基于勝任力的醫(yī)院質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè)

1、質(zhì)控科：陰建兵,基于勝任力的醫(yī)院質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè),質(zhì)控科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),2018年07月20日,問題背景,1、職能部門的分工不夠明晰，出現(xiàn)同一分工多部門管理，部分職能科室還需要進(jìn)一步細(xì)化明確。2、病案科應(yīng)配備專職的質(zhì)控醫(yī)師，對運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行全程督導(dǎo)檢查，病歷書寫質(zhì)量有待提高（如拷貝病歷、疑難病歷討論，死亡病例討論，書寫內(nèi)容不夠深入缺少內(nèi)涵）。個別醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)診療規(guī)范、急救流程掌握不全面，專業(yè)知識缺乏，應(yīng)提出提出整改措施，不斷提高病歷質(zhì)量

2、內(nèi)涵及專業(yè)化技能。3、對體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵性指標(biāo)內(nèi)涵理解不足，院科兩級質(zhì)量控制有制度但落實(shí)監(jiān)督不到位，質(zhì)控管理停留在框架水平，對重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如非計劃再次手術(shù)、30天內(nèi)再住院等）缺乏分析及整改措施。院、科兩級間缺乏有機(jī)互動，質(zhì)控辦人員不足，難以覆蓋全院。,問題的背景,醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理？醫(yī)院質(zhì)量管理涉及質(zhì)量文化、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量管理體系和質(zhì)量評價等多個方面。質(zhì)量文化？ 服務(wù)質(zhì)量？質(zhì)量評價？,什么是（質(zhì)

3、量）管理 管理——管而理之，主體、客體（被管理的人、物，資源（5M1E），信息、關(guān)系，核心還是“人”,1 管理是藝術(shù)：——實(shí)踐出真知。 2 管理是科學(xué)：——描述、量化 只有真正的應(yīng)用了數(shù)學(xué)才算得上真正的科學(xué) ——恩格斯 3 管理是文化：——文

4、化的靈魂在于認(rèn)同，只有被認(rèn)同的管理才可能獲得較大的效益。管理：與被管理者共同實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程。 目標(biāo)管理：（目的性、系統(tǒng)性、層次性、民主性） 過程管理：（預(yù)防性、穩(wěn)定性、可控性、可追溯性）管理標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： （目標(biāo)、功能、結(jié)構(gòu)、體系、環(huán)境） —— 科學(xué)性。 實(shí)踐性 —— （操作層面）過程與效果并重。,,鄧小平同志說過:

5、 "質(zhì)量問題反映了一個民族的素質(zhì)”,質(zhì)量文化，是指企業(yè)在長期的生產(chǎn)經(jīng)營活動中形成的有關(guān)質(zhì)量問題的價值取向、規(guī)范、思想方式等形態(tài)的總和。 (1)質(zhì)量文化的內(nèi)涵,①質(zhì)量的價值觀。②質(zhì)量的觀念。③質(zhì)量意識。④質(zhì)量精神⑤質(zhì)量規(guī)范。⑥質(zhì)量內(nèi)部環(huán)境。,,(2)、質(zhì)量文化的建設(shè)對員工開展質(zhì)量文化的灌輸和培訓(xùn)，進(jìn)行深入的質(zhì)量教育，灌輸企業(yè)新的質(zhì)量價值觀、質(zhì)量意識和觀念，以員工看得見、體會

6、得到的方式在行動上體現(xiàn)，并貫穿整個生產(chǎn)經(jīng)營活動；通過質(zhì)量管理體系的實(shí)施過程，不斷地強(qiáng)化質(zhì)量文化的培育。 質(zhì)量文化的形成不是一日之功，而需經(jīng)過較長時期的努力自覺形成。,“質(zhì)量文化"。,質(zhì)量文化分為物質(zhì)、行為、制度及道德四個層面的內(nèi)容，質(zhì)量文化就是企業(yè)在長期生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)踐中，由企業(yè)管理層特別是主要領(lǐng)導(dǎo)倡導(dǎo)、職工普遍認(rèn)同的逐步形成并相對固化的群體質(zhì)量意識、質(zhì)量價值觀、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、采標(biāo)原則、檢測手段、檢驗(yàn)方

7、法、質(zhì)量獎懲制度的總和。,什么是質(zhì)量意識,它和制度的區(qū)別就在于： 質(zhì)量意識，使有機(jī)會犯錯的人不愿犯錯。 制度，使想犯錯的不敢犯錯。 質(zhì)量意識的提升是教育問題、制度的問題。品管大師朱蘭博士說過：品質(zhì)，始于教育，終于教育。,意識的重要性,事實(shí)證明：制約產(chǎn)品質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素往往不是技術(shù)，而是落后的質(zhì)量觀念。 “對待什么事都湊湊合合就行”“產(chǎn)品能用就行”的觀念在中國人的心中還是

