癲癇的典型癥狀表現(xiàn)相關(guān)知識(shí)

1、癲癇,,定義,WHO的定義是“癲癇是多種病因的慢性腦疾患，其特點(diǎn)為大腦神經(jīng)元過(guò)度發(fā)放導(dǎo)致反復(fù)地發(fā)作?！卑l(fā)作（seizure）為神經(jīng)元異常地、過(guò)度地、有時(shí)出現(xiàn)的發(fā)放，引起一過(guò)性腦功能障礙所產(chǎn)生的癥狀。發(fā)放(discharge)指的是神經(jīng)元異常電活動(dòng)。臨床表現(xiàn)常與病態(tài)放電發(fā)生的部位和傳播范圍有關(guān)，最常見(jiàn)為驚厥及意識(shí)障礙，也可表現(xiàn)為局限性抽搐、感覺(jué)異常，知覺(jué)障礙，以及行為、精神、情感或內(nèi)臟功能紊亂，或可兼而有之。,臨床特點(diǎn),發(fā)作性異常放電

2、腦部疾病 http://kmdxb.jzcool.com,流行病學(xué),患病率：國(guó)外報(bào)道：1.5～15‰(平均5～7‰)；國(guó)內(nèi)報(bào)道：平均5‰左右。發(fā)病率：35～37人/10萬(wàn)人口/年，國(guó)外報(bào)道：20～50人/10萬(wàn)人口/年，指兩次以上發(fā)作。起病年齡和病程：20歲以前占60.9％，10歲以前的嬰幼兒為多，占總病例數(shù)的35.3％，病程超過(guò)10年者占41.8％。,流行病學(xué),性別：男>女 1.3～1.7:1 男性腦外傷多，女性易隱瞞病情

3、；有報(bào)告性別無(wú)差異，還有報(bào)告女>男。死亡率：比對(duì)照組高2～3倍，1.0～2.0人/10萬(wàn)人口/年；死因：意外、自殺、感染、卒中、心臟病、癲癇持續(xù)狀態(tài)，其它等。緩解：隨訪10年，原發(fā)性癲癇的緩解率為36％，癥狀性癲癇為14％；隨防20年分別為47％及30％。,癲癇的分類——癲癇病因的分類,“原發(fā)性”是指目前的診斷技術(shù)尚未找到明確病因，遺傳因素起很大作用。一般人群患病率為5‰，而病人的同胞為22.8％，父母為19.4％，其叔伯姨舅

4、為6.2％，祖（外祖）父母為3.0％，表兄妹則為2.3％，血緣關(guān)系越近患病率越高。如雙親之一患癲癇，其子女的患病率為37.3％，雙親均患癲癇其子女為80％。雙卵雙生癲癇的一致率為13.2％～16％，單卵雙生達(dá)60.2％～61％，一般認(rèn)為是多基因遺傳。,癲癇的分類——癲癇病因的分類,癥狀性（繼發(fā)性）： （1） 先天性畸型；（2）產(chǎn)前期疾??；（3）高熱驚厥； （4）腦外傷； （5）感染； （6）

5、中毒； （7）顱內(nèi)腫瘤； （8）腦血管疾??；（9）營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾??； （10）變性、脫髓鞘疾病等。,癲癇的分類——癲癇發(fā)作的分類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議癲癇發(fā)作分類法（草案，1985）.湖北.宜昌.,癲癇的分類——癲癇發(fā)作的分類,部分性發(fā)作（Partial seizures） （1） 單純部分性發(fā)作：無(wú)意識(shí)障礙。運(yùn)動(dòng)局限性擴(kuò)展性（Jac

6、ksonian）轉(zhuǎn)位性等、感覺(jué)（軀體及特殊感覺(jué)）、自主神經(jīng)發(fā)作。,癲癇的分類——癲癇發(fā)作的分類,（2）復(fù)雜部分性發(fā)作：（通稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇）伴有意識(shí)障礙：包括僅有意識(shí)障礙、精神癥狀（感知、情感、記憶、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等）、自動(dòng)癥。 （3）部分性發(fā)作發(fā)展至全身發(fā)作。,癲癇的分類——癲癇發(fā)作的分類,全身性發(fā)作（Generalized seizures ,普遍性或全面性）：非局限性開(kāi)始。 （1）全身強(qiáng)直－陣攣

7、發(fā)作（以前稱大發(fā)作）。 （2）失神發(fā)作（以前稱小發(fā)作）：典型或不典型。 （3）其他：肌陣攣發(fā)作，陣攣發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作，失張力發(fā)作。 不能分類：因資料不足或不能歸入上述各類的發(fā)作。,附 錄,癲癇持續(xù)狀態(tài)： （1）全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （2）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （3）復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （4）部分性癲癇持續(xù)發(fā)作,附 錄,在某些特

