早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜修改版

1、早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療,,死于鎮(zhèn)靜過深,死于煩躁和譫妄,鎮(zhèn)靜治療策略能夠改善重癥患者的重要預(yù)后?,ICU鎮(zhèn)靜的未來,“溫故而知新”,The 2013 SCCM Guidelines,主要推薦：1. 鎮(zhèn)痛優(yōu)先2. 淺鎮(zhèn)靜,深鎮(zhèn)靜 vs 淺鎮(zhèn)靜Treggiari et al CCM 2007,,,,多長時間能夠做到淺鎮(zhèn)靜？,,6,2013, 平均深鎮(zhèn)靜時間3天,多久能夠達(dá)到淺鎮(zhèn)靜?,,7,未控制的鎮(zhèn)靜長達(dá)4天,多久及何時無法

2、達(dá)到淺鎮(zhèn)靜?,,8,712 名患者 8500 個ICU住院天數(shù)4 個國家 43 ICUs 中心,機(jī)械通氣72小時后才做到淺鎮(zhèn)靜,普遍未認(rèn)識到不恰當(dāng)?shù)?,9,Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013,Shehabi et al, AJRCCM 2012,早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的拔管時間延遲的獨(dú)立危險因素,,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et

3、al, Int Care Med Jan. 2013,早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個月病死率的獨(dú)立危險因素,,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,Skrobik 2010 An Analgesia,,,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ),淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為 5-7 天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79% 患者在機(jī)械

4、通氣一開始就深鎮(zhèn)靜> 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理,重癥的鎮(zhèn)靜評估 The SPICE 目標(biāo),SPICE I:明確患者目前的狀態(tài)明確導(dǎo)致患者預(yù)后不良的因素明確導(dǎo)致患者預(yù)后不良的可變因素SPICE II:明確鎮(zhèn)靜實(shí)施的流程能改善患者的預(yù)后驗(yàn)證在ICU中通過多中心研究驗(yàn)證治療措施的可行性SPICE I

5、II明確標(biāo)準(zhǔn)治療流程中聯(lián)合其他治療措施能改善遠(yuǎn)期預(yù)后的可能通過科學(xué)研究驗(yàn)證與目前的措施治療效果進(jìn)行比較,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合時代的潮流,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實(shí)踐是一致的，而且與國際指南相吻合; 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實(shí)際情況，是一項(xiàng)將藥物潛在安全性與目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結(jié)合的措施；早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應(yīng)（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機(jī)械通氣不久后實(shí)施的，使其潛在

6、的優(yōu)勢最大化; 治療由床邊護(hù)士實(shí)施，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護(hù)理實(shí)踐。,15,早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素,整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物,16,鎮(zhèn)靜用藥關(guān)鍵研究右美托咪定 vs 咪達(dá)唑侖 vs 丙泊酚,3 項(xiàng)RTC研究囊括了將近1400名患者關(guān)注藥物A 和藥物B的對比患者入選延遲(

7、通氣開始96小時后才開始)關(guān)注于軟性的ICU臨床結(jié)局，而不是患者的主要預(yù)后鎮(zhèn)靜藥物安全性和舒適性是相當(dāng)?shù)?,右美托咪定特殊的優(yōu)勢拔管時間更短,淺鎮(zhèn)靜范圍：RASS評分 -1到0分,Supplementary material JAMA online,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁,過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性,現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2

8、受體激動劑重癥患者回顧性研究目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果 以患者為中心認(rèn)知功能,20,,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 – 澳大利亞和新西蘭一項(xiàng)試點(diǎn)隨機(jī)對照研究Crit Care Med Aug 2013,前48小時處于淺鎮(zhèn)靜水平的時間：早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜組 vs. 標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組,,23,淺鎮(zhèn)靜 203/307(66%) vs. 74/197(38%) (P=0.01)深鎮(zhèn)靜 93/307(30%) vs.112/197(57%) (P=0.02

