小講課血管性癡呆

1、針灸中醫(yī)藥治療血管性癡呆臨床研究,,中西醫(yī)對血管性癡呆的認(rèn)識,病因病機(jī),辨證治療,中藥和針灸的治療,小結(jié)及展望,中西醫(yī)的認(rèn)識,血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指由于腦血管病變引起的智能及認(rèn)知功能障礙為主的臨床綜合征。主要以記憶、認(rèn)知、言語、性格、行為、判斷、注意力及邏輯推理等方面的障礙為主要表現(xiàn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,在歐美VD僅占老年性癡呆的15%—20%,而在我國其比例高達(dá)60%,且有漸增的趨勢,是老年人致殘的三大

2、疾病之一。目前對于VD的治療,國內(nèi)外尚無特效療法。,中醫(yī)的認(rèn)識,血管性癡呆屬于中醫(yī)學(xué) “呆病”、“文癡”、“健忘”、“郁證”等范疇，其病位在腦，與心肝脾腎密切相關(guān)。古代文獻(xiàn)中有關(guān)呆病的記載最早見于先秦時期，漢代《華佗神醫(yī)外傳》首次提出癡呆病名?！峨y經(jīng)·二十八難》云:“督脈者…上至風(fēng)府，入屬于腦。,病因病機(jī),血管性癡呆基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，腎虛髓減為本，痰阻血瘀為標(biāo)，呆傻愚笨為其主要表現(xiàn)，其病位在腦，與心肝脾關(guān)系密切，中醫(yī)各家對本

3、病的病因病機(jī)見地不一。,河北中醫(yī)學(xué)院李士懋教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)是血管性癡呆的基本病機(jī)，老年人年高體弱，臟腑功能衰退，氣血津液不能正常運行輸布，從而導(dǎo)致瘀血痰濁的形成，影響氣機(jī)的升降出入，久則影響血運。 北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科李楊帆等人指出血瘀痰凝，壅阻絡(luò)道，痰瘀互結(jié)，郁蒸腐化，久則凝聚成毒邪毒留滯，傷津耗氣，動血留瘀，而損傷腦絡(luò)，日久必然影響腦神的升降運轉(zhuǎn)行令，發(fā)為癡呆，而瘀血阻絡(luò)是該病遷延難愈病理基礎(chǔ)。 南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煜認(rèn)為

4、VD基本病機(jī)在于三焦氣化失常，影響臟腑及氣血津液的運化功能，導(dǎo)致腦氣與臟氣不相順接，迷蒙清神機(jī)失用而致癡呆，以臟腑功能衰退為本，痰瘀痹阻腦絡(luò)、迷蒙清竅為標(biāo)。,辯證分型,由于VD病因病機(jī)復(fù)雜，迄今為止尚未有統(tǒng)一的辯證分型。2000年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會延緩衰老委員會在安微合肥制定的血管性癡呆的中醫(yī)診斷、辯證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對血管性癡呆的臨床診治進(jìn)行了規(guī)范，將VD分為7種證型,即腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、

5、腑滯濁留證及氣血虧虛證。 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其分為髓海不足、氣血虧虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻、心肝火旺等5種證型。,中藥治療,補(bǔ)腎健腦法 很多醫(yī)家認(rèn)為腎虛髓空，為血管性癡呆基本病理特征，病位在腦，病機(jī)主要與老年人肝腎已虧，水不涵木有關(guān)。補(bǔ)腎可健腦，這是血管性癡呆從腎論治基本理論依據(jù)。河南駐馬店市中醫(yī)院張峰等探討了還少丹對血管性癡呆患者認(rèn)知功能的影響，對照組60例靜滴長春西汀胞二磷膽堿及口服都可喜片，治療組60例在對照組基礎(chǔ)上給予

6、還少丹加減，藥物組成：熟地黃30g，枸杞子山藥制首烏石菖蒲各20g，炒杜仲山萸肉云茯苓肉蓯蓉各15g，遠(yuǎn)志川芎人參巴戟天各10g，小茴香6g，大棗5枚均治療兩個療程兩組治療前后分別測定精神狀態(tài)簡易速檢表（MMSE）、長谷川/簡易智能修訂量表（HBS-R）及日常生活能力量表（ADL）評分值，治療組臨床療效及MMSE，HBS-R，ADL評分改善，均優(yōu)于對照組。,補(bǔ)腎活血法 本病病性以（腦髓虧虛）為本，以（瘀血阻絡(luò)）為標(biāo)，臨床多見虛實