8、根深蒂固。,很多項(xiàng)目的失敗都是由于太多的小缺陷引起的，而且有時缺陷雖小，但往往造成大的事故。,1.美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問題。 造成這起悲劇的罪魁禍?zhǔn)资恰疤魬?zhàn)者”號右側(cè)固體火箭推進(jìn)器上的密封圈，這個密封圈在航天飛機(jī)發(fā)射時斷裂，使一股加壓氣體猛沖向火箭推進(jìn)器，火箭推進(jìn)器因此遭到破壞，造成“挑戰(zhàn)者”號液氫燃料爆炸，產(chǎn)生的空氣動力將軌道器撕裂。,2.美國太空3號快到月球卻不能登上去，只好無奈

9、返回，只是因?yàn)橐还?jié)30元錢的小電池壞了，耗資幾億元的航天計劃因而失敗。,醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務(wù)過程中不發(fā)生傷害,醫(yī)療服務(wù)是一個高風(fēng)險的行業(yè)醫(yī)療服務(wù)過程是十分復(fù)雜的過程醫(yī)療風(fēng)險存在于兩個層面 系統(tǒng)誤差：管理、設(shè)備、流程 個體錯誤：判斷或操作將來比過去更重要,醫(yī)療質(zhì)量概念,醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個人所期望的健康結(jié)果方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”?！癟he degr

10、ee to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” .

11、 McGlynn,,病人的質(zhì)量要求（全面的醫(yī)院質(zhì)量,大質(zhì)量觀）,醫(yī)院質(zhì)量管理體系模式圖,,產(chǎn)品實(shí)現(xiàn),,測量、分析和改進(jìn),資源管理,管理職責(zé),,,,,質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn),患者及相關(guān)方 要求,患者及相關(guān)方 滿意,,,輸入,輸出,,如何建立全面管理體系,明確全面質(zhì)量管理目標(biāo)確定要管理的對象制定全面質(zhì)量管理制度確定全面質(zhì)量管理流程掌握全面質(zhì)量

12、管理工具明確管理人員責(zé)任,醫(yī)院全面質(zhì)量管理的基本要素,醫(yī)療質(zhì)量管理核心環(huán)節(jié)：質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系質(zhì)量運(yùn)行監(jiān)控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理,一個以病人為中心、六個方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、三級網(wǎng)絡(luò)、四個層次（四級質(zhì)控組織）的“1634”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系,醫(yī)療質(zhì)量管理環(huán)節(jié)要素,質(zhì)量管理組織,臨床路徑管理,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量管理體系,運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)控,

13、質(zhì)量管理委員會,環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo),內(nèi)部質(zhì)量審核,持續(xù)改進(jìn)措施,管理培訓(xùn)制度,路徑管理辦公室,終末質(zhì)量指標(biāo),基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo),改進(jìn)效果跟蹤,質(zhì)量監(jiān)控報告,質(zhì)量管理科,改進(jìn)評價報告,實(shí)時監(jiān)控管理,實(shí)時評價報告,質(zhì)量安全目標(biāo),質(zhì)量管理目標(biāo),核心工作制度,質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量委員會辦公室,質(zhì)量管理小組,（一）醫(yī)院質(zhì)量管理體系,醫(yī)院質(zhì)量管理體系是指醫(yī)院為了達(dá)到既定的醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量目標(biāo)，在組織上、制度上和物質(zhì)技術(shù)上對醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、工作程序、服務(wù)流程、安

14、全重點(diǎn)和管理資源進(jìn)行優(yōu)化配置，以保障醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求的系統(tǒng)。 該體系是以醫(yī)院服務(wù)過程為基礎(chǔ)，對醫(yī)療服務(wù)每個過程的輸入、輸出、工作交接環(huán)節(jié)、反饋、修正等進(jìn)行有效的監(jiān)控，以發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題，使整個醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿足醫(yī)院的預(yù)定質(zhì)量目標(biāo)。,病人（要求）,,管理職責(zé),資源管理,測量分析和改進(jìn),服務(wù)過程,病人（滿意）,,,,,,,,,,,信息,質(zhì)量管理體系過程模式,,持續(xù)改進(jìn),信息,輸入,輸出,以四

