耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS),主要內(nèi)容,OSAHS的病因及病理生理改變OSAHS的定義和臨床表現(xiàn)OSAHS的診斷與治療方案,定義,睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。,基本概念,睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30

2、次以上，每次呼吸暫停時(shí)間10秒以上，或每小時(shí)呼吸暫停指數(shù)超過(guò)5次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS。,基本概念,呼吸暫停（apnea):系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，,口鼻氣流,睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index,AHI)是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。 睡眠低氧血癥(sleep hypoxemia)是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原

3、因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的狀態(tài) 微覺(jué)醒(arousal)是指睡眠中的短暫覺(jué)醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。,低通氣（hypopnea):為通氣不足，指睡眠過(guò)程中口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低≥30%，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降4%，持續(xù)時(shí)間≥10秒；口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低≥50%，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降3%，持續(xù)時(shí)間≥10秒。呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒（RERA):指

4、未達(dá)到呼吸暫停、低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺(jué)醒。呼吸紊亂指數(shù)（RDI):指平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停、低通氣和RERA事件的總次數(shù)。,睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),非快動(dòng)眼睡眠（non-rapid eye movement,NREM)快動(dòng)眼睡眠(rapid eye movement,REM),,Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期,睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí),入睡,,Ⅰ期,,,Ⅱ期,,Ⅲ期Ⅳ期,,REM睡眠,(80~120min),,,（1~7m

5、in),(30~45min),(幾分鐘到1h),(5min),分型：OSAS分三型,阻塞型（OSA）指鼻和口腔無(wú)氣流通過(guò)，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停?；旌闲停∕SA）指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。,病因,中樞型： 病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢?jiàn)于多種疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能異常，

6、枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。,上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄鼻及鼻咽部狹窄：常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤口咽腔狹窄：扁桃體肥大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤喉咽腔狹窄：急性會(huì)厭炎、會(huì)厭囊腫、會(huì)厭組織塌陷、聲帶麻痹等上下頜骨發(fā)育不良 小下頜，頜面發(fā)育不良等，,阻塞性病因,扁桃體肥大,小下頜,阻塞性病因,上

7、氣道擴(kuò)張劑肌張力異常：主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：睡眠過(guò)程中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高CO2高H+及低氧的反應(yīng)閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。,主要病理生理改變,低氧及二氧化碳潴留,低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律失常，促紅細(xì)胞生成素增高，紅細(xì)胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球?yàn)V過(guò)增加，夜尿增多。,睡眠結(jié)構(gòu)紊

8、亂,反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)微覺(jué)醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變,胸腔壓力改變,吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負(fù)壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎,,睡眠,呼吸暫停低通氣,O2 co2 pH,微覺(jué)醒,呼吸恢復(fù),再次進(jìn)入睡眠,氣道內(nèi)負(fù)壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應(yīng)性,胸腔高負(fù)壓、反流性疾病

9、,心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細(xì)胞增高血色素增高,體內(nèi)化學(xué)感受器刺激中樞覺(jué)醒,,,,,,,,,,,,,OSAHS的病理生理改變,發(fā)病機(jī)理,肌肉因素：血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。機(jī)械因素：氣道萎陷。神經(jīng)自控失調(diào)等。,臨床表現(xiàn),睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。白天嗜睡 ，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無(wú)恢復(fù)可有記憶力減退，注意力

10、不集中，反應(yīng)遲鈍可有晨起口干，常有異物感可有晨起頭痛，血壓升高 病程長(zhǎng)者夜尿增多，性功能減退可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變兒童患者遺尿、注意力不集中，成績(jī)差,癥狀,體征,一般體征:成年患者多數(shù)比較肥胖或明顯肥胖，頸部粗短，頜骨發(fā)育不良，胸廓發(fā)育畸形。上氣道征象：口咽腔狹窄，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚，懸雍垂過(guò)長(zhǎng)肥厚，還有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚,檢查與診斷,檢查方法：一般檢查：鼻和鼻咽

11、部、咽和軟腭、下咽部Fls，重點(diǎn)觀察幾個(gè)斷面狹窄情況 咽部（舌根至鼻咽） 口咽部（扁桃體中部） 腭咽部（腭帆后部氣道間隙）計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡檢查 纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合muller‘s檢查法影像學(xué)檢查、CT、咽腔橫斷面積PSG（多導(dǎo)睡眠描記法Polysomnography)上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，x線頭顱定位測(cè)量,,Muller’s檢查法,OS

12、AS患者,正常對(duì)照,診斷,癥狀：打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶力下降等。體征：上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（25-40%），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。PSG可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診斷和分型的要求。,治 療,首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。OSAS治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：體位，藥物治療，減

13、肥。（體重超重20%患者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。NCPAP鼻氣道持續(xù)正壓通氣。,NCPAP原理,用一個(gè)空氣泵，空氣經(jīng)過(guò)濾過(guò)，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時(shí)，在整個(gè)呼吸過(guò)程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時(shí)為正壓，輸入正壓為12cmH2O，可防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過(guò)胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔?，亦可使上氣道開(kāi)放肌群作用增加，使上氣道保

14、持開(kāi)放。,NCPAP使用指征,阻塞性睡眠呼吸暫?；蛑袠行运?呼吸暫停。OSAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP術(shù)前準(zhǔn)備。不愿接受手術(shù)治療的患者。,注意事項(xiàng),鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。面罩合適，不漏氣，感覺(jué)舒適?；颊咔逍褧r(shí)有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用.（需氣管切開(kāi)）,手術(shù)治療,懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率78%氣管造口術(shù) （1）心跳停止 （2）嚴(yán)重的碳酸血癥PCO2

15、>50mmHg （3）SaO2常低于50%，肺心病，室性心動(dòng)過(guò)速。,UPPP手術(shù),保留懸雍垂肌、腭帆張肌和腭帆提肌 沿懸雍垂肌向上垂直切開(kāi)軟腭背側(cè)粘膜,UPPP手術(shù)前后對(duì)照,下頜骨前移或舌骨懸吊術(shù)，有些兒童 需同時(shí)整形牙齒。舌成形術(shù) （1）對(duì)UPPP無(wú)效者 （2）大舌或舌根后移 （3）CT確定上頜道塌陷位于下咽 部者,下頜骨前移術(shù),圍手術(shù)期處理

16、,1． 對(duì)AHI≥40的患者，術(shù)前用CPAP治療7-10天，必要時(shí)3周以上。2． 對(duì)合并心血管疾病患者，術(shù)前用CPAP治療。3． 局麻術(shù)中應(yīng)有心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液，全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)12- 24小時(shí)。4． 對(duì)重度者，全麻藥量小，術(shù)長(zhǎng)：應(yīng)第二天拔管或氣切手術(shù),指標(biāo) 輕度 中度 重度AHI

17、 5-15 15-30 ≥30SaO2(%) 85-90 65-84 <65,OSAHS分度,,,,UPPP手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（近期3-6個(gè)月、遠(yuǎn)期1-3年）,AHI SaO2 癥狀治愈 90%