張婉童腹膜透析患者運(yùn)動管理

1、腹膜透析患者 之運(yùn)動管理,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科 張婉童,主要內(nèi)容,,PD患者運(yùn)動現(xiàn)狀,目前尚無明確的指南指導(dǎo)PD患者的運(yùn)動方案。國內(nèi)尚無多少PD患者活動的研究，國外的研究也多針對于血液透析。對于腹膜透析患者安全活動的強(qiáng)度、頻率并沒有明確的限定。,PD患者運(yùn)動現(xiàn)狀,研究發(fā)現(xiàn)，PD病人的體力活動形式較為單一，不到1/3的患者有中或重體力活動，多數(shù)病人只有步行一種活動形式，少數(shù)病人除靜坐外沒

2、有任何形式的體力活動。有近30％的病人的體力活動處于低水平?！?】 【1】龐冬等。腹膜透析病人體力活動狀況的研究【J】護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（4）：300-302,PD患者運(yùn)動康復(fù)的意義,已有研究顯示：PD患者的軀體功能普遍受限【2】軀體功能是透析患者獨(dú)立日常生活能力和高質(zhì)量生活的重要保證。良好的軀體功能降低透析患者的住院率和死亡率【3】 [2] 0ishi D， Koitabashi K， Hiraki K， et

3、a1． Physical activ—itv is associated with serum albumin in Deritoneal dialysis patientslJ]． Adv Perit Dial，2012，28：148—152[3] ck AG， Murthy B． Exerci se and limitations in physical activity levels among new dialysis pat

4、ientsin theUnited States： an epidemi0109ic study lJj． Ann Epidemi01．2008．18-88,PD患者運(yùn)動康復(fù)的意義,PD患者軀體功能降低的原因：一 活動量減少： 活動量減少是導(dǎo)致PD患者運(yùn)動能力下降、最終引起肌肉萎縮的最主要因素之一。,PD患者運(yùn)動康復(fù)的意義,二 合并心血管并發(fā)癥： 透析患者心血管合并癥的發(fā)病率明顯高于普通人群，在老年及長期透析的患者

5、中，PD患者心血管合并癥的發(fā)病率高于HD患者，包括心肌供血不足、心功能不全和外周動脈病，其中心功能不全與透析患者運(yùn)動頻率的降低有關(guān)，是患者參與運(yùn)動的重要障礙。,PD患者運(yùn)動康復(fù)的意義,三 肌肉結(jié)構(gòu)和功能異常PD患者常存在營養(yǎng)攝入不足、代謝性酸中毒、活動量減少等情況，導(dǎo)致蛋白分解增加和(或)蛋白合成減少，進(jìn)而引起肌肉萎縮?！?】PD患者的足跟抬起能力只達(dá)到健康對照組的49％，最大步行速度是對照組的85％，軀體活動水平是對照組的

6、56％。 【5】 【4】 ribotto G， sofia A， saffioti s， et a1． Effects ofperitoneal dialysis on protein metabolism【JJ ． Nutr metab Cardiovasc Dis，2012 Aug 13．【5】 odin E， Ljungman S， Hedberg M， et a1． Physical actiV—ity， 叫scle per

7、formance and quality of life in paients treated with chronic peritoneal dialysis lJJ．ScandJ Ur01 Nephrol，2001，35：7卜78,PD患者運(yùn)動康復(fù)的意義,四 貧血 貧血在PD患者中普遍存在，有研究表明貧血與慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者自我評價的軀體功能和運(yùn)動能力下降有關(guān).應(yīng)用紅細(xì)胞生

8、成(erythropoiesis—stimulatingagents，EsAs)糾正貧血有利于提高PD患者的最大攝氧量，改善軀體功能。,運(yùn)動康復(fù)治療對PD患者的益處,運(yùn)動訓(xùn)練在心血管疾病、糖尿病以及脂質(zhì)代謝異?；颊咧械挠行砸呀?jīng)被廣泛認(rèn)可。近30年來，運(yùn)動康復(fù)治療對PD患者影響的相關(guān)研究也越來越多，但目前仍缺少大樣本的隨機(jī)對照研究。,※ 改善營養(yǎng)和心理健康狀況，提高生活質(zhì)量 抗阻運(yùn)動能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而改善ESRD患者

9、 的營養(yǎng)狀況，提高主觀綜合營養(yǎng)評估(subjec—tive global assessment，SGA)分?jǐn)?shù)。 【6】 董潔等人研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為營養(yǎng)的改善可能是由于體力活動的增加，抑郁／焦慮心態(tài)的改善，改善了病人的食欲和蛋白質(zhì)能量攝入，從而肌肉蛋白合成增加。但是多種有氧運(yùn)動的康復(fù)活動的確使病人的血紅蛋白和瘦體重明顯增加， ＥＣＯＧ 和 ＫＰＳ評分有了顯著性改善。 【7】 【6】 ercer T H． Koufaki P． Na

10、ish P F． Nutritional status．functional caDacitv and exercise rehabilitation in end—stage renal diseaselJ]． Clin Nephrol，2004，61 Suppl 1：S54 S59． 【7】董捷等.綜合康復(fù)措施改善腹膜透析病人體力功能的研究[J].護(hù)理研究，2011,25（8）2226-2227,運(yùn)動康復(fù)治療對PD患者的益處,運(yùn)