15、大“過程”方式描述。是醫(yī)院管理體系的一部分,全面質(zhì)量管理的發(fā)展,全面質(zhì)量管理的六個不同點(diǎn)：1、由管物轉(zhuǎn)變?yōu)槿说乃刭|(zhì)管理；2、由事后質(zhì)檢轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主；3、作為系統(tǒng)工程進(jìn)行全面管理；4、質(zhì)量工作為管理工作的核心；5、滿足顧客或服務(wù)對象的需要；6、CQI持續(xù)改進(jìn)。,人：指制造產(chǎn)品的人員；機(jī)：指制造產(chǎn)品所用的設(shè)備；料：指制造產(chǎn)品所使用的原材料；法：指制造產(chǎn)品所使用的方法；環(huán)：指產(chǎn)品制造過程中所處的環(huán)境。,全面質(zhì)量管理理論中

16、的五個影響產(chǎn)品質(zhì)量的主要因素,,人 是生產(chǎn)管理中最大的難點(diǎn)，也是目前所有管理理論中討論的重點(diǎn)。,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,科研教學(xué)質(zhì)量管理委員會,后勤質(zhì)量與安全管理委員會,經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理委員會,物資裝備管理委員會,人力資源管理委員會,教學(xué)管理委員會,科研倫理委員會,護(hù)理質(zhì)量管理委員會,醫(yī)院感染管理委員會,手術(shù)管理委員會,臨床輸血管理委員會,藥事與藥學(xué)服務(wù)管理委員會,抗菌藥物管理委員會,病案質(zhì)量

17、管理委員會,......,......,5W2H分析法,（1） Why ——為什么？為什么要這么做？理由何在？ 原因是什么？（2） What ——是什么？目的是什么？做什么工作？（3） Where——何處？在哪里做？從哪里入（4） When ——何時？什么時間完成？什么時機(jī)最適宜？（5） Who ——誰？由誰來承擔(dān)？誰來完成？誰負(fù)責(zé)？（6） How ——怎么做？如何提高效率？如何實(shí)施？

18、 方法怎樣？（7）How much——多少？做到什么程度？數(shù)量如何？ 質(zhì)量水平如何？費(fèi)用產(chǎn)出如何？,對醫(yī)院質(zhì)量管理的理解,1.把醫(yī)院質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的首要管理職能，作為與經(jīng)營管理、醫(yī)療管理、科教管理同等重要的獨(dú)立管理專業(yè)。2.質(zhì)量管理應(yīng)由院長親自領(lǐng)導(dǎo)，行使質(zhì)量決策職能，而不僅僅是行政職能部門管理。3.各級、各部門管理者承擔(dān)各自相應(yīng)的質(zhì)量管理職責(zé)。4.質(zhì)量與質(zhì)量管理和每

19、一個職工密切相關(guān)，全體員工都直接、間接的影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)，也必須重視服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療質(zhì)量成本，通過提升醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。6.醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)成為全院整體的系統(tǒng)性活動，必須在質(zhì)量體系建設(shè)下功夫，通過質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進(jìn)，開展質(zhì)量可持續(xù)提高的管理活動。7.醫(yī)院質(zhì)量管理不是滿足于現(xiàn)已達(dá)到的某種質(zhì)量指標(biāo)，而應(yīng)該樹立質(zhì)量和質(zhì)量管理永無止境的信念。,醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系,委員

20、會下設(shè)質(zhì)量與安全管理辦公室。主要職責(zé)在委員會的指導(dǎo)下，對全院所有科室和部門進(jìn)行目標(biāo)管理，完善考核方法，充分發(fā)揮協(xié)調(diào)、反饋、控制、監(jiān)督、推廣作用，促進(jìn)各項(xiàng)工作的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)；對醫(yī)院全面質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究與分析；強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量體系自檢與監(jiān)督。具體職責(zé)如下。,醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會職責(zé),1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量與安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)。2.在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)、

21、工作計劃、考核方案和考核細(xì)則，監(jiān)督并指導(dǎo)各委員會執(zhí)行。3.確定醫(yī)院年度質(zhì)量與安全的優(yōu)先級范圍和項(xiàng)目，并監(jiān)督實(shí)施。4.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下設(shè)各委員會和相關(guān)部門的質(zhì)量與安全規(guī)程和計劃，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，認(rèn)真探討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.聽取各委員會工作報告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)和工作計劃，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)