8、定情況下發(fā)生的發(fā)作 （1）反射性發(fā)作（reflex epilepsy）；如閃光、下棋、玩牌等。 （2）各種誘發(fā)因素引起的發(fā)作（如：飲酒、疲勞、情緒等） （3）周期性發(fā)作（如月經(jīng)，覺(jué)醒睡眠周期等）,病理生理,癲癇病共同的機(jī)理是驚厥閾低下，對(duì)正常人無(wú)害的刺激，在癲癇病人已超過(guò)其驚厥閾而導(dǎo)致發(fā)作。驚厥閾低下的基礎(chǔ)為神經(jīng)元膜電位異常，經(jīng)常處于去極化偏移現(xiàn)象。導(dǎo)致高頻、高波幅發(fā)放。這種發(fā)放到一定的強(qiáng)度和較長(zhǎng)的持

9、續(xù)時(shí)間，就可以引起廣泛的神經(jīng)元同時(shí)放電（超同步化發(fā)放），產(chǎn)生臨床腦電圖異常以至于臨床發(fā)作。其原因有：,病理生理,中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常：遞質(zhì)與膜電位的穩(wěn)定性密切相關(guān)。已證實(shí)癲癇病人及動(dòng)物模型抑制性中樞神經(jīng)遞質(zhì)GABA（r－氨基丁酸）少于健康人，因而使神經(jīng)元處于過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)。近年來(lái)又注意到興奮性中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能，如合成或釋放加強(qiáng)以及甲基－D－天門冬氨酸受體活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致超同步化發(fā)放。,病理生理,離子分布異常：癲癇病人神經(jīng)元膜外鉀離子濃度增高，膜

10、內(nèi)鈣離子濃度高，使神經(jīng)元膜興奮性增高，易于去極化。免疫功能異常：癲癇灶有突觸后膜破壞，釋放自身腦抗原，產(chǎn)生抗體。腦抗體作用于封閉突觸的抑制性受體，使神經(jīng)元產(chǎn)生發(fā)放并更易傳導(dǎo)。,癲癇的病因,原發(fā)性（用現(xiàn)有一切檢查方法找不出病因者）繼發(fā)性：成人占69％，兒童40％ 2歲以下： 產(chǎn)傷：各種難產(chǎn)；先天性疾?。航Y(jié)節(jié)性硬化，腦三叉血管瘤，神經(jīng)纖維瘤病，家族性黑朦性癡呆；代謝性（低血糖，在50～60mg/dl以下），低血

11、鈣、尿毒癥，核黃疸、神經(jīng)皮膚綜合征、苯丙酮尿癥、Vit B6 缺乏等。,癲癇的病因,2～10歲：產(chǎn)傷、發(fā)熱、感染（乙腦、化腦、腦膿腫、結(jié)腦、霉菌性腦膜炎、各種腦寄生蟲等）、外傷、原發(fā)性。 11～20歲：原發(fā)性、外傷、先天性缺陷（大腦發(fā)育不良等）。 21～40歲：外傷、腦瘤、原發(fā)性、慢性酒精中毒等。 41～60歲：腦瘤、外傷、腦血管病、慢性酒精中毒等。

12、 60歲以上： 腦血管病、腦瘤（原發(fā)、轉(zhuǎn)移瘤）、外傷、變性疾患等。,發(fā)作類型與臨床表現(xiàn),部分性發(fā)作（Partial seizures） 單純部分性發(fā)作：不伴意識(shí)障礙。 復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作） 部分性發(fā)作發(fā)展成全面性發(fā)作全面性發(fā)作（generalized seizure） 失神發(fā)作（absence seizure） 肌陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作 陣攣

13、發(fā)作 無(wú)張力性發(fā)作 全身強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作,單純部分性發(fā)作——運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作：多見(jiàn)于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，嚴(yán)重可出現(xiàn)Todd癱瘓。 病灶在運(yùn)動(dòng)區(qū)。Jackson癲癇：從一側(cè)拇指、手、腕、肘、肩部擴(kuò)展。病灶在運(yùn)動(dòng)區(qū)。姿勢(shì)性發(fā)作：一側(cè)上肢外展，肘部半屈，伴有向該側(cè)手部注視運(yùn)動(dòng)。 附加運(yùn)動(dòng)區(qū),單純部分性發(fā)作——運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：雙眼突然向一側(cè)偏斜，包括頭部和軀干，偶然造成全身旋轉(zhuǎn)。

