血管性癡呆宣武賈建平

1、賈建平首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)科Email: jjpneuro@public3.bta.net.cn,血管性癡呆,一、歷 史 回 顧,1594年，Jasode Pratis 所著第一部神經(jīng)病學(xué)教科書，記載了包括癡呆在內(nèi)的記憶損害。1692年，Willis 首先認識到卒中后出現(xiàn)的癡呆。,,Willis,一、歷 史 回 顧,1894年，Otto Binswanger 報道第一例 Binswanger病例。1896年，在Emil

2、Kraepelin的 精神病學(xué)中，第一次將動脈硬 化性腦損害與老年性癡呆和梅 毒性精神錯亂導(dǎo)致的麻痹性癡 呆區(qū)分開來。,Otto Binswanger,一、歷 史 回 顧,1962年，Olszewski回顧Bingswangs原始報道，提出了“皮質(zhì)下動脈硬化性腦病”病名。1974年，Hachinski提出“多發(fā)性梗塞癡呆”,用以描述腦血管病后的認知功能損害.此后一度成為VD代名詞。,Olszewski,一、歷 史 回 顧,影像

3、學(xué)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)腦出血、單個戰(zhàn)略部位腦梗塞可導(dǎo)致癡呆。1992年，ADDTC癡呆標準中，VD作為獨立病名進行分類.1993年,NINDS-AIREN診斷標準中規(guī)定VD定義及診斷內(nèi)容.,二、流 行 病 學(xué),在70歲以上的老年人中，每年VD的新發(fā)病例約為6～12‰。在加拿大老年人與健康的研究中（Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65歲以上的老年人中VD的年發(fā)病率為2.5～3.8‰。發(fā)病

4、率隨年齡增加而升高，在兩種性別間無差異。,全球各地區(qū)VD患病率比例,Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75.,三、VD 危 險 因 素,,,老齡,卒中,白質(zhì)損害,腦萎縮,高血壓,糖尿病,心肌梗死,教育,遺傳,VD risk factors,老

5、 齡,年齡是VD 獨立的危險因素之一。統(tǒng)計表明70-79歲老人VD 患病率為2.2%,隨年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高，以80－95歲以上高達48％。Ley等認為大于60歲的人群中，年齡每增長5歲，癡呆的患病率增加1倍。,Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.,卒中患者發(fā)生

6、癡呆的危險是未發(fā)生卒中的5.8倍。卒中后癡呆發(fā)生率為26％（66／251）。卒中后癡呆正在引起關(guān)注。Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.,探討基因?qū)W發(fā)病機制、提供新策略,Notch3,ApoE,,影響神經(jīng)發(fā)育和脂質(zhì)代謝,,

7、Vascular dementia,,基因突變使Notch 信號通路中斷,加重腦損傷,,血管平滑肌細胞分化異常,遺傳因素,四、VD的病因和發(fā)病機制,基礎(chǔ)原因高血壓動脈粥樣硬化糖尿病 高脂血癥血管炎膠原血管病,直接原因腦梗死腦出血缺血性白質(zhì)損害如Bingswangs病遺傳性腦血管病如CADASIL 腦血管內(nèi)淋巴瘤腦供血動脈慢性狹窄或閉塞,VD的病理機制,缺

8、血性腦血管病直接導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)細胞缺失。各種血管病變引起腦內(nèi)與認知、記憶相關(guān)的神經(jīng)細胞的缺血、缺氧。高血壓、動脈硬化、高脂血癥等病因造成血管變性，致使血管結(jié)構(gòu)和功能受損。,VD分子病理機制,腦組織缺血缺氧后引發(fā)四種級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷,五、VD 的臨床癥狀,（一）有確定的腦血管病及其相應(yīng)的癥狀和體征1. 腦血管病病史2. 腦血管病后遺癥狀3. 腦影像改變,（二）有確定的癡呆癥狀1.認知和非認知障礙

9、，行為改變，和總 體智能受損2.符合癡呆的診斷標準(ICD-10,DSM- Ⅳ-R),(三) 癡呆與腦血管病相關(guān),1. 癡呆由腦血管病引起2. 癡呆發(fā)生于腦血管病后一段時間內(nèi)3. 癡呆癥狀持續(xù)足夠一定的時間長度,四、具體的臨床癥狀,1. 記憶力障礙,近記憶力障礙更為明顯,2.計算力下降,3.閱讀理解能力下降,4. 語言障礙,5. 視空間障礙,時間定向障礙,地點定向障礙,人物定向力障礙,6. 歸納能力下降,

