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1、1,基礎(chǔ)病態(tài)（糖尿病）,1．糖尿病の癥狀2．糖尿病の合併癥３．糖尿病の術(shù)前評(píng)価,2,糖尿病の癥狀,１．口渇２．多飲、多尿３．體重減少４．昏睡,3,口渇、多飲、多尿,糖尿病では、尿糖排泄による浸透圧利尿で多尿となる。（浸透圧利尿のため、尿比重１．０１０以上）多尿のため、脫水となり血清浸透圧が上昇し視床下部の渇中樞が刺激され、口渇感が生ずる。その結(jié)果、多飲が起こる。,4,糖尿病合併癥,１．急性合併癥２．慢性合併癥,5,急性合

2、併癥,１．糖尿病性昏睡　　a)糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡 b)高血糖高浸透圧性昏睡２．感染癥　　肺結(jié)核等呼吸器感染癥、尿路感染癥、皮膚感染癥、手術(shù)後感染など。,6,糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス①,高血糖、ケトーシス、アシドーシス。糖が利用されないため脂肪組織から遊離脂肪酸が動(dòng)員されケトアシドーシスになる。１型糖尿?。杭毙园k癥時(shí)、インスリン中斷時(shí)、感染癥。2型糖尿病：清涼飲料水の大量摂取時(shí)。,7

3、,糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス②,癥狀 低體溫、Kussmaul呼吸、アセトン臭、皮膚緊張度の低下（脫水を示唆）、急性腹癥など。検査所見(jiàn)　　?、傺牵玻担癿g/dl以上　　?、讠饱去笱Y、ケトン尿癥　　?、壑靥克幞ぅ蟮拖?、動(dòng)脈血pH低値,8,糖尿病性昏睡（２）高血糖高浸透圧性昏睡,①２型糖尿病の高齢者に多い。②糖質(zhì)の大量摂取、水分摂取不良、利尿剤投與、脳血管障害、感染癥（肺炎、尿路感染癥）等により出

4、現(xiàn)。③著しい高血糖（１０００mg/dl以上まで上昇)。④高度の脫水、高Na?K血癥、血漿高浸透圧。⑤アシドーシスの欠如、ケトーシスの欠如。⑥予後不良（死亡率１０～６０％）。⑦合併癥：血栓癥、橫紋筋融解癥、治療に伴う脳浮腫（急激な血糖、浸透圧の補(bǔ)正）。,9,糖尿病性昏睡（３）治療,①速効型インスリンの投與（例えば血糖が600-1000 mg/d?の場(chǎng)合100から150単位を靜注、同量を皮下注射する。昏睡になり數(shù)時(shí)間を経ているもの

5、にはさらに1.5-2倍の量を投與する。）　②生理食塩水を2-3 ?投與する。（體重1 Kgあたり水分75-100 m?, Na 8 mEq, K 6 mEq, Cl 5 mEq, P 1 mEq, Mg0.5 mEqの喪失がある。）?、郾匾藦辘袱匹辚Ε啶蜓a(bǔ)給する?！、芨腥景Yなど基礎(chǔ)疾患の治療 。,10,慢性合併癥,１．糖尿病性神経障害２．糖尿病眼合併癥３．糖尿病性腎癥４．糖尿病足病変５．糖尿病性動(dòng)脈硬化癥６．皮膚病

6、変、骨粗鬆癥７．高血圧癥、高脂血癥、肥満,11,糖尿病性神経障害,１．有痛性糖尿病性神経障害　　　?。ㄊ执ハ滦停玻畢g一神経障害（動(dòng)眼神経麻痺など）３．糖尿病性筋萎縮癥（下肢近位筋）４．自立神経障害：起立性低血圧、糖尿病性下痢、弛緩性膀胱、など,12,糖尿病性眼合併癥（１）　　網(wǎng)膜癥,Ａ）初期病変　網(wǎng)膜の血管壁細(xì)胞の変性、基底膜の肥厚による血流障害、血液成分の漏出を原因に出血、白斑、網(wǎng)膜浮腫などを生ずる?！。拢┚A発する

