圍生期感染2015

1、圍生期感染對(duì)母胎及新生兒的影響,三門(mén)峽市中心醫(yī)院 三門(mén)峽市兒童醫(yī)院,2015-12-10,宮內(nèi)感染,宮內(nèi)感染（Intrauterine infections，IAI）是病原微生物進(jìn)入羊膜腔引起羊水、 胎盤(pán) 、羊膜、絨毛膜、臍帶或胎兒的感染，是判斷是否存在宮內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。宮內(nèi)感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是胎盤(pán)病理檢查或培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)或羊水培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，特別是在母親使用抗生素后。,宮內(nèi)感染,Ⅰ期：陰道和/或?qū)m頸

2、內(nèi)微生物過(guò)度生長(zhǎng)Ⅱ期：蛻膜炎Ⅲ期：絨毛炎、絨毛血管炎、羊膜腔內(nèi)感染Ⅳ期：進(jìn)入胎兒體內(nèi)，先天性肺炎、耳炎、眼結(jié)膜炎、敗血癥,宮內(nèi)感染流行病學(xué),調(diào)查顯示約3％到8％的新生嬰兒遭受到母源性的細(xì)菌、病毒以及原蟲(chóng)的感染。以此推算，每年我國(guó)會(huì)有70萬(wàn)—160萬(wàn)的新生兒受到母體宮內(nèi)先天感染的威脅。宮內(nèi)感染是導(dǎo)致新生兒先天性缺陷和殘疾的重要因素。 ——Weller TH，Hanshaw JB．Virologic

3、and clinical observations on cytomegalic inclusion disease[J] . N Engl J Med ，2000 , 14（266）：1233—1244．,5,宮內(nèi)感染常見(jiàn)病原體,-- 細(xì)菌 B族溶血性鏈球菌 李斯特菌 淋球菌 蒼白螺旋體 結(jié)核分支桿菌 胎兒彎曲菌 傷寒沙門(mén)菌等 衣原體(CT)

4、 解脲尿原體,--病毒 乙肝病毒 人類(lèi)免疫缺陷病毒 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 麻疹病毒,-- 原蟲(chóng) 弓形體 錐蟲(chóng),可以引起早產(chǎn)且可垂直傳播的病原體,宮內(nèi)感染的途徑,感染途徑：從陰道和宮頸逆行感染血行通過(guò)胎盤(pán)傳播腹腔病灶通過(guò)輸卵管播散入侵性操作消毒不嚴(yán),7,1.未足月胎膜早破(P-PROM)與早產(chǎn)有關(guān)報(bào)道稱(chēng)，P-PROM病例，有30.18-40.21％有羊膜腔感染癥狀，而孕周小于30周的早產(chǎn)患者，大約

5、有80.32％的患者是由感染引起；P-PROM 羊水培養(yǎng)陰性，不能完全排除宮內(nèi)感染；孕婦羊水培養(yǎng)陰性早產(chǎn)中,33% IL-6 水平增高，用PCR方法檢測(cè)，證實(shí)為羊水感染；微生物可能是P-PROM 的原因或結(jié)果（互為因果）。,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,胎膜早破及早產(chǎn)機(jī)制感染使前列腺素降解酶活性降低，前列腺素增多導(dǎo)致子宮收縮和宮口擴(kuò)張，反射性地促進(jìn)垂體釋放縮官素，從而加速了產(chǎn)程；同時(shí)產(chǎn)生蛋白水解酶，水解宮頸附近胎膜的細(xì)胞外物質(zhì)，使得胎膜張

6、力減小、脆性增加，引起胎膜破裂。 胎兒感染激活下丘腦—垂體—腎上腺軸，引起皮質(zhì)激素釋放，使前列腺素增加從而加快分娩。,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒畸形甚至死胎非致死性的感染病原體在孕早期會(huì)導(dǎo)致胚胎的細(xì)胞非正常分化而引起胎兒的先天性畸形；病原體可以直接地抑制細(xì)胞有絲分裂，從而致使染色體發(fā)生斷裂或者畸變，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)先天性染色體病。 —Goldenberg RL，et al． Pregnanc

7、y outcome following a second— trimester loss[J]． Obstet Gystet, 2010; 81(3): 444—446．,妊娠過(guò)程中死胎的發(fā)生與宮頸感染病原微生物有較密切的關(guān)系，死胎胎盤(pán)絨毛膜羊膜炎的嚴(yán)重程度也與病原微生物感染有關(guān)；,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,不同致病微生物的對(duì)胎兒感染及損傷有各自特點(diǎn)：皰疹病毒感染主要是損害胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致小頭畸形、大腦發(fā)