22、改進(jìn)。6.確定關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測范圍。7.建立醫(yī)院質(zhì)量與安全信息溝通的機(jī)制和方法，保證信息的有效溝通。8.制定質(zhì)量與安全的員工培訓(xùn)計劃，并監(jiān)督實(shí)施。9.每季度召開工作會議，對全院質(zhì)量與安全工作及各下設(shè)委員會提交的議題進(jìn)行分析評價、對改進(jìn)方案審核并形成決議、監(jiān)督計劃執(zhí)行的效果。會議議題議程由秘書匯總報副主任審核、主任批準(zhǔn)。下設(shè)各委員會每季度召開工作會議，主要檢查工作計劃與制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整并作為議題提交醫(yī)院質(zhì)量與安

23、全管理委員會審核通過。 10.每月出一期《質(zhì)量通報及分析》，主要內(nèi)容為重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)完成情況、各委員會需要通報的指標(biāo)情況等?！锻▓蟆分苯釉贠A質(zhì)管辦專欄掛出，由質(zhì)管辦通過OA檢查各科室學(xué)習(xí)情況并通報。,質(zhì)控科工作職責(zé),一、在主管院長和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院全面質(zhì)量控制與管理，完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系。二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，在職能部門的協(xié)助下，不斷改進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，并在全院范圍內(nèi)組織實(shí)施。

24、三、組織并參與全院性和跨部門工作制度和流程的統(tǒng)一審核、調(diào)整，保證制度、流程的協(xié)調(diào)一致，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會批準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行必要的修訂。四、定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題；定期收集各級質(zhì)量與安全管理委員會反映的問題，并協(xié)調(diào)解決，構(gòu)建多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。五、定期對科室（病區(qū)）質(zhì)控小組質(zhì)量與安全管理工作情況進(jìn)行督導(dǎo)、指導(dǎo)和評價，匯總職能部門質(zhì)量與安全管理考核資料，定期編輯«

25、;醫(yī)院質(zhì)量管理簡報»。六、負(fù)責(zé)全院性質(zhì)量與患者安全管理監(jiān)控指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集，評估指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報監(jiān)控結(jié)果。七、定期組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員，對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管活動。八、負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理意識和管理技能。九、組織多部門協(xié)作的質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動，利用PDCA循環(huán)管理開展質(zhì)量控制活動，運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法持

26、續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。十、負(fù)責(zé)醫(yī)院不良事件的匯總，并進(jìn)行原因分析，落實(shí)改進(jìn)措施，完成不良事件分析報告。十一、完成上級和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。,質(zhì)控科主任崗位職責(zé),1.組織制定本部門各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程，根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定工作年度計劃，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)組織搜集、整理醫(yī)院內(nèi)部和外部的質(zhì)量管理信息，負(fù)責(zé)組織對醫(yī)療質(zhì)量管理信息進(jìn)行分析，為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定修改提供支持。負(fù)責(zé)組織對其他醫(yī)院的質(zhì)量管理工作進(jìn)行適用性分析。3.負(fù)責(zé)組織對各科室的醫(yī)療

27、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核、修訂和完善，負(fù)責(zé)組織建立全院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)體系，并持續(xù)改進(jìn)和完善。4.負(fù)責(zé)組織對醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)體系的運(yùn)行情況進(jìn)行評估。5.負(fù)責(zé)組織和督促各醫(yī)療醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量控制和考核，并評價質(zhì)量考核結(jié)果，負(fù)責(zé)督促行政后勤科室為一線臨床提供支持服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行控制，負(fù)責(zé)組織對各醫(yī)療醫(yī)技科室的工作進(jìn)行抽查和考核。6.負(fù)責(zé)組織對行政后勤科室為一線臨床提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行抽查和考核，組織工作流程的優(yōu)化再造工作。7.負(fù)責(zé)組織制

28、定完善有關(guān)質(zhì)量工作考核獎懲條例，負(fù)責(zé)組織相關(guān)部門對相關(guān)質(zhì)量問題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。8.根據(jù)相關(guān)部門提交的質(zhì)量問題調(diào)查報告，對質(zhì)量問題責(zé)任人做出處理決定，超出權(quán)限范圍的提出處理意見報上級領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)受理質(zhì)量問題責(zé)任人的申訴，對申謗進(jìn)行審查并做出裁決。,質(zhì)控員崗位考核管理辦法,一、質(zhì)控員的崗位職責(zé)(一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控科指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。（二）每天及時審簽本科室出院病歷，做好

29、歸檔前質(zhì)控。每月協(xié)助科主任開展本科的自查自糾活動，重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。（三）每月協(xié)助科主任召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實(shí)。（四）質(zhì)控員必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個人，完成對本科人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。（五）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題