7、夾雜之證。中醫(yī)治療注重攻補(bǔ)兼施，多應(yīng)用補(bǔ)腎益髓化瘀通絡(luò)之法。 湖南平江縣人民醫(yī)院喻群英將72例患者隨機(jī)分為治療組與對照組各36例，治療組予口服補(bǔ)腎益髓湯合桃紅四物湯，對照組予口服吡拉西坦片和尼莫地平片，療程均為1個月，3個療程后觀察兩組的臨床療效結(jié)果：治療組總有效率為75%，明顯優(yōu)于對照組52.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。,補(bǔ)腎祛瘀化痰法 血管性癡呆多為本虛標(biāo)實，肝腎虧虛為本，痰瘀凝結(jié)為標(biāo)。針對這一病機(jī)，提

8、出補(bǔ)腎祛瘀化痰治則。 濟(jì)南市中醫(yī)院唐穎治療組65例患者以自擬的益腎復(fù)智方治療，由制何首烏、益智仁、枸杞子、川芎、赤芍、膽南星、郁金、石菖蒲等組成。水煎服，每日一劑。對照組30例服吡拉西坦片每次0.8g，每日3次，共觀察3個月。結(jié)果提示益腎復(fù)智方較好地改善血管性癡呆患者的智能低下及日常生活能力下降，增加腦血流量改善腦部供血，療效優(yōu)于對照組。,滌痰化瘀法 山東章丘中醫(yī)院蘆鳳琴將患者隨機(jī)分為兩組，對照組予西藥常規(guī)治療，治療組加

9、服中藥二陳湯加減（半夏10g，陳皮12g，茯苓12g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎9g，赤芍12g，桃仁12g，紅花10g，生地黃15g，肉蓯蓉30g，菟絲子30g，石菖蒲20g，遠(yuǎn)志15g，郁金10g，枳殼10g），治療10周，治療組長谷川癡呆量表（HDS）簡易智能表（MMSE）日常生活能力量表（ADL）改善亦明顯優(yōu)于對照組。,益氣養(yǎng)陰活血法 深圳市人民醫(yī)院陳威等對60例：患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組口服腦復(fù)康、尼莫地平，治療

10、組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰方：生黃芪120g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，生地15g，天花粉15g，生山藥15g，地龍10g，川芎10g，紅花5g，桃仁15g。兩組治療15天為1個療程，連用3個療程治療。治療組患者M(jìn)MSE評分較治療前顯著升高，ADL評分顯著下降，腦血流速顯著增快，與對照組比較具有顯著性差異，說明益氣養(yǎng)陰活血法加西藥能顯著改善輕中度VD患者的近期認(rèn)知功能并能增強(qiáng)日常生活能力，改善顱內(nèi)循環(huán)，幫助恢復(fù)神經(jīng)功能。,由于中藥單味方

11、具有選擇性高、針對性強(qiáng)等特點,近年來不少學(xué)者致力于研究單味中藥及其提取物治療VD。韓飛等指出,補(bǔ)虛類人參、何首烏、刺五加、黃芪、紅景天,活血化瘀類銀杏、丹參、川芎、姜黃、燈盞花,清熱類黃芩、知母、地黃、梔子等許多單味中藥具有較好的成藥性或已被開發(fā)為候選藥或成藥,為防治VD做出了貢獻(xiàn)。吳婉霞等用丹參藥液經(jīng)皮透入治療VD患者,發(fā)現(xiàn)該法療效明顯,能改善腦梗塞病灶局部血流量達(dá)到治療目的。王萍用葛根素聯(lián)合腦復(fù)康治療VD,療效明顯優(yōu)于單純腦復(fù)康治療