14、 對(duì)側(cè)額部發(fā)音性發(fā)作：為喉部發(fā)聲，不自主重復(fù)單音或單詞；偶為言語(yǔ)抑制。 病灶在言語(yǔ)區(qū),單純部分性發(fā)作——體覺(jué)或特殊感覺(jué),體覺(jué)性發(fā)作：多為針刺感、麻木感、觸電感、肢體動(dòng)作感。多發(fā)生在口角、舌部、手指、足趾。 體覺(jué)區(qū)視覺(jué)性發(fā)作：多為簡(jiǎn)單幻覺(jué)、如閃光等。 枕葉聽(tīng)覺(jué)性發(fā)作：噪音、復(fù)雜音等。 顳葉外側(cè)面,單純部分性發(fā)作——體覺(jué)或特殊感覺(jué),嗅覺(jué)性發(fā)作：焦臭味或其他難聞的氣味。 杏仁核、島回眩暈性發(fā)作：旋轉(zhuǎn)感、飄浮感或下沉感。

15、 島葉、頂葉味覺(jué)性發(fā)作：甜、酸、苦、咸或金屬味。 杏仁核、島回,單純部分性發(fā)作——植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦發(fā)作）,胃氣上升感、嘔吐、多汗、蒼白、潮紅、腸鳴、豎毛、瞳孔放大、大小便失禁。 杏仁核、島回、扣帶回,單純部分性發(fā)作－精神癥狀發(fā)作,單純部分性發(fā)作發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作 言語(yǔ)障礙性發(fā)作：部

16、分失語(yǔ)或重復(fù)語(yǔ)言。 顳葉外側(cè)面 記憶障礙性發(fā)作：似曾相識(shí)感，對(duì)生疏事物感到曾經(jīng)經(jīng)歷；似不相識(shí)感，對(duì)熟悉事物感到陌生。偶有快速回顧往事，或強(qiáng)迫思維。 海馬體認(rèn)識(shí)障礙性發(fā)作：環(huán)境失真感，脫離接觸感，夢(mèng)樣狀態(tài)等。 海馬體,單純部分性發(fā)作——精神癥狀性發(fā)作,情感性發(fā)作：無(wú)名恐懼；無(wú)故憤怒、憂郁或欣快者。一般數(shù)分鐘后消失。 扣帶回錯(cuò)覺(jué)性發(fā)

17、作：視物變大、變小或變形。聽(tīng)聲變強(qiáng)或變?nèi)酰桓械阶约旱闹w大小、重量有改變等。 海馬體復(fù)合幻覺(jué)性發(fā)作：幻視如人物、景象，幻聽(tīng)如聽(tīng)音樂(lè)、言語(yǔ)等。 海馬體或顳枕部,復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）,伴有意識(shí)障礙?？赡苡蓡渭冃园l(fā)作轉(zhuǎn)化而來(lái)。先有單純部部分性發(fā)作，繼有意識(shí)障礙。 1、僅有意識(shí)障礙，可為嗜睡狀態(tài)。 2、自動(dòng)癥（automatism）：在意識(shí)模糊狀態(tài)中的不自主動(dòng)作；事后不能記憶。如吸吮、咀嚼、

18、清喉、舔舌、搓手、解扣、脫衣、摸索衣裳、挪動(dòng)桌椅，甚至游走、奔跑、乘車、上船、唱歌等。,復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）,開(kāi)始即有意識(shí)障礙。 1、僅有意識(shí)障礙。 2、有自動(dòng)癥。,部分性發(fā)作發(fā)展成全面性發(fā)作,單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作單純部分性發(fā)作發(fā)展成復(fù)雜部分性發(fā)作，然后繼發(fā)全面性發(fā)作。,失神發(fā)作（absence seizure）,典型失神發(fā)作（稱小發(fā)作petit mal），表現(xiàn)為突

19、然發(fā)生和突然休止的意識(shí)障礙；一次持續(xù)約5～30秒，事后全無(wú)記憶。表現(xiàn)為意識(shí)障礙，活動(dòng)停止，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視，手中持物可能墜落，偶可跌倒?？捎凶詣?dòng)癥或植物神經(jīng)癥狀。,失神發(fā)作（absence seizure）,不典型失神發(fā)作：發(fā)作和停止比典型者緩慢，腦電圖示兩側(cè)不對(duì)稱而較慢的不規(guī)則棘－慢波或尖－慢波，2.5～4Hz/s。,肌陣攣發(fā)作和強(qiáng)直性發(fā)作,肌陣攣發(fā)作 突然、短暫、快速的肌收縮，快速重復(fù)。晨醒或?qū)⑺瘯r(shí)常見(jiàn)。