10、7. 日常生活能力下降,8.失認和失用,9. 精神行為改變,10. 運動癥狀,五、VD 臨床分型,多發(fā)梗塞性癡呆戰(zhàn)略性梗塞性癡呆丘腦性癡呆分水嶺區(qū) 梗塞性癡呆皮質(zhì)下動脈硬化性腦病出血性癡呆伴皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動脈病,依據(jù)不同的病因VaD 分為如下幾種,部分VD亞型臨床特點,,,多發(fā)生在前額葉執(zhí)行功能和思維受損，計劃、組織、分 析能力下降抑郁、人格改變和情緒波動很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有

11、時很隱匿,皮質(zhì)下動脈硬化性腦病,部分VD亞型臨床特點,戰(zhàn)略性梗塞性癡呆,,,梗塞的部位發(fā)生在海馬、左頂葉皮質(zhì)、丘腦、尾狀核、杏仁核、乳頭體、角回患者可出現(xiàn)嚴重的記憶功能損傷、意識錯亂或意識水平的波動其它明顯的臨床癥狀包括淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難等,部分VD亞型臨床特點,多發(fā)梗死性癡呆,,,感覺運動改變認知損害和失語高級意向如制定目標、主動性、計 劃和組織能力等受損抽象思維受損病程呈階梯式,六、VD 檢查方法,

12、神經(jīng)心理學(xué)檢查實驗室檢查：血液、腦脊液ApoE、Nortch3影像學(xué)檢查 結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查：CT 、MRI 功能影像學(xué)檢查：SPECT、PET病理學(xué)檢查,VD結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點,CT:VD的腦萎縮以腦室系統(tǒng)不對稱擴大為突出特點，皮層萎縮相對較輕。明顯的白質(zhì)低密度影伴局灶性梗塞也是VD特點。,CT 影 像 圖 片,CT示：左額葉腦梗塞后腦萎縮,VD結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點,敏感性高較CT更容易發(fā)現(xiàn)小的梗塞灶，是診斷伴有皮層下

13、缺血性血管病癡呆的首選解剖影像學(xué)方法。探討白質(zhì)高信號、梗塞灶、腦萎縮與認知功能損害間關(guān)系是VD影像 MRI研究中的重要內(nèi)容。,MRI,VD的MRI,MRI T1加權(quán)示左半球大部分萎縮,腦室擴大,MRI T1加權(quán)示海馬萎縮,VD的MRI研究進展,研究提示梗塞部位、大小、及腦萎縮、白質(zhì)改變均與VD發(fā)病相關(guān)。與VD 關(guān)系密切的順序為： T2像左半球白質(zhì)改變的面積、側(cè)腦室面積、右半球白質(zhì)病變面積，左頂葉梗塞面積、和腦梗塞總面積。白質(zhì)高信

14、號體積大于或等于顱內(nèi)體積2％，提示有引發(fā)VD的可能。胼胝體萎縮（尤其膝部）是VD一個重要的提示指標。胼胝體面積較腦白質(zhì)病變面積更有病理意義。,VD病變功能影像學(xué),功能性影像學(xué)檢查方法SPECT、PET。局部腦血流顯像在梗塞發(fā)病時即可顯示，CT顯示梗塞灶需24h, MRI需6h.功能影像的檢查手段較結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查對癡呆的早期病理觀察更具優(yōu)勢。,VD病變功能影像學(xué)特點,多呈不對稱性多發(fā)性腦血流減低或缺損。可涉及到兩側(cè)大

15、腦半球灰質(zhì)、白質(zhì)及基底節(jié) 范圍一般大于CT、 MRI所示范圍。,,SPECT、PET,VD病變功能影像學(xué)特點,SPECT顯示范圍大于CT、MRI所示范圍,,VD病變功能影像學(xué)特點,,SPECT 示VD,SPECT 示AD,VD為不對稱性多發(fā)性腦血流減少或缺損,AD為對稱性改變,VD病變功能影像學(xué)特點,伴有角回綜合征 VaD ，SPECT示左顳頂葉腦血流減少,VD 病理學(xué)（大體）圖片,皮質(zhì)陳舊性梗塞灶,VD 病理學(xué)（大體）圖片,基底節(jié)