8、育不良等；風(fēng)疹病毒感染可導(dǎo)致典型先天性白內(nèi)障； 柯薩奇病毒感染通常引起先天性心臟病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；先天性巨細(xì)胞病毒感染主要表現(xiàn)以新生兒肝炎綜合癥為主的多器官損害；細(xì) 菌………,TORCH感染,TORCH包括弓形體（Toxoplasma,TOX)風(fēng)疹病毒(Rubella virus,RV)巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus )單純皰疹病毒(Herpers simplex virus,HSV)

9、是一組能夠?qū)е绿毫鳟a(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、先天畸形的病原體，通過(guò)胎盤(pán)絨毛屏障直接傳播給胎兒,TORCH感染的共同特征,母嬰傳播孕婦無(wú)癥狀或癥狀很輕病毒可通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致宮內(nèi)感染，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、畸胎病毒通過(guò)產(chǎn)道或母乳感染新生兒引起新生兒多系統(tǒng)、器官損傷，智力障礙孕婦感染，胎兒不一定有癥狀，胎兒感染不一定造成出生缺陷,引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受到限制（IUGR）感染可造成胎兒的染色體微量受到損害，引起胎兒器官功能生長(zhǎng)受限；引起胎盤(pán)循環(huán)供血

10、量不足，胎盤(pán)間質(zhì)增生呈現(xiàn)纖維化，絨毛數(shù)量減少，影響通過(guò)單純擴(kuò)散作用轉(zhuǎn)運(yùn)的物質(zhì)(氧氣)，造成胎兒慢性缺氧，生長(zhǎng)發(fā)育受限。 —Gray DJ，et al. Adverse outcome in pregnancy following amniotic fluid iso1ation of Ureaplasma urealyticum[J]．Prenat Diagn ．

11、 2008 Feb；12(2)：111．,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,胎兒炎癥反應(yīng)綜合征（fetal inflammatory response syndrome， FIRS）胎兒免疫系統(tǒng)被激活釋放大量致炎因子(IL-6、IL-1 、IL-8、TNF等)導(dǎo)致早產(chǎn)兒近、遠(yuǎn)期疾病甚至死亡的獨(dú)立高危因素； 導(dǎo)致早產(chǎn)、多臟器受損；通常以羊水或胎兒血中IL-6>11ng／L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 —Pacora P，et

12、 a1.Funisitis and chorionic vasculitis：the histological counterpart of the fetal inflammatory response syndrome[J]．J Matern Fetal Neonatal Med 2002，11(1)：18—25．,宮內(nèi)感染對(duì)母胎的影響,16,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒的危害,新生兒圍產(chǎn)期死亡率增高與感染尤其是早期敗血癥

13、密切相關(guān)肺透明膜病發(fā)生率增高支氣管肺發(fā)育不良（BPD）極低出生體重兒核黃疸增高,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒的危害,圍產(chǎn)期新生兒腦損傷足月兒腦病早產(chǎn)兒腦?。涸绠a(chǎn)兒顱內(nèi)出血、 腦白質(zhì)周?chē)浕律鷥耗X卒中顱內(nèi)感染所致的腦損傷,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒的危害,圍產(chǎn)期新生兒腦損傷機(jī)制病原體直接損傷神經(jīng)細(xì)胞母親發(fā)燒后導(dǎo)致胎兒體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)升高，影響胎兒腦發(fā)育 宮內(nèi)感染／炎性反應(yīng)通過(guò)激活膠質(zhì)細(xì)胞和釋放細(xì)胞因子損傷腦組織胎膜的炎癥阻礙了胎盤(pán)氣體

14、交換和血液流動(dòng)，導(dǎo)致胎兒缺氧缺血性腦損傷通宮內(nèi)感染與缺氧缺血協(xié)同作用,20,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒的危害,早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良“新”BPD是炎癥介導(dǎo)的肺損傷(肺部微血管發(fā)育異常及肺泡化受阻)的結(jié)果，是基因易感性嬰兒處于易感窗期間受到宮內(nèi)或出生后感染改變了肺發(fā)育的結(jié)果。宮內(nèi)感染對(duì)胎肺發(fā)育也具有“積極”作用，絨毛膜羊膜炎時(shí)，羊水中IL-1、IL-6、IL-8和TNF產(chǎn)生和釋放增加，促使肺泡表面活性蛋白(sP-A、sP-B、SP-C、sP

15、-D)表達(dá)增加,促進(jìn)胎肺成熟,從而減少RDS發(fā)生。,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒的危害,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）傳統(tǒng)模式：高氧環(huán)境 視網(wǎng)膜血管發(fā)育受阻 血管退化；網(wǎng)膜血管的病理性增生（生后4～6周）該模式未考慮出生前宮內(nèi)環(huán)境和出生后新生兒全身狀況對(duì)其發(fā)病的影響；感染與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育和視覺(jué)損害等明顯相關(guān)；研究表明，新生兒感染是早產(chǎn)兒ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素薈萃分析發(fā)現(xiàn)，全身真菌感染與低體重兒發(fā)生嚴(yán)重ROP有關(guān)；牛