20、EEG示多棘－慢波和棘－慢波。強(qiáng)直性發(fā)作 全身進(jìn)入強(qiáng)直性肌痙攣。頭眼偏向一方或后仰，肢體伸直，軀干強(qiáng)直造成角弓反張。常伴植物神經(jīng)癥狀如蒼白、潮紅、瞳孔擴(kuò)大等。,其他全面性發(fā)作,陣攣發(fā)作 僅有重復(fù)的全身陣攣，頻率逐漸變慢而強(qiáng)度不變。EEG見(jiàn)快活動(dòng)、慢波，偶有棘－慢波。無(wú)張力性發(fā)作 部分肌群或全身肌張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或全身跌倒。EEG示多棘－慢波或低電位

21、快活動(dòng)。全身強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作,全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作,全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（generalized toic-clonic seizure, GTCS）也稱大發(fā)作（grand mal），以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。發(fā)作可分為三期。,全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作,強(qiáng)直期：所有骨骼肌呈持續(xù)性收縮。上瞼抬起眼球上竄。喉部痙攣，發(fā)出叫聲?？诓肯葟?qiáng)張而后突閉，可能咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢上抬、后旋，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)收、前旋。下肢由屈曲轉(zhuǎn)變

22、為強(qiáng)烈伸直。強(qiáng)直期持續(xù)10～20秒后，在肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫。,全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作,陣攣期：待至震顫幅度增大并延及全身，成為間歇的痙攣，即進(jìn)入陣攣期。每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛；陣攣頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長(zhǎng)。此期持續(xù)約30～60秒鐘。在最后一次強(qiáng)烈痙攣后，抽搐突然終止。在以上兩期中，可出現(xiàn)心率加快，血壓升高，汗、唾液和支氣管分泌增多，瞳孔擴(kuò)大等植物神經(jīng)征象。呼吸暫時(shí)中斷，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紫紺。瞳孔對(duì)光反射和深、淺反射消失，病理征（

23、＋）。,全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作,驚厥后期：陣攣期以后，尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大、小便失禁。呼吸首先恢復(fù)，口鼻噴出泡沫或血沫。心率、血壓、瞳孔等回至正常。肌張力松弛，意識(shí)逐漸蘇醒。自發(fā)作至意識(shí)恢復(fù)約歷時(shí)5～10分鐘。醒后感頭痛、全身酸痛和疲乏，對(duì)抽搐全無(wú)記憶。不少病人在意識(shí)障礙減輕后進(jìn)入昏睡。個(gè)別病人在完全清醒前有自動(dòng)癥或暴怒、驚恐等。,全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作,EEG：強(qiáng)直期：振幅逐漸增強(qiáng)的彌漫性10Hz波，陣攣期：逐漸變慢的彌漫

24、性慢波，附有間歇發(fā)生的成群棘波。驚厥后期呈低平波。,診斷,診斷對(duì)于一個(gè)可能為癲癇的病人在診斷中應(yīng)回答下列問(wèn)題。 一、發(fā)作的癥狀是否為癲癇性？（就診人員有20％為非癲癇） 二、如果是癲癇病，是什么類型的發(fā)作？是否為特殊的癲癇綜合征？ 三、如果是癲癇，是否有一癲癇性病灶，是否有誘發(fā)因素？病因是什么？,診斷,在診斷中主要依靠病史及體檢，病史時(shí)常不夠詳細(xì)和確切，而體征大多

25、為陰性。所以神經(jīng)影像學(xué)檢查（CT、MRI、血管造影）有助于發(fā)現(xiàn)病因；SPECT PET可以發(fā)現(xiàn)癲癇病灶的局部腦血流量和代謝變化。,診斷,電生理檢查，僅30～40％經(jīng)確診癲癇的病人可記錄到“癲癇樣波”。24小時(shí)腦電圖磁帶記錄監(jiān)測(cè)以及活化方法可增高EEG的陽(yáng)性診斷率。如過(guò)度換氣，30次/分，呼出大量CO2,使機(jī)體相對(duì)鹼中毒，反射性引起血管收縮致缺O(jiān)2引起發(fā)作。閃光刺激，閃光頻率3～5HZ的范圍內(nèi)。睡眠與剝奪睡眠，10％水合氯醛10～15m

26、l或速可眠0.2；,診斷,剝奪睡眠24～26小時(shí)不睡眠，不用藥。美解眠（貝美格）誘發(fā)，0.25％美解眠60ml，以每分鐘10ml的速度，在6分鐘內(nèi)注射完畢，同時(shí)加閃光，陽(yáng)性率達(dá)88.9％。定量腦電圖（腦地形圖）不能識(shí)別波形無(wú)助于癲癇的診斷。,鑒別診斷,暈厥：暈厥在發(fā)生前一般光有頭昏、胸悶、黑朦等癥狀，不似失神發(fā)作的突然發(fā)生；意識(shí)和體力的恢復(fù)也遠(yuǎn)較緩慢。短暫腦缺血發(fā)作：見(jiàn)于中、老年人，有明顯腦血管疾病征象。假性發(fā)作（Pseudosei

