,,,24,后正中切口,,25,尺神經(jīng)處理 術(shù)中可參考神經(jīng)張力

8、、骨折對位情況、內(nèi)固定物影響等對尺神經(jīng)處理。,,26,,尺神經(jīng)處理,27,保留伸肘裝置手術(shù),對于肱骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）而言，理想的手術(shù)入路應(yīng)該能夠充分顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面，并且應(yīng)盡可能減少軟組織以及伸肘裝置的破壞。至于何種入路最為恰當，目前仍存在爭議。以往，對這類骨折進行手術(shù)治療時都采用各種離斷伸肘裝置的入路，這些手術(shù)方式?？墒够颊咴缙诠δ苠憻捥弁醇又?、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難，并可繼發(fā)鷹嘴延遲愈合或不愈合、肱三頭肌無力，截骨相關(guān)

9、的內(nèi)置物突出等。 保留伸肘裝置入路是2003年最先由Schildhauer等報道，以下主要介紹兩位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手術(shù)方法和經(jīng)驗。,28,方法：,切口： 皮膚采用后方縱切口，稍偏向中線外側(cè)，從鷹嘴尖端向遠側(cè)延伸3-4cm，將全厚筋膜皮瓣分離后分別向內(nèi)外側(cè)牽開。在側(cè)副韌帶復(fù)合體后方從內(nèi)外側(cè)打開關(guān)節(jié)，切開后關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪墊。,29,,內(nèi)外側(cè)全厚筋膜瓣,30,,尺神經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)開窗,

10、31,,提起肱三頭肌外側(cè)柱骨折端,32,保留伸肘裝置手術(shù)適應(yīng)癥：,1、肱骨遠端關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 2、AO分型C1和C2型肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 3、部分肱骨遠端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證： 1、伴有肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且關(guān)節(jié)面嚴重粉碎的骨折。 2、嚴重粉碎的肱骨遠端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是累及多個平面的骨折。 3、冠狀面剪切骨折。注：對部分復(fù)位難度大復(fù)雜的C3型骨折，或無法獲得良好的復(fù)位、無法進行可靠的評估。

11、該入路的可以很方便地改為鷹嘴截骨入路，不必增加其他的軟組織損傷。 縱行劈開鷹嘴窩淺層的肱三頭肌肌腱，有利于臨時和最終的復(fù)位,33,,肱三頭肌劈開顯露鷹嘴截骨,34,劈開肱三頭肌入路,35,鷹嘴截骨,,36,,,37,,,38,（三）內(nèi)植物的選擇,,39,鷹嘴入路，90度解剖鎖定鋼板,40,,,41,,,42,五、手術(shù)處理技巧與建議,,43,,,44,,,45,,,46,,,47,,,48,（六）、術(shù)后處理

12、,-----坎貝爾手術(shù)學(xué),49,術(shù)后處理,,50,（七）隱患與并發(fā)癥,,51,,,52,,,53,,,54,,,55,,,56,病歷1,沙某----術(shù)前片子（13-A2.3--干垢端向前移）,57,術(shù)后X片,,58,,59,病歷2,林某，女，右肱骨外髁骨折 X片 （13-b1.1 ）,60,CT+3D,,61,,術(shù)后X片,62,張某，右肱骨髁間粉碎骨折 --術(shù)前X片-（13-C3）,病歷3,63,術(shù)后X片（1）,,64,術(shù)后X片（