9、),研究前7天，達(dá)到淺鎮(zhèn)靜的患者比例,,24,P=0.036,P=0.005,P=0.011,,,,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 – 馬來西亞試點(diǎn)隨機(jī)對照研究,目的:在澳大利亞和新西蘭的高強(qiáng)度的ICU護(hù)理模式之外，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜的可行性標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜用藥達(dá)到早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜的可行性結(jié)合澳大利亞和新西蘭隊(duì)列研究的臨床結(jié)局,結(jié)果,主要結(jié)果前48小時內(nèi)RASS評分處于-2到+1分的比例可行性結(jié)果插管到隨機(jī)分組時間有效性結(jié)果兩組患

10、者鎮(zhèn)靜藥物累計(jì)用量。每個研究單位每周入選患者比率安全性結(jié)果通氣時間，物理約束的應(yīng)用，無譫妄天數(shù)，血管加壓藥的應(yīng)用，中斷研究藥物,研究流程,,,,,30,,,,,,,合并數(shù)據(jù)：前48小時RASS評分,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜試點(diǎn)研究主要結(jié)果,31,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：累積計(jì)量和用藥時間,,,,,,,結(jié)論,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是可行的、可實(shí)施的:隨機(jī)對照研究早期有效性：減少早期深鎮(zhèn)靜達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)減少傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜用藥安全性：減少物理約束

11、的使用沒有其他安全性事故,,SPICE III,指出以前研究的缺陷良好的設(shè)計(jì)和足夠的效能 RCT 多中心，多個國家 4000患者, > 50 ICUs長期預(yù)后包括90天病死率ICU有史以來最大的RCT研究利于指導(dǎo)今后的治療措施,研究目的,研究早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜措施對臨床治療的有效性 90天全因病死率180天認(rèn)知功能180天功能恢復(fù)狀況,SPICE III：全球的RCT研究,38,,,,,,,,,,,,,,

12、,,右美托咪定, a2 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng),作用位點(diǎn)：大腦 (藍(lán)斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng) ? 交感神經(jīng)活性? BP, ? HR,脊髓,藍(lán)斑核,第四腦室,腦橋,大腦,小腦,作用機(jī)制,alpha-2A 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護(hù)以及抑制胰島素分泌alpha-2B 受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C 受體與

13、調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。,41,右美托咪定對腎上腺素的影響,,血壓和心率的影響,,不良事件發(fā)生時間心動過緩,45,藥物輸注時間,至少出現(xiàn)一例不良事件的患者比例 %,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,,,p < 0.05,,不良事件發(fā)生時間低血壓,46,N = 244,N= 122,N= 193,

14、N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,p < 0.05,,不良事件發(fā)生時間高血壓,47,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,ICU哪些患者適合應(yīng)用右美托咪定?,綜合ICU患者需要鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣超過24小時的患者由其他鎮(zhèn)靜藥物替換成右美托咪定高危復(fù)雜手術(shù)后患者急性發(fā)作的譫妄或躁動,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤 I,起

15、始劑量太低事實(shí)上:低劑量與低的心血管事件無關(guān)低劑量需要更長時間達(dá)到目標(biāo)血漿水平. 開始輸注太晚事實(shí)上:右美托咪定不是一個補(bǔ)救性用藥,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤 II,使用右美托咪定作為單一用藥事實(shí):不能給負(fù)荷劑量 不能用于控制急性躁動不能單獨(dú)使用右美托咪定而達(dá)到深度鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜目標(biāo)不恰當(dāng)事實(shí):右美托咪定最好用于清醒鎮(zhèn)靜不能單獨(dú)用于深度鎮(zhèn)靜錯誤的藥代動力學(xué)期望事實(shí)需要45~60min達(dá)到穩(wěn)定的

16、血漿濃度,什么時候不能使用右美托咪定,安全性因素盡管使用了血管加壓素，仍然存在全身性低血壓無神經(jīng)阻滯劑的情況下心動過緩，心率＜55次/分B未安裝起搏器的情況下高度房室傳導(dǎo)阻滯微血管游離移植腦血管痙攣高危爆發(fā)性肝衰竭,什么時候不能單獨(dú)使用右美托咪定？,不合適的情況 (相對的)深鎮(zhèn)靜控制顱內(nèi)壓腦創(chuàng)傷抽搐狀態(tài)腦病手術(shù)麻醉姑息治療神經(jīng)肌肉阻滯劑？？？？？無監(jiān)測環(huán)境,右美托咪定禁止事項(xiàng),切勿任何時候都給負(fù)荷劑量