30、要及時反饋、實(shí)時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。（六）每月按時報送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認(rèn)真填寫本科室的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。（七）每季度參加質(zhì)控員例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進(jìn)意見和建議。,,二、質(zhì)控員的任職、培訓(xùn)及考核（一）質(zhì)控員人選必須是本院高年資、有相關(guān)資格證，且業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作積極主動，有一定組織能力和在醫(yī)療質(zhì)量上起表率作用的醫(yī)師，由科室推薦，每

31、個科室設(shè)置1名質(zhì)控員；（二）質(zhì)控員任職上崗前由醫(yī)院組織崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束都要進(jìn)行測試，所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，綜合考評成績合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（三）質(zhì)控員任職期限至少為 1 年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起計算。質(zhì)控員因特殊情況暫時離開醫(yī)院或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時，由科室另推薦1名質(zhì)控員替換，該質(zhì)控員也須經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗。（四）從2018年起，由醫(yī)院認(rèn)定的稱職及以上的科室質(zhì)控員在年度評優(yōu)、綜合考評及晉升專業(yè)技術(shù)職稱

32、上，享有優(yōu)先權(quán)。,job description 崗位說明書,崗位描述崗位說明書，是表明企業(yè)期望員工做些什么、規(guī)定員工應(yīng)該做些什么、應(yīng)該怎么做和在什么樣的情況下履行職責(zé)的總匯。,,,,,,對于崗位的認(rèn)識,基本信息：崗位名稱、所在部門、層級崗位目的：該崗位存在的主要目的和價值主要職責(zé)：關(guān)鍵責(zé)任和主要成果，不超過十項(xiàng)工作權(quán)限：應(yīng)負(fù)的責(zé)任和相應(yīng)的權(quán)力任職資格：擔(dān)任該崗位的最低資格和最低素質(zhì)要求工作聯(lián)系：該崗位工作中主要聯(lián)

33、系的其他崗,醫(yī)院是一個有機(jī)的、有活力整體。崗位是醫(yī)院的一個細(xì)胞。員工也是醫(yī)院的一個細(xì)胞。一個員工只有匹配一個崗位才是有用的細(xì)胞，否則就是變異、功能衰竭甚至是死亡的細(xì)胞，個別人可能成為癌細(xì)胞。,任職資格,？,,勝任力是能把崗位中的表現(xiàn)優(yōu)異者和表現(xiàn)平平者相區(qū)別開來的個體潛在的或較為持久的行為特征,Competency 勝任力,“勝任力”這一概念最早出現(xiàn)在1973年美國著名心理學(xué)家大衛(wèi)·C·麥克利蘭（Dav

34、id C.McClelland）《測驗(yàn)勝任特征而不是測驗(yàn)智力》（Testing competence rather than intelligence）的文章中。他認(rèn)為傳統(tǒng)的智力測驗(yàn)、性向測驗(yàn)和學(xué)術(shù)測驗(yàn)等都不能預(yù)測復(fù)雜工作和高層職位工作績效或者生活中的成功，并且人們主觀上認(rèn)為能夠決定工作成績的一些人格、智力、價值觀等方面因素，在現(xiàn)實(shí)中并沒有表現(xiàn)出預(yù)期的效果。因此，他強(qiáng)調(diào)回歸現(xiàn)實(shí)，從第一手材料入手，直接發(fā)掘那些能真正影響工作績效的個人條件

35、和行為特征，為提高組織效率和促進(jìn)個人事業(yè)成功做出實(shí)質(zhì)性的貢獻(xiàn)。他把這種直接影響工作業(yè)績的個人條件和行為特征稱為勝任力。確定勝任力的過程需要遵循兩條基木原則：(1)能否顯著地區(qū)分工作業(yè)績，是判斷一項(xiàng)勝任力的唯一標(biāo)準(zhǔn)。(2)判斷一項(xiàng)勝任力能否區(qū)分工作業(yè)績必須以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)。,Competency 勝任力,美國心理學(xué)家Spencer(斯班瑟)1993年給出了一個較完整的定義“勝任力” 是指能將某一工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分

36、開來的個人的深層次特征，它可以是動機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價值觀、某領(lǐng)域知識、認(rèn)知或行為技能等任何可以被可靠測量或計數(shù)的并且能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績效的個體特征。但有的學(xué)者從更廣泛的角度定義勝任力，認(rèn)為勝任力包括職業(yè)、行為和戰(zhàn)略綜合三個維度。職業(yè)維度是指處理具體的、日常任務(wù)的技能；行為維度是指處理非具體的、任意的任務(wù)的技能；戰(zhàn)略綜合維度是指結(jié)合組織情境的管理技能。     本著系統(tǒng)性、相