27、zure）：為心源性發(fā)作，若癲癇病人同時(shí)有之，則診斷較困難，確診常需電視監(jiān)護(hù)。,難治性癲癇,定義：1、分別應(yīng)用3種一線抗閑藥，且血藥濃度達(dá)治療量時(shí)，發(fā)作仍不能控制，治療2～3年無(wú)效?？煞譃?級(jí)：0：治療時(shí)未用一線藥物；Ⅰ級(jí)：用一線藥物，低于推薦劑量；Ⅱ級(jí)：用一線藥物，在治療劑量；Ⅲ級(jí)：是一線藥物，血藥濃度在治療范圍；Ⅳ級(jí)：1種一線藥物，最大耐受量；Ⅴ級(jí)：2種以上藥物，最大耐受劑量。0～2級(jí)屬醫(yī)源性。,難治性癲癇,難治性癲癇多見(jiàn)于復(fù)雜部分

28、性發(fā)作，以腦彌漫性病變、大腦皮質(zhì)異位，巨腦回，海馬硬化，膠質(zhì)增生，各種變性疾病，非酮性高血糖癥，癲癇性腦病如west綜合征等。,治療 ——一般原則,病因治療藥物治療，長(zhǎng)期服藥3～5年手術(shù)治療,治療 ——藥物治療原則,使用最小劑量的藥物且能完成控制發(fā)作而又不產(chǎn)生明顯的副作用，從小劑量開(kāi)始。根據(jù)發(fā)作類型選用合適藥物。首選常見(jiàn)而安全的藥物。長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，要取得患者的配合。緩慢停藥。暫緩給藥：首次發(fā)作，有明顯的環(huán)境因素，EEG正常

29、；發(fā)作稀少，1年或數(shù)年一次。,藥物代謝過(guò)程,,抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制,1、選擇性阻斷鈉離子通道；2、選擇性阻斷鈣離子通道；3、增強(qiáng)氨基丁酸（GABA）介導(dǎo)的神經(jīng)抑制作用;4、阻斷谷氨酸（Glu）介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用;5、酶抑制作用。,藥物 Na＋ Ca＋＋ GABA Glu 苯巴比妥 (PB) ＋

30、 ＋＋＋ 苯妥英鈉(PHT) ＋＋＋ ＋ ＋丙戊酸鈉(VPA) ＋＋＋ ＋＋＋ 卡馬西平(CBZ) ＋＋＋ ＋ ＋妥泰 (TPM) ＋＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋拉莫三嗪(LTG) ＋＋＋

31、＋ 乙琥胺 (ESM) ＋＋＋加巴噴丁(GBP) ＋ ＋＋ ＋ 非氨脂 (FBM) ＋ ＋ ＋氨己烯酸(VGB) ＋＋＋,單一用藥 ↓ ↓ 65％控制 3

32、5％不能控制 ↓ 二種藥物 ↓ ↓控制10％ 不能控制25％ （用多種藥物） ↓ ↓ 控制5％ 不能控制20％ ↓ ↓ 實(shí)驗(yàn)性藥物 外科治療15％

33、 （少數(shù)可控制）,癲癇不同類型的藥物選擇,類型 首選藥物 其他藥物單純部分性 卡馬西平 苯巴比妥、 (苯妥英鈉) (撲癇酮)復(fù)雜部分性 卡馬西平 撲、苯、魯、丙全身強(qiáng)直陣攣 丙、卡、苯

34、 魯、撲失神發(fā)作 典型（丙） 安定類、乙、三 不典型（三甲雙酮）嬰兒發(fā)作 ACTH 強(qiáng)的松、氯硝、安、丙,癲癇不同類型的藥物選擇,新生兒抽搐 魯米鈉 安、副發(fā)熱抽搐 魯米鈉 安、副

35、肌陣攣 安定類間腦癲癇 苯 妥英 魯、撲、卡、丙兒童良性癲癇 丙戊酸 不用魯、卡婦女月經(jīng)癲癇 乙酰唑胺 雙氫克尿塞持續(xù)狀態(tài) 安、氯、咪 苯、魯、阿米妥鈉 （強(qiáng)直－陣攣） 副醛等,常用抗癲癇藥,藥

36、物 苯妥英 魯米鈉 撲癇酮 卡馬西平 丙戊酸 氯硝安定成人 0.2-0.5 .09-.1 .75-1.5 .2-1.2 .6-2 4-6mg兒童mg/kg 3-8 2-5 10-20 5-20 5-10 0.01-0.05半衰期h 22 成96兒44 10 12-35 10

