心力衰竭患者的心功能評(píng)價(jià)

1、心力衰竭患者心功能的評(píng)價(jià),上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 心內(nèi)科 張方亮,目的和意義,評(píng)估心力衰竭病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)心力衰竭患者的治療方案指導(dǎo)心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉,心力衰竭心功能的評(píng)估方法,癥狀評(píng)估體征評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估各種實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估,代謝當(dāng)量（MET）,代謝當(dāng)量（metablic equivalent，MET）是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活

2、動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。可以用來(lái)評(píng)估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在靜坐時(shí)MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。,依據(jù)癥狀評(píng)估：紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA),,紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA),,紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA),,紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA),,根據(jù)體征評(píng)估：KILLIP分級(jí),I級(jí)：無(wú)心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，

3、病死率0～5％ II級(jí)輕至中度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50％，可出現(xiàn)第三心音奔馬律，持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10％～20％。III級(jí)重度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50％，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率在35％～40％。IV級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，血壓＜12kPa(90mmHg), 少尿（<20ml/h）, 皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率＞100bpm，病死率在85％～95％

4、V級(jí)：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—6分鐘步行試驗(yàn),6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）是指在特定的環(huán)境中，通過(guò)測(cè)量患者在6 min之內(nèi)步行的距離(6 minute walk distance，6MWD)來(lái)評(píng)價(jià)患者的心肺功能。1968年，美國(guó)的Cooper最先提出應(yīng)用12 min跑步來(lái)評(píng)價(jià)肺功能。在此基礎(chǔ)上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒布的《慢性心力

5、衰竭診斷和治療指南》中明確將6MWT作為心功能評(píng)定的一項(xiàng)指標(biāo)。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—6分鐘步行試驗(yàn),步行距離<150m ——重度心功能不全步行距離150-425m ——中度心功能不全步行距離426-550m ——輕度心功能不全,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—6分鐘步行試驗(yàn),有一項(xiàng)探討6MWD與穩(wěn)定期CHF患者健康結(jié)局間關(guān)系的研究中，541例研究對(duì)象均在研究前進(jìn)行了6MWT，根據(jù)測(cè)試結(jié)果將其分為≤200 m組和>20

6、0 m組。經(jīng)過(guò)32個(gè)月的隨訪．≤200 m組死亡率為43．9％，而>200 m組死亡率23．3％（P<0．05）。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)方式包括平板運(yùn)動(dòng)或踏車運(yùn)動(dòng)。由于踏車運(yùn)動(dòng)的平均峰值攝氧量?jī)H為平板運(yùn)動(dòng)的89~95%，目前平板運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用更廣泛。當(dāng)然，平板運(yùn)動(dòng)在安全性，避免心電圖、氣流和血壓測(cè)量的偽差，采集血樣的方便性上有不及踏車試驗(yàn)之處。平板試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)方案包括Bruce方案、改良的Bruc

7、e方案、 Balke方案、Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是應(yīng)用最早、最廣泛的運(yùn)動(dòng)方案之一。其運(yùn)動(dòng)方案為：開(kāi)始3min步行，速度1.7mph（miles per hour，每小時(shí)英里數(shù)），梯度0%、5%或10%，之后每3分鐘梯度增加2%，速度增加0.8mph，直到平板達(dá)到18%級(jí)和5mph。但 Bruce方案起始負(fù)荷較大，運(yùn)動(dòng)增量也較大，老年人和體力較差者通常不能耐受，難以完成試驗(yàn)。因此，對(duì)于

8、老年人和心肺功能較差的患者，可以應(yīng)用改良Bruce方案，該方案為次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，初始負(fù)荷的METs值較低，1~4級(jí)僅增加坡度，不增加速度；5級(jí)以上僅速度，坡度不再增加。由于 增加比較緩和，大部分患者可以適應(yīng)并能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),最大攝氧量及峰值攝氧量 最大攝氧量是指在最大努力運(yùn)動(dòng)時(shí)攝取的最高氧量，峰值攝氧量指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人兩者數(shù)值接近。因最大運(yùn)動(dòng)平臺(tái)極難出現(xiàn)，最大攝氧量

9、難以達(dá)到，峰值攝氧量可以近似認(rèn)為是最大攝氧量。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),最大攝氧量及峰值攝氧量 在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，體質(zhì)量對(duì)攝氧量的影響顯然很明顯，對(duì)于體質(zhì)量較大者必須做更多的功來(lái)移動(dòng)整個(gè)身軀，通常用峰值攝氧量與體質(zhì)量比值來(lái)代替峰值攝氧量。峰值攝氧量還可受年齡、性別的影響。年齡每增長(zhǎng)10歲，峰值攝氧量將下降5~10%，在未規(guī)律鍛煉的患者中下降更明顯；各年齡段男性的峰值攝氧量較女性高10~20%，這與男性血紅蛋白濃度更高、肌