12、組,說明葛根素對VD有一定的治療作用。,單味中藥研究,成方研究,補(bǔ)陽還五湯 給予補(bǔ)陽還五湯治療后，VD大鼠的行為學(xué)及海馬CA1區(qū)神經(jīng)元形態(tài)及數(shù)目等指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn); 表明補(bǔ)陽還五湯能有效改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，對VD模型大鼠的缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用。還有研究表明VD大鼠經(jīng)補(bǔ)陽還五湯治療后CREB的DNA結(jié)合活性及學(xué)習(xí)和記憶能力明顯增強(qiáng)，其機(jī)制可能為補(bǔ)陽還五湯通過提高GREB的性，在缺血性損傷后提供神經(jīng)保護(hù)信號。,,步長腦

13、心通膠囊 實驗室研究發(fā)現(xiàn)步長腦心通能促進(jìn)缺血的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá) VEGF，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，保持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，減輕缺血時內(nèi)皮的受損及內(nèi)皮功能的紊亂，有益于缺血時血管的新生，保護(hù)缺血損傷的神經(jīng)。吉林大學(xué)第一醫(yī)院神內(nèi)科孫冰等研究表明步長腦心通可以使 Bcl－2 表達(dá)維持在一定水平，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對 VD 大鼠腦內(nèi)與學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)的海馬神經(jīng)元起到保護(hù)作用，延緩慢性缺血所致的認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院王昌銘

14、等指出中藥步長腦心通對大腦皮質(zhì)、下丘腦的精氨酸加壓素作用優(yōu)于西藥，對海馬精氨酸加壓素作用與西藥相當(dāng)。,,交泰丸 廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胡玉英等研究表明交泰丸能明顯提高學(xué)習(xí)記憶能力，升高 Ach 含量，降低 AchE 活性，明顯改善海馬區(qū)病理變化。,針灸治療,辨證取穴 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于濤等創(chuàng)立了“益氣調(diào)血、扶本培元”針法，取穴為膻中、中脘、氣海、外關(guān)、血海、足三里，重在調(diào)三

15、焦之氣。結(jié)果顯示，該針法可明顯改善輕中度血管性癡呆患者的認(rèn)知功能，提高其行為能力。 清代陳士鐸云:呆病之成必有其因,大均其始也,起于肝氣之郁，合肥中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院周婷等在井穴治療癡呆的研究基礎(chǔ)上，注意到肝和膽在癡呆發(fā)病病機(jī)中的重要性。選用足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的井穴對比西藥治療60例VD后,發(fā)現(xiàn)針灸組有效率為76.67%,藥物組有效率為26.67%。即大敦和足竅陰治療VD。 李佩芳等根據(jù)張道宗教授的觀點，認(rèn)為

16、督脈與腦、脊髓關(guān)系密切，采用刺督調(diào)神的方法治療血管性癡呆，以督脈經(jīng)穴為主。說明刺督調(diào)神法治療血管性癡呆療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。 曹金梅等運用醒腦化痰針法，主穴選用四穴七針( 即四神聰、印堂、人中、中脘)，醒腦開竅在益腎的同時貫穿于治療VD的全過程。,特殊配穴法 廣東省中醫(yī)藥針灸科米建平等運用大接經(jīng)法治療VD患者。操作方法: 兩位醫(yī)生位于患者左右兩側(cè)，用0.30mm×25mm毫針，按照十二經(jīng)

17、脈流注順序快速刺入井穴，快速捻轉(zhuǎn)5-10s，不留針。虛證針刺從陰引陽，即從手太陰肺經(jīng)少商穴開始，至足厥陰肝經(jīng)大敦穴結(jié)束; 實證針刺從陽引陰，從足太陽膀胱經(jīng)至陰穴開始，至手太陽經(jīng)少澤穴結(jié)束。女性患者從肢體左側(cè)開始針刺，男性患者從肢體右側(cè)開始針剌。 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院張愛君采用五神針、高壓氧治療血管性癡呆。取神庭、本神( 雙側(cè)) 、神門( 雙側(cè))、加百會、人中、大鐘等配穴按照中醫(yī)辨證分型。治療之余輔高壓氧治療每日1次，每次2h。認(rèn)為五神針、

18、高壓氧治療VD療效確切安全，是治療VD的措施之一。,,廣東省茂名市中醫(yī)院聶志華等運用“靳三針”療法治療本病，主穴取四神針(位于百會前后左右各旁開1.5寸)、腦三針( 即腦戶和腦空雙) 、智三針( 即神庭和本神)。大量臨床研究顯示，“靳三針”治療腦血管性癡呆療效優(yōu)于胞二磷膽堿，對改善VD生活質(zhì)量有顯著效果。 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)周洪艷等提出以心肝腎三臟俞原配穴為主治療老年血管性癡呆這一思路。治療組頭針足運感區(qū)配合心俞、肝俞、腎俞及原穴