37、 30蛋白結(jié)合率％70-95 40-60 0 80 90-95 90有效血濃ug/ml10-20 10-30 5-15 3-8 40-90 0.015-0.05中毒濃度 >30 >40-60 >15-20 >8 >100穩(wěn)態(tài)時(shí)間d 5-14 14-21

38、 3-4 1.5-4 2-3,常用抗癲癇藥,主要副作用 : 苯妥英： 皮疹、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、牙齦毛發(fā)增生魯米鈉： 嗜睡、認(rèn)知功能障礙、皮疹、共濟(jì)失調(diào) 撲癇酮： 嗜睡、對(duì)兒童注意力、學(xué)習(xí)、記憶力↓卡馬西平：嗜睡、WBC↓、共濟(jì)失調(diào)、頭暈 、頭痛、皮疹丙戊酸：食欲不振、惡心、皮疹、共濟(jì)失調(diào)、不可逆性肝功能 損害、認(rèn)知功能障礙氯硝安定：嗜睡、共濟(jì)失調(diào),抗癲癇藥的相互作用,相互作用是通過(guò)影

39、響藥物的吸收，血漿蛋白的結(jié)合，代謝（促進(jìn)或抑制）清除排泄而使抗癲癇藥的濃度下降或升高。 苯妥英＋雷米封；10％的患者可導(dǎo)致苯妥英中毒，酒精對(duì)酶具有誘導(dǎo)作用，使苯妥英的代謝加速，血清藥物濃度降低，因此，飲酒常出現(xiàn)癲癇發(fā)作。,抗癲癇藥的相互作用,鹼性藥物如蘇打可使魯米那血濃度下降，如中毒可給小蘇打。 苯妥英使撲癇酮向苯巴比妥轉(zhuǎn)化，故增加了撲癇酮的療效。 升高苯妥英血濃度的藥物

40、：磺胺噻嗪、異煙肼、保泰松、氯霉素、氯丙嗪、乙琥胺、利他靈、雙香豆素、速尿、安定、心得安、利眠寧等。,抗癲癇藥的相互作用,降低血濃度： 苯妥英鈉↓ ：卡、氯、葉酸、魯、乙醇。 卡馬西平↓ ： 苯、魯、撲 丙戊酸鈉↓ ： 苯、魯、撲,抗癲癇藥物的致畸作用,實(shí)驗(yàn)證明，苯妥英鈉、丙戊酸、三甲雙酮、撲癇酮、卡馬西平均有致畸作用。 苯妥英鈉發(fā)生畸形包括兔唇、腭裂和先天性心臟病，膈疝，腹股溝疝，骨骼缺損以及智

41、力低下等。 CBZ脊柱裂（1％）、尿道下裂,抗癲癇藥物的致畸作用,VPA脊柱裂（2％）、心血管、泌尿道大劑量葉酸可引起畸形；小劑量（5～8mg）可預(yù)防畸形；妊娠3～8周通過(guò)胎盤屏障；藥物對(duì)男性生殖的影響：性能力↓精子活性↓懷孕困難。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,目的：減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。 1、發(fā)病在4年以上。 2、在血濃監(jiān)測(cè)下，系統(tǒng)用藥在2年以上，發(fā)作仍不能控制。

42、3、發(fā)作頻繁，平均每月發(fā)作4次以上。 4、因癲癇而使病人不能正常生活或工作、學(xué)習(xí)者。,禁忌癥,智力低下。病灶位于重要功能區(qū)。患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾患。,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),痊愈：發(fā)作完全控制3年以上顯效：發(fā)作頻率減少75％以上有效：發(fā)作頻率減少51～75％效差：發(fā)作頻率減少26～50％無(wú)效：發(fā)作頻率減少25％以下加重：發(fā)作增加。注：效差者不應(yīng)計(jì)算在有效率內(nèi)，治療觀察時(shí)間至少應(yīng)3個(gè)月以上。,癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,臨床

43、檢查異常（如精神遲滯，大腦癱及其他神經(jīng)癥）。有可推測(cè)之病因異常EEG或EEG惡化被控制前，已有多次全身發(fā)作。,撤抗癲癇的良好指征,單藥即可控制低血藥濃度，即可控制被控制前，發(fā)作次數(shù)少，從發(fā)病到被控制之隔時(shí)間短。起病年齡輕。,失神發(fā)作的預(yù)后,失神發(fā)作多數(shù)對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，容易控制，一般認(rèn)為失神發(fā)作有自限性，至青春期（15～20歲）后80％可自愈，5～7歲發(fā)病者預(yù)后最好。有少數(shù)患者可演變成全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作甚至轉(zhuǎn)變成難治性癲癇