37、關(guān)性和可操作性的原則，認(rèn)為所謂勝任力，是指在特定工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中績優(yōu)者所具備的可以客觀衡量的個體特征及由此產(chǎn)生的可預(yù)測的、指向績效的行為特征。,什么是能力素質(zhì)模型,特定崗位或人群中的績效優(yōu)異者所具備素質(zhì)特點(diǎn)被稱為勝任素質(zhì)或勝任力；特定崗位或人群中的績效優(yōu)異者所具備素質(zhì)特點(diǎn)集合被稱為勝任素質(zhì)模型，或稱為能力素質(zhì)模型。,素質(zhì)冰山模型的原理,素質(zhì)內(nèi)在結(jié)構(gòu)模型,素質(zhì),意識,行為/技能,無意識潛意識,控制意識,控制行為,習(xí)慣行為

38、,人們不加思索而直接產(chǎn)生的想法、認(rèn)識或觀念,人在外部因素影響下，而產(chǎn)生的有別于習(xí)慣認(rèn)識的想法、觀念,人受到外部因素影響，而刻意的做出的與習(xí)慣表現(xiàn)不一致的行為,人們不加思索而直接表現(xiàn)出的行為,性格,價值觀,興趣,需求,動機(jī),基于素質(zhì)的思考,人—崗匹配度分析,結(jié)合企業(yè)通用素質(zhì),崗位個性化勝任素質(zhì),人—企適配度分析,從業(yè)者動機(jī)和發(fā)展意愿,意愿匹配度分析,,,,愿,合,能,,,考核標(biāo)準(zhǔn)從何而來？,能不能（能力）,愿不愿（愿力）,合不合（合

39、力）,崗位勝任素質(zhì)模型的構(gòu)成,交匯部分是最有效的工作行為或潛能發(fā)揮的最佳領(lǐng)域,,員工素質(zhì)與勝任力的區(qū)別假設(shè)：個人的素質(zhì)為 A， 崗位工作要求為 B， 組織環(huán)境為 C， 那么：崗位勝任力就是A、B、C 三部分的交集D。A.個人的勝任力：指個人能做什么和為什么這么做；B.崗位工作要求：指個人在工作中被期望做什么；C.組織環(huán)境：指個人所處的某一個具體組織的結(jié)構(gòu)、文

40、化、制度等；D.崗位勝任力：三部分交集。交集部分是員工最有效的工作行為或潛能發(fā)揮的最佳領(lǐng)域。,任職資格體系與勝任力模型對比,冰山模型,l 知識：指個人在某一特定領(lǐng)域擁有的事實(shí)型與經(jīng)驗(yàn)型信息。l 技能：指結(jié)構(gòu)化地運(yùn)用知識完成某項(xiàng)具體工作的能力。l 社會角色：指一個人基于態(tài)度和價值觀的行為方式與風(fēng)格。l 自我概念：指一個人的態(tài)度價值觀和自我印象。l 特質(zhì)：指個性身體素質(zhì)對環(huán)境和

41、各種信息所表現(xiàn)出來的持續(xù)反應(yīng)。l 動機(jī)：指一個人對某種事物持續(xù)渴望進(jìn)而付諸行動的內(nèi)驅(qū)力。,職位認(rèn)識,,“四個能力”,,質(zhì)量管理崗位人員,48,執(zhí)行為什么不力？,想干，不一定去真干；會干，不一定能干好；認(rèn)真，不一定能做對；說對，不一定能做對；……,簡單的，為什么做不好？,為什么工作——目的是什么？一問三不知——應(yīng)知？應(yīng)會？應(yīng)做？基本的職位意識——責(zé)任心在那里？基本的團(tuán)隊(duì)意識——協(xié)作精神如何體現(xiàn)？溝通與表達(dá)的基

42、本能力表現(xiàn)？崗位職責(zé)呢？管理人員如何管理自我？如何指揮部屬？如何帶領(lǐng)隊(duì)伍？如何跟蹤控制？……,“一專多能零缺陷” “一?！敝缸屪约河幸豁?xiàng)專長，非常強(qiáng)直至才干； “多能”指有可能多儲備幾項(xiàng)能力可以搭配著使用；“零缺陷”指通過自身努力和對外合作，讓自己的弱勢變得及格即可； 而最需要避免的情況是“性情大于才情”——你有些小優(yōu)勢，但是由于與你合作的成本太大，沒有人愿意和你合

