慢性硬膜下積液出血的危險因素分析

1、外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的相關(guān)因素分析,神經(jīng)外科 袁明忠,,病例1,,,,患者女性，65歲，因頭面部外傷后疼痛、出血30+分鐘入院，傷后有短暫意識障礙。傷后頭部CT：,病例1,傷后2周CT,,病例1,傷后第9周出現(xiàn)明顯頭昏頭痛,,病例1,行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)后第一日,,病例1,術(shù)后2周癥狀緩解隨訪5月,無明顯頭昏頭痛及肢體功能障礙。,,病例2,患者女性，63歲，走路時摔傷入院，傷后無意識障礙，

2、感頭昏，無肢體功能障礙。傷后當日CT。,,病例2,傷后第3日,,病例2,傷后3月再次出現(xiàn)明顯頭昏頭痛,,病例2,傷后3月再次出現(xiàn)明顯頭昏頭痛,,病例2,術(shù)后CT。癥狀逐漸緩解,,外傷性硬膜下積液相關(guān)概念,外傷性硬膜下積液是指硬膜下腔在外傷后形成大量的液體潴留，占顱腦外傷的0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見。,,外傷性硬膜下積液相關(guān)概念,一般將硬膜下積液分為急性、亞急性與慢性3型。急性期者液體多

3、呈血性，即蛛網(wǎng)膜下腔出血，血性腦脊液進入硬腦膜下腔，亞急性者呈黃色液體，慢性者多為草黃色或者無色透明液體。硬膜下積液的蛋白含量較正常腦脊液高，但低于血腫液體。,,外傷性硬膜下積液相關(guān)概念,本病可發(fā)生于任何年齡，但以老年人最多見；好發(fā)部位在幕上大腦半球表面的額、頂、顳部，約50%的患者為雙側(cè)，顱后窩極少見。腦損傷輕微或者問不出確切腦損傷病史。,,腦的表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對腦起支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢

4、產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對腦具有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和保護作用。而硬模下積液正是由于腦脊液進入硬膜下腔而形成。,形成機理,,形成機理,1.單向活瓣學(xué)說 認為頭部外傷時腦在顱腔內(nèi)移動，造成腦表面、側(cè)裂池等處的蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)辦狀破口進入蛛網(wǎng)膜下腔，卻不能回流而逐漸增大形成。同時還存在促進腦脊液不斷進入蛛網(wǎng)膜下潛在腔隙的推動力。這一學(xué)說目前為大多數(shù)人所接收。,,形成機理,2.血腦屏障破壞學(xué)說 認為頭部外傷導(dǎo)致血腦屏障破壞

5、，毛細血管通透性增加，血漿成分大量滲出聚積在蛛網(wǎng)膜下腔。,,形成機理,3.高滲透壓學(xué)說 認為積液內(nèi)蛋白含量升高，滲透壓亦升高，將周圍腦組織水分和蛛網(wǎng)膜下腔水分滲入積液內(nèi)，積液不斷增大而形成。,,形成機理,4.顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學(xué)說 認為頭部外傷引起顱內(nèi)壓平衡失調(diào)，腦脊液向壓力減低區(qū)聚積同時蛛網(wǎng)膜撕裂損傷形成硬膜內(nèi)積液。,,分型及表現(xiàn),1、消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無神

6、經(jīng)系統(tǒng)陽性體征?？梢杂弥刖W(wǎng)膜破裂學(xué)說解釋，即頭部外傷時，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐漸吸收減少。,,分型及表現(xiàn),2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?,分型及表現(xiàn),3、進展型：小兒多見。主要表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異

7、常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。,,分型及表現(xiàn),4、演變型：臨床特點為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫，常發(fā)生在積液1個月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的

8、病例中。,,外傷性硬膜下積液診斷標準,（1）積液出現(xiàn)在傷后10天之內(nèi)；（2）硬膜下腔有與腦脊液類似的均勻的低密度區(qū)；（3）病變區(qū)CT值小于20Hu；（4）沒有強化的包膜。,,慢性硬膜下血腫相關(guān)概念,慢性硬膜下血腫是指頭部外傷3周后出現(xiàn)臨床癥狀者，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。常見于老年人。發(fā)病率較高，約占各種顱內(nèi)血腫的10%，在硬膜下血腫中占25%，雙側(cè)發(fā)生率10%左右。,,慢性硬膜下血腫相關(guān)概念,按癥狀、體征分為顱內(nèi)壓增高型

9、、精神障礙型、偏癱失語型和混合型。CT顯示血腫的形態(tài)和密度隨血腫的時期不同而異。傷后21~30天血腫呈混雜密度、等密度或呈點片狀高密度；1~2個月呈雙凸形的低密度；2個月以上呈新月形低密度。MRI對診斷慢性硬膜下血腫極為可靠，尤其是雙側(cè)等密度的慢性硬膜下血腫，也可鑒別低密度的慢性硬膜下血腫與硬膜下積液。,慢性硬膜下血腫相關(guān)概念,診斷標準：（1）硬膜下血腫出現(xiàn)在顱腦外傷3周以后；（2）血腫CT 值大于20Hu；（3）CT表現(xiàn)為新月形