19、神門、太溪、太沖針刺治療。 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附二院趙惠等按照中醫(yī)辨證分型，施行原絡(luò)配穴針法。選取神門( 心經(jīng)之原穴)、太沖( 肝經(jīng)之原穴) 、太溪－飛揚(腎經(jīng)之原穴－膀胱經(jīng)之絡(luò)穴)、太白－豐隆(脾經(jīng)之原穴－胃經(jīng)之絡(luò)穴) 。,單穴研究 南方醫(yī)科大學(xué)黃泳等運用腦功能成像方法，用正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像技術(shù)，初步證明，針刺VD患者雙側(cè)神門穴，對皮層的影響大于對基底節(jié)區(qū)的影響。但就基底節(jié)區(qū)而言，神門穴相對特異地作用于尾核;

20、就皮層而言，神門穴相對特異地作用于頂葉; 水溝穴治療VD的方向性特點，與其能夠提高VD患者額葉、顳葉、豆?fàn)詈说钠咸烟谴x水平有關(guān)。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院賴新生等采用常規(guī)針刺加用百會、水溝和神門穴治療血管性癡呆。研究表明，加用百會、水溝、神門在影響VD患者認(rèn)知功能障礙方面還各有其相對的特異性。加用百會穴偏重于改善VD患者的長期記憶和現(xiàn)實保持接觸的程度; 加用神門穴偏重于改善VD患者的注意力和瞬時記憶力; 加用百會和神門都長于

21、改善VD患者在特定范圍內(nèi)提取信息的能力。,針刺方法研究,《淮南子.精神訓(xùn)》有“神者,智之淵也”的論述。腦作為“元神之府”，人體十二經(jīng)脈均直接或間接與之相通,《靈樞.邪氣臟腑病形》篇曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上走于面而走空竅”,一方面榮養(yǎng)于腦,另一方面受腦的統(tǒng)帥、調(diào)節(jié)。針刺頭部區(qū)域可加強(qiáng)經(jīng)脈之間的聯(lián)系,激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整全身臟腑氣血功能。,針刺方法研究,頭針療法 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王敏等使用著名針灸專家楊甲三

22、教授提出的“頭三神”穴( 即四神聰、神庭、本神) 為主綜合康復(fù)治療VD，可改善患者的智能水平，康復(fù)生活自理能力，療效優(yōu)于單純藥物治療。此外認(rèn)為，在日常生活活動能力量表使用上，工具性日常生活活動能力功能活動問卷(FAQ) 反應(yīng)更為精細(xì)。 黑龍江省中醫(yī)研究院李淑芝等采用頭針透穴治療VD，取穴: 前神聰透懸厘，前頂透懸顱，腦戶透風(fēng)府，玉枕透天柱，腦空透風(fēng)池，證明透穴治療血管性癡呆的療效優(yōu)于口服腦復(fù)康組，可明顯提高患者的智能狀態(tài)及綜合社

23、會活動能力。 成都中醫(yī)藥學(xué)院附院針灸科李應(yīng)昆、包燁華等人根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)頭針穴,取頂中線(MS5)、額中線(MS1)等,觀察到針刺后患者智能障礙明顯改善,并認(rèn)為這與血清甲狀腺激素(FT3)水平明顯提高有關(guān)。,電針療法 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科陳振虎等選用四神聰、本神( 雙側(cè)) 、百會、風(fēng)池( 雙側(cè)) 作為電針治療VD 的主穴，得氣后主穴接 G6805 電針儀(上海制造) ，采用疏密波，頻率 14 -16 Hz，刺

24、激量以患者能耐受為度，每次30 min。觀察治療前后患者腦電圖的變化。研究顯示腦電圖還可用于評定VD的嚴(yán)重程度，病情程度與腦電圖異常程度呈正相關(guān)，癡呆程度越重腦圖異常改變也越明顯，針電結(jié)合，共同刺激大腦皮層，促進(jìn)大腦側(cè)支循環(huán)的建立，激活功能低下的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維數(shù)量，從而促進(jìn)和加強(qiáng)腦功能的代償作用。天津市中醫(yī)醫(yī)院針灸科王惠明以醒神通絡(luò)，調(diào)補(bǔ)肝腎法為原則。選取主穴: 風(fēng)池、水溝、印堂、上星、百會、四神聰。采用華佗牌針灸針和華佗牌電子針療