7、進(jìn)行性病変　黃斑癥、新生血管（網(wǎng)膜前、硝子體內(nèi)）、硝子體出血、網(wǎng)膜剝離により視力障害。,13,糖尿病性眼合併癥（２）　網(wǎng)膜癥の管理?治療,１．病期①正常②単純網(wǎng)膜癥③増殖前網(wǎng)膜癥④増殖網(wǎng)膜癥２．早期網(wǎng)膜癥の管理(①、②）血糖管理、高血圧の治療など內(nèi)科的治療を行い③④への移行を阻止する。３．進(jìn)行した網(wǎng)膜癥の管理（③、④）眼科治療。光凝固療法。硝子體手術(shù)。,14,糖尿病性眼合併癥（３）,１．白內(nèi)障　　高血糖により、ソルビトー

8、ルが水晶體內(nèi)に蓄積し、水晶體の変性、白濁が起こる。２．虹彩毛様體炎、血管新生緑內(nèi)障。３．眼筋麻痺(単一神経障害)：動(dòng)眼神経麻痺が最も多く、次いで外転神経麻痺。４．虛血性視神経癥。,15,糖尿病性腎癥（１）,腎糸球體血管周?chē)欷谓Y(jié)合組織のメサンギウムが増生することによって、糸球體構(gòu)造の破壊と機(jī)能障害が起こる。病期　　第一期(腎癥前期)正常アルブミン尿　　第二期(早期腎癥期）微量アルブミン尿　　第三期（顕性腎癥期）顕性蛋白尿　

9、　第四期（慢性腎不全期）　　第五期（透析療法期）,16,糖尿病性腎癥（２）腎癥進(jìn)展の指標(biāo),1.糸球體濾過(guò)値（ＧＦＲ）：正常１４０ml/分以上　2.尿中アルブミン排泄量（ＵＡＥ）正常尿＜３０mg/gクレアチニン微量アルブミン尿３０～３００ mg/gクレアチニン蛋白尿> ３００ mg/gクレアチニン,17,糖尿病性腎癥（3）,治療１．血糖コントロール２．血圧コントロール：ACEI,ARBが第一選択。３．蛋白制限食（０

10、．８ｇ/kg以下）を、第三期から開(kāi)始する。４．腎性貧血：エリスロポエチン,18,糖尿病性足病変（１）,１．糖尿病患者の下肢潰瘍、壊疽は神経障害、血管障害などの末梢循環(huán)障害による虛血と外傷、感染癥が複雑に関與して起こる。２．治療に當(dāng)たっては全身管理と局所療法を同時(shí)に行う。３．局所療法の基本は、病変部のデブリットメンと無(wú)菌化である。,19,糖尿病性足病変（２）　　ハイリスクの人,１．６０歳以上の高齢者。２．糖尿病罹病期間が１０年以

11、上。３．喫煙歴のあるもの。４．足の潰瘍、熱傷の既往。５．透析治療中。６．高血圧、高脂血癥、虛血性心疾患、脳血管障害のあるもの。,20,糖尿病性動(dòng)脈硬化癥（１）冠動(dòng)脈硬化癥,１．糖尿病患者が心筋梗塞を起こす危険度は健常者の３倍以上。２．はっきりした癥狀が無(wú)いことが多い。３．発癥時(shí)には多枝病変などすでに進(jìn)行病変例が多く心不全、致死的不整脈を起こし易い。４．予後不良例が多い。５．糖尿病患者の死因第１位。,21,糖尿病性動(dòng)脈硬

12、化癥（２）脳血管障害,１．脳出血より脳梗塞が多い。２．脳梗塞は、皮質(zhì)枝のアテローム血栓性脳梗塞と、穿通枝の小梗塞の多発例（ラクナ梗塞）が多い。３．急性期の治療としては、入院安靜下で、脳血流減少を避けるため原則降圧せず血糖管理、脳浮腫対策を行う。４．慢性期の治療としては體位変換による血圧変動(dòng)に気をつけながらリハビリテーションを行う。,22,糖尿病性動(dòng)脈硬化癥（３）下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥（ASO),１．糖尿病患者の１０～１５％に合併