10、的混雜、等、低密度影，一側(cè)出血時中線結(jié)構(gòu)移位明顯，可出現(xiàn)包膜強化；（4）MRI顯示慢性硬膜下血腫早期在T1、T2加權(quán)像上均為高信號，后期在T1像為高于腦脊液的低信號，T2像為高信號。,,慢性硬膜下血腫相關(guān)概念,對于有癥狀的慢性硬膜下血腫，原則上均應(yīng)行手術(shù)治療。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，80%以上的患者能恢復(fù)正常的神經(jīng)功能。,,慢性硬膜下血腫的CT、MRI表現(xiàn),,慢性硬膜下血腫的CT、MRI表現(xiàn),,慢性硬膜下血腫的CT、MRI表現(xiàn),,硬膜下

11、積液與慢性硬膜下血腫的關(guān)系,,外傷后硬膜下積液可以演變?yōu)槁杂材は卵[，文獻報道此幾率在11.6%~58%。,硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機理,,（1）高齡引起的生理性腦萎縮、早期脫水劑的應(yīng)用，致蛛網(wǎng)膜下腔擴大，為外傷后硬膜下積液量的增多進而發(fā)展成為慢性硬膜下血腫提供了空間條件,硬膜下積液與慢性硬膜下血腫的機理,,（2）硬膜下積液是慢性硬膜下血腫的來源。這是因為硬膜下長期積液形成包膜并且積液逐漸增多，導(dǎo)致橋靜脈斷裂或包膜壁出血，并且

12、積液中纖維蛋白溶解亢進，出現(xiàn)凝血功能障礙，使出血不止而形成慢性血腫。這也可以解釋為什么外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[常發(fā)生在積液1個月以后（包膜形成后）。,硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機理,硬膜下積液與慢性硬膜下血腫的機理,,（3）再次頭部外傷導(dǎo)致積液內(nèi)出血，發(fā)展為慢性硬膜下血腫。,硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機理,硬膜下積液與慢性硬膜下血腫的機理,,（4）慢性硬膜下血腫實際上是急性硬膜下出血轉(zhuǎn)變而來的。其理由是，僅根據(jù)C

13、T上的低密度不能完全排除誤將急性硬膜下出血診斷為硬膜下積液，從而誤認為慢性硬膜下血腫是由硬膜下積液演變而來的可能。但這不能解釋發(fā)生外傷性硬膜下積液與急性硬膜下血腫變?yōu)榈兔芏葏^(qū)時間上的差異。因為硬膜下積液常發(fā)生在傷后1周之內(nèi)；而急性硬膜下血腫變?yōu)榈兔芏鹊穆匝[往往需要2周以上。,硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機理,硬膜下積液演變?yōu)?慢性硬膜下血腫的特點,,（1）發(fā)病年齡兩極化。常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上老人

14、，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。,硬膜下積液演變?yōu)?慢性硬膜下血腫的特點,,（2）常發(fā)生在積液量少、保守治療的慢性型病例中。這是因為在少量積液保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫；而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不常發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。,硬膜下積液演變?yōu)?慢性硬膜下血腫的特點,,（ 3）致病方式常為

15、減速性損傷。（4）合并的顱腦損傷常常很輕微。,硬膜下積液的治療一、非手術(shù)治療：1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導(dǎo)致積液繼續(xù)增加。2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位、縮小硬膜下間隙提供可能。,,二、手術(shù)治療：A、原則：①消除積液的腦受壓；②消除積液產(chǎn)生的原因；③消除積液囊腔。只有符合上述三項手術(shù)原則，才能從根本上防止積液的復(fù)發(fā)，達到徹底根治

16、的目的。,,B、手術(shù)指征：①臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，無論積液量多少，均應(yīng)采用手術(shù)清除積液，解除壓迫。②幕上積液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采用手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。③占位效應(yīng)較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學(xué)檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位>10mm者。④嬰幼兒額前間隙大于6mm者。,,C 手術(shù)方式：①穿刺引流術(shù)。②對前囟未閉的患者采用普通

17、靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流。③合并顱內(nèi)血腫，嚴重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應(yīng)及早開顱清除血腫和積液，去骨瓣減壓。④體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。,,高齡患者慢性硬膜下積液的幾點說明,,高齡人由于腦萎縮后硬膜下間隙增大，易好發(fā)慢性硬膜下積液。雖然發(fā)病原因大多數(shù)由于外傷造成，而臨床上很多病例問不出外傷史，但否認頭部外傷者并不代表無頭部外傷史，輕傷后癥狀輕容易忽略

18、，同時高齡人多有記憶力減退、老年癡呆等，無家人看到或發(fā)現(xiàn)的前提下自己往往不能回憶； 其他原因可能與抗凝治療并發(fā)顱內(nèi)少量出血的吸收不良、嚴重腦萎縮、腦皮質(zhì)功能退化或者其他不明原因有關(guān)。,高齡患者慢性硬膜下積液的幾點說明,,高齡患者由于生理功能及智能狀態(tài)的退化， 出現(xiàn)慢性硬膜下積液后往往有其自身的特點：高齡患者大都有腦梗塞、高血壓、冠心病、癡呆等慢性疾病，慢性硬膜下積液臨床癥狀可與此類疾病的癥狀相重疊，因此隱匿性較強；大多數(shù)病人均以輕度頭暈