嬰兒饑餓的征象及疾病早期癥狀的識別

1、1,嬰兒饑餓的征象及疾病 早期癥狀的識別,,漢濱區(qū)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 陳和瓊,,一、如何識別新生兒饑餓的征象,1、 嬰兒張開嘴尋找乳房2、發(fā)出吸吮動(dòng)作或響聲（咂嘴唇、伸舌頭）3、吃手4、快速動(dòng)眼5、轉(zhuǎn)頭6、煩躁或哭鬧,二、新生兒疾病早期癥狀的識別,1、正常新生兒的特點(diǎn)： 足月兒出生體重在2500-4000g，皮膚紅潤，哭聲響亮;體溫36-37度，新生兒體溫與外界環(huán)境有密切的關(guān)系；呼

2、吸淺而快，頻率40次/分左右；心率120-140次/分左右；排便在12小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)；排尿在24小時(shí)內(nèi)，一般于生后一天開始排尿，不超過48小時(shí)；新生兒特有的神經(jīng)反射：覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射、交叉伸腿反射，若這些反射消失，常提示嚴(yán)重疾病或顱內(nèi)病變。,2、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)如下： （1）新生兒肺炎： 面色青紫或蒼白，反應(yīng)差或易激惹，吃奶不好，有不同程度呼吸困難，口吐白沫，嚴(yán)重者可有鼻扇，三凹征，點(diǎn)

3、頭呼吸及呼氣呻吟。,（2）新生兒病理性黃疸： 1、黃疸出現(xiàn)過早：足月兒在24小時(shí)內(nèi)，早產(chǎn)兒在48小時(shí)出現(xiàn)； 2、黃疸程度嚴(yán)重：血清膽紅素超過日齡正常新生兒平均值，足月兒大于220umo/L,早產(chǎn)兒大于255umol/L，每日上升超過85.5umol/L（5mg/L） 3、黃疸持續(xù)時(shí)間過長，足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過3周，或退后復(fù)現(xiàn)者：,（2)新生兒病理性黃疸 4、黃疸伴有其他癥狀，或血清結(jié)合膽紅素大于27.5um

4、ol/L（1.5mb/L）（3）脫水熱 新生兒與出生后2-3天，由于母乳不足，液體量進(jìn)入過少，或包裹過厚、用熱水袋保暖過度,體溫可突然上升達(dá)39-40度，但一般情況尚好，去除熱水袋，松解包裹，口服或靜脈補(bǔ)液后，體溫立即下降。,（4）臍炎 正常新生兒臍部結(jié)扎后24小時(shí)殘端干燥，如出現(xiàn)臍部粘液或膿性分泌物，帶有惡臭，臍部周圍發(fā)紅，即為臍炎，患兒可有精神萎靡，反應(yīng)差，吃奶不好，發(fā)熱等現(xiàn)象。（5)新生兒缺血缺氧性腦病

5、 多為足月兒有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史者，意識障礙是本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，出生后即出現(xiàn)異常的神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上；驚厥，多見于中、重型病例；肌張力增加，減弱或松,馳；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍，減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。,,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題　　6.子宮切口損傷；　　切口位置過低或過高，切口弧度欠大；　　胎頭深嵌入盆腔或高?。弧　∈址ú徽_，暴力娩出胎頭；　　胎位不正；　　胎兒巨大；　　引起切口向兩側(cè)

6、撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。,病因及診斷要點(diǎn),二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),,,,,,,目測法,容積法,稱重法,面積法,容積法+稱重法,三、產(chǎn)后出血測量方法,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法　　1.目測法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。　　2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10

7、15;10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法　　　　3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。　　4.稱重法：　　出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　5.容積法+稱重法：　　出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ],（二）測量

8、出血量的注意事項(xiàng)　　1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；　　2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；　　3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；　　4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；　　5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密

9、切觀察有否宮腔積血。,四、產(chǎn)后出血預(yù)防措施,（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診；　?。ǘ﹪?yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血；　?。ㄈ┱_應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素10-20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；,（四）胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；　?。ㄎ澹┱莆仗ケP剝離征象，胎盤未完全剝

10、離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；　?。┨好涑龊?0~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理；　　（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；　?。ò耍┨ケP胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；,（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；　?。ㄊ?zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，

11、及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；　?。ㄊ唬┨貏e警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。,五、產(chǎn)后出血的處理,（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮　　1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入液體內(nèi)，麥角0.2mg肌注，欣母沛0.25肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；　　2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；　　3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮

12、法；　　4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；,（一）子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮　　　　5.B-lynch縫合；　　6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；　　7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；　　8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；,（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤　　1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。　　2.經(jīng)臍靜脈推