43、作。,,崗位勝任力模型,崗位職責(zé),組織目標(biāo),人才選拔,職業(yè)規(guī)劃,培訓(xùn)體系,院級質(zhì)控員,依據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理規(guī)劃，為了加強(qiáng)我院各醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不斷的、持續(xù)改進(jìn)，為保證醫(yī)療質(zhì)控體系的規(guī)范，切實(shí)達(dá)到質(zhì)量控制效果。為醫(yī)院、科室培養(yǎng)后備管理人員，并加強(qiáng)對年輕醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全教育，現(xiàn)建立院級質(zhì)控員制度：我院院級質(zhì)控員任職要求及政策為：     

44、 關(guān)心醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)，樂于奉獻(xiàn)的在崗人員； 科室高年資醫(yī)師（本科以上學(xué)歷、副高以上職稱）及以上人員；    質(zhì)控人員作為后備干部人選，優(yōu)先選拔。院級質(zhì)控員具體職責(zé)除涵蓋 “科級質(zhì)控員職責(zé)”外，還包括： （一）及時收集其他科級質(zhì)控員反映的問題，協(xié)助質(zhì)控科解決并進(jìn)行后續(xù)情況追蹤； （二）在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或質(zhì)控科）領(lǐng)導(dǎo)下，參與

45、院級、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，記錄存在問題，協(xié)助提出整改方案并監(jiān)督實(shí)施、落實(shí)； （三）追蹤質(zhì)量問題的后續(xù)整改措施落實(shí)情況，并進(jìn)行動態(tài)評價。 （四）參與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或質(zhì)控科）召開的其他活動。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重

46、癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn),醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的考核內(nèi)容：,十四、精神科疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二

47、十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),,,單病種質(zhì)量管理,臨床路徑實(shí)施,危急值管理,抗菌藥物應(yīng)用,圍手術(shù)期管理,醫(yī)療糾紛預(yù)警,不良事件上報,……,病案質(zhì)量管理,,重點(diǎn)工作,重點(diǎn)環(huán)節(jié),1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；

48、4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；7.患者安全目標(biāo)的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應(yīng)管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)

49、管理,檢查要素,四要素：目的、標(biāo)準(zhǔn)、手段、檢查者幾個為什么：為什么查、根據(jù)什么查、查什么、怎 么查、查完了怎么辦、由誰查 為什么查：證實(shí)符合性，尋找符合原因 根據(jù)什么查：使用什么標(biāo)準(zhǔn) 查什么：管理體系，產(chǎn)品與服務(wù)，基礎(chǔ)條件，工作環(huán)節(jié)，終末效果，工作流程，組織架構(gòu)，部門、個人 怎么查：全部檢查，抽查，預(yù)先檢查，實(shí)時檢查，事后檢查，文件檢查，現(xiàn)場檢查，觀察，詢問，使用儀器，評分，分等級 查

50、完了怎么辦：發(fā)證，評等級，獎勵，處罰，提建議 由誰查：第一方、第二方、第三方，官方，中介機(jī)構(gòu)，審核員檢查流程：制訂標(biāo)準(zhǔn)——制訂檢查計劃——成立檢查組織——實(shí)施檢查——檢查后處理,既要鑒別，又要把關(guān)，既要揭示，又要探索 通過檢查把工作不認(rèn)真的人查出來，把優(yōu)秀人員找出來；把問題查出來，把解決問題的思路找出來。查技術(shù)效果 全面的、全過程的檢查查工作缺陷&#

51、160;服務(wù)前，查條件服務(wù)中，查缺陷服務(wù)后，查滿意 在質(zhì)量環(huán)節(jié)上查，從三層次結(jié)構(gòu)上查 從技術(shù)到生活、心理、社會服務(wù)全面檢查,開展全面的檢查工作,,,科主任、護(hù)士長：質(zhì)量一線指揮員,質(zhì)量管理要形成合力：管理者全面管理，保證質(zhì)量條件操作者自我檢控醫(yī)療服務(wù)過程中有專家在重點(diǎn)質(zhì)控質(zhì)控管理部門根據(jù)病人投訴等進(jìn)行監(jiān)控專家質(zhì)控最有效、最重要：管理者質(zhì)控總是隔著肚皮，常常時過境遷專

52、家是內(nèi)行，能看到問題的實(shí)質(zhì)，從根本上改變醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式。要以質(zhì)量管理為己任，實(shí)時質(zhì)控為重點(diǎn) 建立專家查房制，把好危、重癥患者搶救關(guān)… …,科主任角色：,多重角色： 技術(shù)專家，研究員，教授，管理者，質(zhì)控者，經(jīng)理人 角色互補(bǔ) 角色沖突（在沖突與互補(bǔ)中走向完美）,,,決策層,管理層,操作層,,管理,技術(shù),,技術(shù)專家