44、。,新藥介紹,拉莫三嗪（Lamotrigine）：抑制谷氨酸釋放，鈉離子通道開(kāi)放。對(duì)部分性發(fā)作和繼發(fā)全身發(fā)作有效，對(duì)難治性癲癇有一定療效。副作用：疲勞、鎮(zhèn)靜、復(fù)視、頭痛、皮疹等。生物利用度98％，蛋白結(jié)合率55％、半衰期25～30h，與苯妥英、卡馬西平、魯米那合用半衰期為15h，與丙戊酸鈉合用半衰期為60h。,成人：用法 單用 合用 1～2周

45、 25mg /d 50mg /d 3～4周 25mg /d 50mg /d 5周以后 50－100mg /d 100－200mg Bid,兒童：1～2周 0.2mg /kg .d 2mg /kg .d 3～4周 0.5mg /kg .d

46、 5mg /kg .d 5周以后 1～5mg /kg .d 5~15mg /kg .d 在兒科用量更小，有個(gè)體差異。,單用拉莫三嗪： 成人 兒童1～2周 25mg Q.D 0.5mg /kg /d3～4周 50mg Q.

47、D 1mg /kg /d5周以后 100～200mg /d 2～10mg /kg /d對(duì)頑固性癲癇的療效達(dá)≥60％,新藥介紹,奧卡西平（Oxcarbazepin，OXC）：為CBZ的10－酮基衍生物，作用機(jī)制和臨床指征同CBZ。 藥動(dòng)學(xué)：口服吸收完全，生物利用度96％，t1/2僅1～2h，故達(dá)穩(wěn)態(tài)快，其單羥衍生物t1/2較長(zhǎng)，為線性藥動(dòng)學(xué)，無(wú)藥物代謝自身誘導(dǎo)及極少藥動(dòng)學(xué)

48、相互作用。療效與CBZ相似，副作用少。成人600～1200mg /d，兒童10～30mg /kg .d。OXC注射可用于癲癇狀態(tài)，對(duì)三叉神經(jīng)痛也有效。,新藥介紹,加巴噴丁（Gabapentine，Nearontin）： 機(jī)制：與內(nèi)源性氨基酸競(jìng)爭(zhēng)載體；在腦內(nèi)誘導(dǎo)GABA合成；調(diào)節(jié)Ca2＋通道或Na＋通道；誘導(dǎo)5－HT產(chǎn)生；抑制單胺神經(jīng)遞質(zhì)釋放。適應(yīng)癥：部分性發(fā)作，繼發(fā)性全身發(fā)作有效。適用于腎病病人及老年人。成人150～12

49、00mg /日。 優(yōu)缺點(diǎn)：與其他AEDs無(wú)相互作用，安全性和耐受性好，毒副反應(yīng)少。缺點(diǎn)是會(huì)加重失神及肌陣攣性發(fā)作。,新藥介紹,托吡酯（Topiramate，Topamox，妥泰） 機(jī)制：阻滯電壓依賴性鈉通道，增加GABA介導(dǎo)的抑制作用，抑制興奮性氨基酸的激動(dòng)作用。還有輕的鈣離子阻斷及碳酸酐酶抑制作用。 適應(yīng)征：部分性發(fā)作－>繼發(fā)GTCS、Lennox－Gastaut綜合征、West綜合

50、征、青少年肌陣攣性癲癇。還能治雙相神經(jīng)病，叢集性頭痛。,新藥介紹,藥動(dòng)學(xué)：吸收好，生物利用度高，血漿蛋白結(jié)合少，線性藥動(dòng)學(xué)，t1/2長(zhǎng)，相互作用少（單向相互作用）。 優(yōu)點(diǎn)：效好，相對(duì)廣譜，藥動(dòng)學(xué)好（無(wú)酶誘導(dǎo)、t1/2長(zhǎng)、相互作用少），有多重作用機(jī)制。 缺點(diǎn)：加量快時(shí)可致認(rèn)知障礙及神經(jīng)毒性，腎結(jié)石發(fā)生率高。,癲癇護(hù)理常規(guī),患者病床最好有保護(hù)裝置的床檔等，以免發(fā)作時(shí)從床上跌下。發(fā)作頻繁者，有義齒應(yīng)取下。

51、 發(fā)作時(shí)應(yīng)即用裹紗布的壓舌板放于上下磨牙間，以免咬傷舌唇，適當(dāng)保護(hù)肢體，但不可用力過(guò)猛。應(yīng)記錄發(fā)作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，如意識(shí)和瞳孔的變化，持續(xù)時(shí)間、抽搐的情況和順序等。,癲癇護(hù)理常規(guī),意識(shí)未恢復(fù)前按昏迷常規(guī)護(hù)理，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。 發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)精神癥狀，應(yīng)注意護(hù)理，以免發(fā)生意外。,妊娠期癲癇,妊娠婦女可以發(fā)生癲癇原有癲癇在妊娠期未能控制甚至發(fā)作增加（45％的癲癇患者在妊娠時(shí)發(fā)作增加）。妊娠前發(fā)作頻