10、容量更大以及心排血量較大有關(guān)。根據(jù)年齡、性別、體質(zhì)量、身高可計(jì)算峰值攝氧量的預(yù)計(jì)值。個(gè)體間峰值攝氧量的比較，可直接比較實(shí)測(cè)值，或比較實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比。一般來(lái)說(shuō)，如果峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值百分比<85%,則認(rèn)為峰值攝氧量下降。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),無(wú)氧閾值是指運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)乳酸酸中毒之前所能維持的臨界攝氧量，可反映機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能。直接測(cè)定無(wú)氧閾可通過(guò)測(cè)量動(dòng)脈血乳酸水平來(lái)確定，即出現(xiàn)乳酸酸中毒的臨界攝氧量值。通過(guò)氣體交

11、換測(cè)定無(wú)氧閾的基礎(chǔ)是：在低于無(wú)氧閾的運(yùn)動(dòng)中，每分鐘通氣量、攝氧量及二氧化碳排出量均隨功率增加而呈線性增加。而達(dá)到無(wú)氧閾后出現(xiàn)乳酸酸中毒，由于碳酸氫鹽緩沖乳酸產(chǎn)生CO2， CO2生成速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)O2攝取速度。因此可用V—斜率法（V—slope）來(lái)測(cè)定無(wú)氧閾。由于無(wú)氧閾不受運(yùn)動(dòng)時(shí)努力程度的影響，而僅反映體內(nèi)有氧代謝的能力，因此其可重復(fù)性較強(qiáng)。非體力勞動(dòng)者的無(wú)氧閾一般出現(xiàn)在最大攝氧量的50%~60%。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),二

12、氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）及二氧化碳當(dāng)量斜率VE/VCO2 是每分通氣量（ VE）與二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于估計(jì)無(wú)效腔通氣量。正常人VE和VO2均隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而增加，兩者的增加呈線性關(guān)系。二氧化碳當(dāng)量斜率是將從運(yùn)動(dòng)初始到最大運(yùn)動(dòng)時(shí)VE與VO2直線回歸后的斜率，它比二氧化碳通氣當(dāng)量能更敏感地反映心功能狀態(tài)，判斷預(yù)后的價(jià)值更大，二氧化碳當(dāng)量斜率處于無(wú)氧閾時(shí)應(yīng)<34，最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)<36。在心力衰竭患者中二

13、氧化碳當(dāng)量斜率增大，其機(jī)制主要在于肺通氣—灌注不匹配造成的生理無(wú)效腔的增大。,依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估—心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),Myers等隨訪644例心力衰竭患者4年，用Cox分析，在對(duì)包括最大攝氧量、最大心率、無(wú)氧閾、最大功率等的多變量分析中發(fā)現(xiàn)，最大攝氧量是唯一有意義的指標(biāo)，以12、14 或16mL/(kg.min)為界值，均有顯著性差異。目前美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)仍推進(jìn)以最大攝氧量<14mL/(kg.min

14、)為接受心臟移植的時(shí)機(jī)。,依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估—超聲心動(dòng)圖,,依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估—NT proBNP,NT proBNP 是由心肌細(xì)胞分泌的肽激素，當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放的NT proBNP 就會(huì)增多。,依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估—NT proBNP,NT proBNP的來(lái)源——人心肌細(xì)胞首先合成含108個(gè)氨基酸的腦鈉肽原（ｐｒｏＢＮＰ），之后在內(nèi)切酶的作用下切割為含76個(gè)氨基酸的NT proBNP和含32個(gè)氨

15、基酸的腦鈉肽（ＢＮＰ）。ＢＮＰ 可與腦鈉肽受體結(jié)合而產(chǎn)生生物學(xué)活性， NT proBNP為一直鏈結(jié)構(gòu)，不具有生物學(xué)活性，理論上測(cè)定ＢＮＰ 與NT proBNP具有相同的生物學(xué)意義，但由于NT proBNP半衰期為120min，在體外穩(wěn)定，因而更有利于實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。,依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估—NT proBNP,Chenevier Gobeaux等 對(duì)有呼吸困難癥狀患者的NT proBNP水平與住院期間死亡率的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期