13、する。２．病期診斷には、Fontaine分類(lèi)が用いられる?！　、穸龋豪涓?、痺れ感?、蚨?間欠性は行　?、蠖?安靜時(shí)疼痛　?、舳龋浩つw潰瘍３． Ⅰ度、Ⅱ度には薬物治療、Ⅲ度経皮経管的血管形成術(shù)、Ⅳ度には外科的血管再建術(shù)が適応される。,23,皮膚病変,１．糖代謝異常を基盤(pán)とするもの　　?、俳Y(jié)合組織病変　　　②血管障害性病変?。玻つw感染癥　　?、偌?xì)菌性：せつ、よう、毛包炎　　　②真菌：白癬、カンジダ　　?、邾Εぅ毳梗簬?/p>

14、皰疹、単純ヘルペス?。?薬剤性：光線過(guò)敏癥など,24,骨粗鬆癥,１．骨減少癥の発生頻度は、糖尿病患者は健常者の２．５倍と報(bào)告されている。２．インスリン欠乏が骨芽細(xì)胞機(jī)能低下をきたし、骨形成低下を起こす。３．骨減少癥は糖尿病の重癥度、コントロール狀態(tài)に影響される。４．骨減少の予防として、良好な血糖コントロール、カルシウムを多く含む食品の摂取、適度の運(yùn)動(dòng)が推奨されている。５．薬物療法は骨吸収抑制剤、ビタミンD等。,25,歯科合併癥

15、,１．う蝕癥２．歯周組織疾患など　　糖尿病患者では歯科治療が非常に困難なことが多い。,26,糖尿病患者の術(shù)前評(píng)価1,糖尿病の長(zhǎng)期合併癥網(wǎng)膜癥 retinopathy腎癥 nephropathy神経障害 neuropathy自律神経障害 autonomic neuropathy冠動(dòng)脈性疾患 coronary heart disease末梢血管障害 peripheral vascular disease,27,糖尿病患者の術(shù)

16、前評(píng)価2,血糖のコントロール測(cè)定頻度平均的早朝空腹時(shí)血糖レベル血糖の変動(dòng) 低血糖頻度起きる狀況自覚癥狀重癥度,28,糖尿病患者の術(shù)前評(píng)価3,非薬物療法食事療法運(yùn)動(dòng)療法 薬物療法投與薬剤用量用法（投與時(shí)間の詳細(xì)）,29,糖尿病患者の術(shù)前評(píng)価4,外科的介入の特徴いつ食事をやめるかどのようなタイプの介入か（Major or minor) いつ施行するか所要時(shí)間麻酔法局所麻酔硬膜外 （血糖、インスリン抵

17、抗性への影響はほとんどない)全身麻酔,30,糖尿病患者の術(shù)前評(píng)価5,臨床検査心電図Q波などの異常は術(shù)後の心事故のリスクファクター腎機(jī)能検査慢性腎疾患は術(shù)後の心事故のリスクファクター血糖値 >200mg/dlは深部感染のリスク上昇（OR≒10）HbA1c ? (>8%),31,血糖のコントロール,200mg/dl以下にコントロールする食事療法のみの2型糖尿病→特に治療必要なし。術(shù)前と術(shù)後すぐに血糖を測(cè)定。20

18、0mg/dlを超えていた場(chǎng)合、少量の短時(shí)間作用型インスリン投與。経口糖尿病薬投與の2型糖尿病→前日まで服用させ、當(dāng)日は服用しない。>200mg/dlは同上。インスリン投與2型および1型糖尿病→當(dāng)日は量を調(diào)整してインスリン投與。（中間型に変更する場(chǎng)合もある）。ICU入院急性心筋梗塞患者では80-110mg/dlの厳重なコントロールの方がアウトカムが優(yōu)れている,32,待機(jī)的手術(shù)時(shí)のインスリン投與,５％グルコース＋KCl 20me

19、q/Lを持続點(diǎn)滴（１００ml／hour）し即効型インスリンを側(cè)管から持続注入する。血糖は１２０～１８０mg/dlに保つ。（點(diǎn)滴中は血糖値は実際の値より５０mg/dl以上高目にでる。）術(shù)前１日使用量が４０U/dayでは1.0U/hで注入，４０～８０U/dayでは1.5U/h，８０U/day以上では2.0U/hとする。血糖は１～２時(shí)間おきに測(cè)定し１２０～１８０mg/dlに保つように，インスリン量を調(diào)節(jié)する。血糖が１８０mg/dl以上