52、繁者，妊娠中容易出現(xiàn)發(fā)作增加，這是由于抗癲癇藥的代謝加速，或由于妊婦體內(nèi)液體潴留，激素狀態(tài)改變，小腸吸收差，胎兒組織和胎盤容量增加而使血中的抗代謝藥的濃度不足之故。,妊娠期癲癇,分娩后又可恢復(fù)至原來(lái)的頻率。也有在產(chǎn)褥期發(fā)作頻率增加。另一種情況是在妊娠期第一次出現(xiàn)癲癇，多半原來(lái)顱內(nèi)即有器質(zhì)性疾病，因體內(nèi)發(fā)生改變，如水潴留，內(nèi)分泌改變等而誘發(fā)癲癇發(fā)作。,妊娠期癲癇,妊娠期發(fā)作不僅使妊娠和分娩增加并發(fā)癥，而且抗癲癇藥物對(duì)胎兒帶來(lái)危害。發(fā)生先天

53、畸形率增加2～3倍。已知致畸的抗癲癇藥物有：苯妥英鈉、苯巴比妥、三甲雙酮等。除致胎兒畸形外，以上三種藥還能使胎兒的VitK依賴性凝血因子濃度降低，造成新生兒發(fā)生出血傾向。因此，應(yīng)給予孕婦及新生兒VitK。,妊娠期癲癇,但在致畸的因素中，尚不能除外抽搐發(fā)作，應(yīng)做到盡可能控制發(fā)作，而毒副作用又要最少，特別是妊娠的前3個(gè)月，通常需較妊娠前增加劑量才能控制發(fā)作，有條件可測(cè)患者的血濃。 妊娠期很少并發(fā)癲癇狀態(tài)，但如出現(xiàn)，由

54、于患者缺氧，循環(huán)、呼吸、心力衰竭造成胎兒血液循環(huán)障礙，并發(fā)腦梗死甚至胎兒宮內(nèi)死亡的可能性很大，是否繼續(xù)妊娠值得考慮。,妊娠期癲癇,哺乳期可以服用苯妥英鈉、魯米那、卡馬西平，若出現(xiàn)呼吸淺，吸吮無(wú)力，體溫低應(yīng)停止哺乳，如產(chǎn)婦每天服用安定10mg以上，即對(duì)新生兒產(chǎn)生不良的副作用。,癲癇發(fā)作與妊娠,妊娠期的發(fā)作頻率：50％無(wú)變化，40％比以前增加，10％發(fā)作減少。與治療方法無(wú)關(guān)。癲癇發(fā)作與妊娠并發(fā)癥：癲癇妊女分娩時(shí)出血可能增多，與苯妥英鈉、

55、苯巴比妥、撲癇酮等引起VitK缺乏有關(guān)。癲癇發(fā)作與妊娠后果：死胎、小頭畸形、精神發(fā)育達(dá)緩、非熱性發(fā)作，2倍于正常孕婦。,癲癇發(fā)作與妊娠,抗癲癇藥與妊娠：已知苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮及卡馬西平通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，嬰兒可能對(duì)苯巴比妥有依賴性，并可出現(xiàn)斷藥癥狀，表現(xiàn)興奮性增強(qiáng)、震顫、不安、睡眠困難、如無(wú)發(fā)作，應(yīng)盡早斷奶?？拱d癇藥所致畸形：正常發(fā)生率1－6‰，常見(jiàn)腭裂，唇裂、心臟缺陷，比正常高1.25倍，有發(fā)作未用藥1.8％，服藥11.5％；沒(méi)

56、有發(fā)作未用藥2.6％，服藥12.7％。,妊娠期癲癇發(fā)作頻率增高的機(jī)理,生理作用：體液滯留，小腸吸收障礙，肝臟代謝增高，腎功能改變，使血濃度降低。雌激素濃度增高時(shí)海馬，杏仁核的驚厥閾降低。精神因素：緊張，焦慮可致失眠和過(guò)度換氣，引起呼吸性堿中毒，誘發(fā)癲癇發(fā)作。,妊娠期癲癇發(fā)作頻率增高的機(jī)理,抗癲癇藥物動(dòng)力學(xué)改變；生物藥效應(yīng)降低。順應(yīng)性降低。代謝清除率增高。體內(nèi)分布增加和血漿蛋的結(jié)合力的改變。,癲癇對(duì)妊娠的影響,有人提出癲癇患者受