13、注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U?！　?.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）?！　?.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔?！　?.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。,（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。　　　 ?。ㄋ模┠δ苷系K:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。,健康就是幸福,,,,,六、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測,（一）一般臨床表現(xiàn)　　1.休克早期；煩躁

14、不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；　　2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；,（二）監(jiān)測指標(biāo)　　1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量：　　公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓　　正常值為0 .5　　　 　 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系　　　休克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例　　　 1.0

15、 1000 20~30　　 1.5 1500 30~40　　 2.0 2000 40~50,,,,,,【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml,2.血壓：收縮壓1000ml?！　?.平均動(dòng)脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）?！　≌?/p>

16、常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常?！　?.脈搏或心率：>100次/分；　　5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；　　6.中心靜脈壓,七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療,（一）綜合措施　　1.立即止血；啟動(dòng)院內(nèi)急救小組，尋求幫助　　2. 關(guān)心、安慰、精神支持；　　3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；　　4.呼吸支持：給氧，保

17、證血液有足夠攜氧能力；　　5.建立2~3條靜脈通道，留置尿管。,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液　　1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；　　2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：　　A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；　　B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；,C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。　　輸全血量：液體量=1:3　　全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)

18、胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；　　血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；　　濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；　　血小板：多用于凝血障礙；,3.輸血速度：　　收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml　　<90 500　　<80 1000　　<60 1500　　注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外

19、液,（三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；,（五）應(yīng)用心、血管活性藥：　　嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；　　短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量；　　多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 ：用法：5~

20、20mg% 靜滴　　間羥胺；　　麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥；,（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用　　阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓　　用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注　　效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好　?。ㄆ撸┛垢腥?（八）失血性休克糾正的指標(biāo)　　1.收縮壓>90mmHg；　　2.中心靜脈壓回升到正常；　　3.脈壓差>30mmHg；　　4.

21、脈搏30ml/h；　　6.血?dú)夥治稣?；　?.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。,,,,,,休克的急救治療,,,八、產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診,（一）轉(zhuǎn)診指征　　1.對具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；　　2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)；　　3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)；　　4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)；　　5.如手取胎盤困難，

22、疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；,（二）轉(zhuǎn)診過程的處理　　1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征；　　2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；　　3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑；　　4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)；　　5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。,,,,,,,產(chǎn)后出血急診處理規(guī)范,檢 查,子宮張力：子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因 。

23、損傷：警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂 ；良好照明下的整個(gè)生殖道的檢查是必要的，同時(shí)需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。胎盤：分娩后對胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。,雙手壓迫按摩子宮法,雙手壓迫和按摩子宮,宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物,ACOG公報(bào)2006,宮腔填紗,,,,,水 囊 填 塞,膨脹至500ml，24小時(shí)后移去三腔帶囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套,B-Lynch 縫 合,單喬或2-0微

24、喬縫合 目的是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力 需要開腹、取出子宮并打開宮腔,各種垂直子宮壓迫縫合法,未行子宮下段切口時(shí)可以替代B-Lynch技術(shù)，不需打開子宮腔,各種多方塊（補(bǔ)?。┛p合法,可覆蓋整個(gè)子宮體，尤其適用于前置胎盤出血 水平宮頸峽部縫合適用于前置胎盤所致的子宮下段出血,子 宮 動(dòng) 脈 栓 塞,確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術(shù) 。不僅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：資深的產(chǎn)科醫(yī)生 +骨盆

25、解剖（包括骨盆器官的血管和神經(jīng)支配）方面的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。,動(dòng)脈栓塞,,髂 內(nèi) 動(dòng) 脈 結(jié) 扎,用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的手術(shù) 。要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深產(chǎn)科醫(yī)生。,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),子 宮 切 除 術(shù),用于宮縮乏力時(shí)宮縮劑治療無效；不具備栓塞條件；產(chǎn)科醫(yī)生對保守的子宮縫合術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)并不十分精通時(shí)；子宮切除術(shù)是挽救正在出血的婦女生命最好的急救選擇 。,子宮切除術(shù),,,徒手剝離胎盤,異常的子宮內(nèi)

26、胎盤植入位置,Normal Implantation:注意附著面,Accreta:胎盤粘連,Increta:胎盤侵入到肌層,Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜,考慮行子宮切術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.,胎盤植入的處理,軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。,宮頸裂傷縫合,外陰血腫,預(yù) 防 措 施,積極處理第三產(chǎn)程包含三個(gè)主要的干預(yù)措施：