53、科主任 管人 管理者 質(zhì)量管理 管事 經(jīng)濟(jì)管理,,,,,,,,,,管理,技術(shù),成就,多重角色,思路和做法,

54、領(lǐng)導(dǎo)的作用和全員參與是前提條件,領(lǐng)導(dǎo)作用：最高管理者的決策、協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)思想的統(tǒng)一；全員參與：自上而下進(jìn)行教育、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，決策層要“學(xué)懂”，管理執(zhí)行層要“學(xué)透”，運(yùn)行操作層要“學(xué)會”；所有人員自覺按照標(biāo)準(zhǔn)要求做事。,重視患者的信息，強(qiáng)調(diào)“以患者為關(guān)注焦點(diǎn)”,進(jìn)行患者滿意度調(diào)查：包括患者滿意的信息和不滿意的信息，對滿意信息加以整理、匯總、分析，并推廣；對有問題的提出整改要求。重視患者投訴：醫(yī)院要有專門的部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)接待患者投訴，登

55、記，暢通投訴渠道。做好患者投訴的處理工作：重視患者投訴的接待及處理，要有記錄，并定期進(jìn)行總結(jié)、分析、通報，制定糾正措施和預(yù)防措施。醫(yī)療糾紛和事故分析：發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，要進(jìn)行因果分析，查找原因，分析結(jié)果要通報，要求采取糾正或預(yù)防措施，并要驗(yàn)證檢查。,重視職責(zé)分配、加強(qiáng)內(nèi)部溝通。,重視監(jiān)視和測量，加強(qiáng)對過程的控制。,重視對“不合格的”控制，降低醫(yī)療風(fēng)險。,重視對數(shù)據(jù)的分析，強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)。,我們的想法,質(zhì)量管理體系要符合醫(yī)院發(fā)

56、展戰(zhàn)略，不好高騖遠(yuǎn)。 質(zhì)量管理人員的“定位”是關(guān)鍵，要做“好人”不做“壞人”，重在“做事”而不是“謀權(quán)”。 通過質(zhì)控人員要摸清我院員工和患者的需求，做一件有意義的事。 質(zhì)控管理要選擇合適科學(xué)方法，以理服人。 積極參加質(zhì)控管理工作，投身醫(yī)院管理和醫(yī)院建設(shè)中來。,寫你該做的，做你所寫的，檢查你所做的，改正你不對的，即策劃——實(shí)施——檢查——處理。,質(zhì)量管理一定是在利用現(xiàn)有

57、資源的前提下，兼顧效率與安全。,通過管理可以達(dá)到以下目標(biāo)： 總結(jié)提煉能力 框架思維能力 解決問題能力 實(shí)踐拓展能力 品牌塑造能力,學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用管理工具；靈活運(yùn)用管理理論，融會貫通。,醫(yī)院質(zhì)量管理的工具包括：排列圖（柏拉圖）、因果分析圖（魚骨圖）、檢查表、分類法（分層法）、直方圖、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）、控制圖等7種。進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握管理理論。PDCA循環(huán)理論、根本原因分析（RCA）、失效模式

58、與影響分析（FMEA）、災(zāi)害脆弱性分析（HVA）、平衡計分卡（BSC）?、“5S”管理、6σ管理。品管圈（QCC）管理。,,質(zhì)控科改進(jìn)措施,,,增加質(zhì)控隊(duì)伍人員,,,調(diào)整工作內(nèi)容,+,每個評審條款、管理節(jié)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)院級、科級均有專人負(fù)責(zé)和管理,基礎(chǔ),措施,目標(biāo),,,,下半年質(zhì)控工作計劃（全面醫(yī)療質(zhì)量控制 工作思路）,,,,,,,,第三階段,,,,,,第二階段,,,,,,第一階段,,力爭質(zhì)控數(shù)據(jù)、各項(xiàng)綜合指標(biāo)達(dá)全省前列

59、水平,對質(zhì)控人員進(jìn)行任務(wù)分解，明確質(zhì)控管理目標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)控前的工作培訓(xùn)，修改質(zhì)控評價表單,完善院、科兩級質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè),圍繞醫(yī)院質(zhì)量控制目標(biāo)修改相關(guān)質(zhì)量管理制度修改醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度的內(nèi)容修改科室質(zhì)控指標(biāo),加強(qiáng)全院各職能部門對臨床科室、醫(yī)技科室的督導(dǎo)，變原來的質(zhì)控科檢查變?yōu)閷＜医M檢查，提高檢查質(zhì)量，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,通過專業(yè)化、專家組檢查，能更有利于醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)院整體管理水平。,致辭,舞臺再大，自己不上臺 ，永遠(yuǎn)是個觀眾；