16、區(qū)多發(fā)性腔隙性梗塞灶,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,小動脈壁內(nèi)纖維素樣增生，周圍伴有微囊性變性,白質(zhì)處小動脈粥樣硬化改變,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,顳葉皮質(zhì)處動脈透明樣變,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,透明樣血管周圍反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,白質(zhì)深層髓鞘和軸突丟失,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,枕葉皮質(zhì)內(nèi)血管周圍淀粉樣物質(zhì),枕葉皮質(zhì)的核心淀粉樣斑塊,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,β/A4強陽性淀粉樣動脈,

17、VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,顳葉皮質(zhì)彌漫性β/A4陽性淀粉樣斑塊,VD 病理學(xué)（組織染色）圖片,枕葉皮質(zhì)β/A4陽性淀粉樣動脈,七、VD 臨床診斷,診斷要素,癡呆表現(xiàn),腦血管病依據(jù),,,,,除外其他癡呆的病因,,1. VD 臨床診斷步驟,臨床檢查,,影像學(xué)檢查,,神經(jīng)心理學(xué)行為學(xué)評價,病史、體格檢查,CT、MRI、SPECT、EEG,各種量表,VD診斷,,VD 臨床診斷標準,DSM-IVICD-10NINDS-AIREN

18、ADDTC,VD 臨床診斷標準評價,NINDS-AIREN,DSM-Ⅳ,ADDTC,ICD-10,,,臨床診斷,,臨床觀察,,國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的VaD 臨床診斷標準，現(xiàn)有標準均有局限性。,VD 臨床診斷,具有癡呆：有記憶和兩個以上認知功能缺損（定向、注意、語言、視空間功能、運用、運動自控、行為），影響了日常生活。具有腦血管?。褐酗L伴有局灶體征，以及相關(guān)的影像學(xué)證據(jù)。上述兩者相關(guān)聯(lián)，并具有以下一個或兩個特點：a 癡呆發(fā)生于中風后的3個月

19、內(nèi)；b 認知功能突然惡化，或呈波動性、漸進性發(fā)展。,很可能VD診斷標準,VD 臨床診斷,存在癡呆，伴有腦血管病局灶體征，但影像學(xué)缺乏證據(jù)；或缺乏癡呆與中風的確切關(guān)系；或隱襲起病，病程平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)。,可能VD診斷標準,VD 臨床診斷,符合很可能VD的臨床診斷標準； 尸檢具有病理學(xué)證據(jù)； 不存在與其年齡不符的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老 年斑； 可排除其他病因?qū)е碌陌V呆。,很可能VD診斷標準,VD鑒別診斷,主要是和AD鑒別；其次：

20、 引起癡呆的其他疾病,,八、VD的治療,控制腦血管疾病及其危險因素改善認知功能對癥治療行為精神癥狀,治療原則,VD治療,VD,腦血管病及危險因素,改善認知,,抗高血壓,抗凝,降血糖,降血脂,作用于神經(jīng)遞質(zhì),改善腦組織代謝,腦循環(huán)促進劑,抗氧化劑,神經(jīng)保護劑,行為精神,抗抑郁,鎮(zhèn)靜,,,,,,膽堿脂梅抑制劑如安理申也可應(yīng)用于VD,由血管性癡呆引申的幾個問題？,,血管性癡呆診斷的臨床局限性,VD不能包括以下情況：有卒中史但其認

21、知障礙不到癡呆程度沒有卒中史的慢性腦血管病如皮質(zhì)下白質(zhì)缺血和腔隙性梗塞引起的認知障礙或癡呆腦血管病危險因素如高血壓和糖尿病等引起的認知障礙由此可見，單純應(yīng)用血管性癡呆這一病名難以滿足上述臨床現(xiàn)象的存在。,最近寫了四篇文章：,1.中國腦血管病雜志重視血管性認知障礙的標準建立和臨床研究 2.中華神經(jīng)科雜志重視血管性認知障礙的早期診斷和干預(yù)3.中華老年醫(yī)學(xué)雜志血管性認知障礙提出的臨床意義 4.中華醫(yī)學(xué)