11、動康復(fù)治療對PD患者的益處,焦慮、抑郁狀態(tài)在PD患者中普遍存在，Lee等人的研究發(fā)現(xiàn)通過強(qiáng)化運(yùn)動治療可以降低PD患者的抑郁水平，但焦慮情況與對照組相比無明顯差異。 【8】【8】 Lee S J， Yoo J S． The effects of a physical activityreIntOrcement program 0n exerclse compilance， depres—sion， and anxietv in con

12、tinuous ambulatory Deritonealdialysis patients [J]． Taehan Kanho Hakhoe Chi，2004，34：440 448,※ 改善心血管功能和代謝紊亂Stack AG等人的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉的透析患者充血性心力衰竭、外周動脈疾病的發(fā)生率低，而且與HD患者相比PD患者的受益更明顯。【9】 已有文獻(xiàn)證實(shí)，PD患者代謝綜合征的患病率高達(dá)50％以上，而且與不良預(yù)后有關(guān)

13、，運(yùn)動訓(xùn)練是代謝綜合征主要治療方式之一，通過降低體重可以改善PD患者的高血壓、高血糖及血脂代謝異常。 【9】 Stack A G， Molony D A， Rives T， et a1． Association ofphysical activity with mortality in the US dialysispopulation[J]． Am J Kidney Dis，2005，45：690一701．,,運(yùn)動康復(fù)治療對PD

14、患者的益處,PD患者運(yùn)動訓(xùn)練的康復(fù)評定指標(biāo),日常生活活動能力(activities of dailyliving，ADL)心肺耐力(cardiorespiratory endurance)肌肉耐力( muscular endurance )生活質(zhì)量(quality of 1ife，QOL),PD患者運(yùn)動訓(xùn)練的個體化處方,1項(xiàng)針對無貧血透析患者的研究表明，每周2次的有氧運(yùn)動即可提高患者的日常生活活動能力(包括功能容量和自我評價的軀

15、體功能)。Stack等人的研究表明運(yùn)動量為2～3次／周或4～5次／周患者的死亡風(fēng)險要低于每天運(yùn)動的患者。 【9】,PD患者可選擇低到中度的運(yùn)動強(qiáng)度開始，每周3次，運(yùn)動強(qiáng)度為達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率的60％～80％。運(yùn)動方式包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動。,PD患者運(yùn)動訓(xùn)練的個體化處方,PD患者運(yùn)動訓(xùn)練的個體化處方,有氧運(yùn)動： 包括步行、慢跑、上下樓、劃船、騎自行車、打太極拳等。,運(yùn)動訓(xùn)練的主要風(fēng)險,目前還沒有相關(guān)研究去全面

16、評估PD患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的風(fēng)險，大多數(shù)信息來源于CKD個案報道或是運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)研究中出現(xiàn)的不良事件。,運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練最主要風(fēng)險是骨骼肌肉的損傷。這可能與其常合并有甲狀旁腺功能亢進(jìn)或腎性骨病有關(guān)。最嚴(yán)重的風(fēng)險是心臟疾病，包括心律失常、心肌缺血甚至猝死，運(yùn)動訓(xùn)練的強(qiáng)度越大風(fēng)險越大。,運(yùn)動訓(xùn)練的主要風(fēng)險,中等強(qiáng)度的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對于CKD患者來說可能是安全的，此后可逐漸加大運(yùn)動強(qiáng)度。 【9】總的來說，運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的過程中存在一定的風(fēng)險

17、，但對大多數(shù)ESRD患者來說不運(yùn)動的風(fēng)險更大，而選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式會降低風(fēng)險獲益比眩。對于PD患者來說有氧運(yùn)動則是安全的。 【10】 【10】 dialysis【J J．Am J Kidney Di s，1998，32：10ll一1018．Tohansen K L， Painter P． Exercise in ind 【11】 Lo C Y， Li L， Lo W K． et a1． Benefits of exercisetra

18、ining in patients on continuous ambulatory peritone—a1 dialysis【J J．Am J Kidney Di s，1998，32：10ll一1018,運(yùn)動訓(xùn)練的主要風(fēng)險,我們可以通過以下預(yù)防措施來將風(fēng)險最小化：延長熱身運(yùn)動時間避免高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練從低強(qiáng)度的運(yùn)動開始逐漸增加運(yùn)動量定期對患者進(jìn)行評估,運(yùn)動訓(xùn)練的主要風(fēng)險,運(yùn)動療法實(shí)施受局限的原因,1.目前仍缺少系統(tǒng)的CKD患

19、者運(yùn)動臨床實(shí)踐指南；對于腹膜透析患者安全活動的強(qiáng)度、頻率并沒有給一個明確的限定；2.患者依從性差，運(yùn)動計(jì)劃需長期監(jiān)督實(shí)施，盡管如此仍有30％-50％的參與者可能會放棄提供的鍛煉計(jì)劃，且運(yùn)動研究結(jié)束后，患者可能再次重新進(jìn)入已往的生活方式；3.透析中心對安全的顧慮，盡管運(yùn)動療法的安全性已得到充分認(rèn)證；4.血透患者每年高額的醫(yī)療費(fèi)用也限制了其對體能鍛煉的投資。,小結(jié),單純的透析治療尚不能使PD患者擁有滿意的生活質(zhì)量，運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練旨在恢復(fù)