25、儀 SDZ-Ⅱ型，連續(xù)波。彭唯娜等系統(tǒng)評價電針治療血管性癡呆的有效性及安全性。認(rèn)為電針治療血管性癡呆安全，對改善整體功能和認(rèn)知功能均較對照組有效，其中電針對整體功能改善的有效性較好。,,眼針療法 眼針療法是全國著名醫(yī)家彭靜山倡導(dǎo)的。根據(jù)眼白睛脈絡(luò)變化與疾病的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)了眼白睛脈絡(luò)變化與疾病之間的規(guī)律,結(jié)合眼與經(jīng)絡(luò)、臟腑的關(guān)系及后天八卦,創(chuàng)立的一種微針療法。 大連市中醫(yī)醫(yī)院江紅取雙眼眶外區(qū)上下焦、心、肝、腎、脾穴位

26、治療34例患者,其神經(jīng)功能缺損評分、疾病嚴(yán)重程度評分SI較治療均前有顯著下降。另外,有報道稱利用腦電圖觀察用眼針治療前后的VD患者A波幅,H波幅、波頻都明顯增強(qiáng),說明其覺醒、注意力都明顯好轉(zhuǎn)。 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王恩龍對比觀察了分別用眼針和西藥治療的80例患者,眼針組:取患者雙眼肝區(qū)、腎區(qū)用015寸毫針沿眼內(nèi)側(cè)斜刺,不用提插捻轉(zhuǎn)手法,留針20min;西藥組:口服腦復(fù)康片,治療三個月后,眼針組總有效率為4215%,明顯高于西藥

27、組的35%。,綜合療法,深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院王海燕等予以常規(guī)控制血壓、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療基礎(chǔ)上予以針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。取百會、四神聰、內(nèi)關(guān)為主穴，配腎俞、太溪，足三里、肝俞、豐隆以健胃祛痰，解郁行氣，證實通過中西醫(yī)結(jié)合物理療法可以顯著提高癡呆患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，從而達(dá)到延緩癡呆發(fā)展的目的。 無錫市中醫(yī)醫(yī)院吳曉紅等研究顯示針?biāo)幗Y(jié)合能顯著改善患者臨床癥狀，記憶力、定向力、計算力和社會功能活動等均明顯優(yōu)于單純中

28、藥或針刺治療。 解放軍總醫(yī)院王發(fā)渭等針對老年血管性癡呆認(rèn)知障礙的中醫(yī)生理、病理機(jī)制特點，提出補(bǔ)腎填精，益氣活血；滌痰化瘀，開竅醒神。采用中醫(yī)藥、針灸、康復(fù)療法治療血管性癡呆認(rèn)知障礙，其三位一體的技術(shù)方法，簡便實用，不良反應(yīng)少。,小結(jié)與展望,針灸治療VD自古有之,療效肯定。《針灸玉龍經(jīng).玉龍歌》：“神門獨自癡呆病,轉(zhuǎn)手骨開得穴真”?！夺樉募滓医?jīng)》：“失智,內(nèi)關(guān)主之”?！夺樉拇蟪伞吩?“百會主頭風(fēng)中風(fēng),驚悸健忘,忘前失后,心神恍惚”

29、?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針灸治療VD主要是通過改善腦的氧代謝和腦血流量,降低總膽固醇,增加高密度脂蛋白,防止或改善動脈粥樣硬化,降低全血粘度,擴(kuò)張腦血管,改善腦微循環(huán)等途徑實現(xiàn)。但目前對該病的治療多是觀察報道其近期療效,而缺乏對遠(yuǎn)期療效的跟蹤調(diào)查。同時對VD的病因病機(jī)、辨證分型、治療原則、遣方用藥,目前均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此,在以后的研究中,需要對VD患者做長期的跟蹤調(diào)查以評估中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效,同時也需進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),使中醫(yī)藥在VD的