22、雜志重視卒中后癡呆的研究,一、血管性認知障礙（Vascular cognitive impairment）,VCI的提出使許多血管因素或血管疾病引起的各種水平的認知障礙和癡呆得到了合理的臨床命名和分類。VCI的提出使不到癡呆程度的認知障礙得到診斷，便于早期干預(yù)。,1995年Hachinski 和 Bowler提出血管性認知障礙概念。,,Hachinski,Bowler,VCI的概念和含義：,由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的

23、腦血管病（包括遺傳性腦血管?。┮鸬膹妮p度認知障礙到癡呆的一大類綜合征,VCI的分類,散發(fā)性VCI包括：白質(zhì)損害、腔隙性梗塞、大面積梗塞或出血等。遺傳性VCI包括:伴有皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）和腦淀粉樣血管病等。,,1、按有無遺傳因素分為：散發(fā)性和遺傳性VCI,,2、按病因分:缺血性和出血性VCI。 3、按影象變化分:伴影像變化的或不伴影像變化的VCI。,4、按種類分：(1)卒中后癡呆

24、或認知障礙。(2)血管性癡呆： 多發(fā)腦梗塞性癡呆重要部位梗塞性癡呆皮質(zhì)下缺血性血管病性癡呆 低灌注性癡呆 腦出血性癡呆 特殊動脈疾病引起的癡呆,(3)AD與VD的混合型 (4)遺傳血管病性癡呆 伴有皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL)。腦淀粉樣血管病。,5、按病情程度分：有輕、中和重度VCI輕度血管性認知障礙。 中度和重度血管性認知障礙。,卒中后輕度認知功能損害,VD,VC

25、I臨床綜合征,無腦卒中史慢性腦血管病認知障礙,腦血管病危險因素促使認知障礙,遺傳性腦血管病癡呆,,臨床意義在于補充VD所不能包括的方面,VCI內(nèi)容及與VD 間關(guān)系,二、卒中后癡呆,卒中后癡呆與VD,卒中后癡呆（Post-stroke dementia ) 指卒中后三個月內(nèi)出現(xiàn)的包括血管源性、變性性或血管源性、變性兩者兼有的癡呆。與VD 間關(guān)系,,,,阿爾茨海默癡呆,混合性性癡呆,血管性癡呆,血管性癡呆（vascular d

26、ementia）,認知功能,normal,,,Stroke,VD,卒中前就有認知功能減退，血管病后加重病情。不符合經(jīng)典VD概念。,認知功能,VD?,經(jīng)典VD概念并未區(qū)分血管病危險因素、血管病本身兩類因素對認知功能的影響,認知功能,,Binswanger,Hypertention,,,,,WHEN ?,,經(jīng)典的VD概念并未明確認知功能障礙發(fā)生的時間,卒中后癡呆 發(fā)病機制,卒中,,啟動變性連鎖反應(yīng),,,,,,間接,卒中后癡呆 臨床類

27、型,卒中后癡呆 臨床類型,卒中后癡呆 臨床類型,,,認知功能,,,,Stroke,,Normal,Straight down,卒中后AD,卒中后癡呆 臨床表現(xiàn),卒中后癡呆 診斷,混合性癡呆,1. 卒中后3個月發(fā)生,兼有AD和VD的特點2．認知障礙的內(nèi)容不能完全有損傷部位解釋癥狀的波動性不如VD明顯梗死灶和和其他部位的腦萎縮并存年齡65歲以上可能有 AD的危險因素,卒中后癡呆 診斷,卒中后AD,1

28、.卒中前可能有AD的癥狀2.卒中半年后發(fā)生的認知障礙3.病程不具備波動樣特點,呈持續(xù)發(fā)展,最終發(fā)展為癡呆4.影像有梗死,但腦萎縮明顯5.年齡在65歲以上6.有AD家族史或危險因素,卒中后癡呆 診斷,血管性癡呆,1.有腦血管病2.之后3個月內(nèi)發(fā)生的癡呆3.上述兩者之間有關(guān)系4.除外其他原因引起者5.HACHINSKI量表大于7分,卒中后癡呆 治療,綜合治療,卒中治療,認知治療,藥物治療,認知康復(fù),藥物