16、乳鐵蛋白可減少低體重早產(chǎn)兒晚期敗血癥及閾值期ROP。,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒的危害,壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）宮內(nèi)感染所致絨毛膜羊膜炎和胎膜早破與NEC之間存在關(guān)聯(lián)性。宮內(nèi)感染，多種炎性介質(zhì)包括促炎因子(IL-1、IL-6、IL-8和TNF)、血小板活化因子、白三烯C、誘導(dǎo)型NO合酶、內(nèi)皮素-I和血栓素等通過(guò)刺激腸上皮細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和基因轉(zhuǎn)錄等通路，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡或程序性死亡、黏膜通透性增加，進(jìn)一步加劇炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致NEC的發(fā)生 。

17、,宮內(nèi)感染對(duì)新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后影響,美國(guó)ACOG、AAP2003年共同發(fā)表研究報(bào)告：多數(shù)的新生兒腦病和CP發(fā)生于臨產(chǎn)前Gibson等:感染/炎癥、胎兒血栓/栓塞是早產(chǎn)兒、低體重兒腦室周?chē)踪|(zhì)損傷及繼發(fā)性腦癱的原因薈萃分析發(fā)現(xiàn), 臨床羊膜絨毛膜炎與CP和囊性腦 白質(zhì)軟化(PVL)發(fā)生相關(guān)，組織學(xué)羊膜絨毛膜炎和PVL發(fā)生相關(guān)Greter，等：臨床羊膜絨毛膜炎或組織學(xué)羊膜絨毛膜炎孕婦所分娩嬰兒腦癱發(fā)生率為對(duì)照病例者的9倍。

18、 ——段濤，楊慧霞譯: 美國(guó)ACOG與美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)聯(lián)合出版：新生兒腦病與腦癱,宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn),絨毛膜羊膜炎臨床型絨毛膜羊膜炎組織型/亞臨床型絨毛膜羊膜炎：母親無(wú)臨床表現(xiàn)，胎盤(pán)病理檢查提示炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),急性或亞臨床絨毛膜羊膜炎的炎癥反應(yīng),GBS大腸桿菌草綠色鏈球菌,急性絨毛膜羊膜炎有癥狀母親,亞臨床絨毛膜羊膜炎早產(chǎn)或完全無(wú)癥狀,解脲脲原體*支原體*淋球菌性陰道炎,,,臨床癥狀多樣

19、腦損傷慢性肺病,出生時(shí)爆發(fā)性敗血癥呼吸衰竭 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定,,,*~25% 小于1500 g新生兒在出生時(shí)會(huì)有 以上一種感染的菌血癥.,孕婦宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn),(1) 孕婦母體體溫升高，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(注：體溫38℃)伴畏寒；(2) 孕婦的的心率增快，值大于100次／分；(3) 孕婦的胎心率大于160次／分；(4) 孕婦的羊水粘稠、渾濁并出現(xiàn)臭味；(5) 孕婦的子宮出現(xiàn)壓痛感；(6) 孕婦末梢血WBC大于15

20、5;109／L，白細(xì)胞分類(lèi)出現(xiàn)桿狀核中性粒細(xì)胞和分葉核中性粒細(xì)胞增多;(7) 孕婦的C-反應(yīng)蛋白(CRP)含量大于8mg/L(8) 宮頸口膿性分泌物，陰道分泌物臭味：(9) 孕婦的子宮復(fù)舊不良。 若孕婦符合3種以及3種以上的癥狀，即診斷為宮內(nèi)感染(IAI) ---Krohn MA，et al. The genital flora of women with intraamniotic infection．

21、Vaginal Infection and Prematurity Study Group[J]． J Infect Dis． 2009 Jun：l 71(6)：1475—1480．,新生兒宮內(nèi)感染的表現(xiàn),具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷 1 孕母體溫>37.8℃有絨毛膜羊膜炎或胎盤(pán)感染。 2 新生兒或母親WBC增高或減少，血小板減少或TORCH 抗體異常。 3 胎兒心動(dòng)過(guò)速或過(guò)

22、緩伴心音低鈍。 4 羊水污染或臭。 5 胎膜早破、早產(chǎn)兒，出生后皮膚出現(xiàn)皮疹。 ------Perinatal Brain Damage: From Pathogenesis Neuroprotection. 2008,98-101,1. 病原學(xué)檢查：母親和新生兒血培養(yǎng)、宮頸分泌物培養(yǎng)、羊水和胎盤(pán)培養(yǎng)；病毒分子生物學(xué)或血清學(xué)檢查2. 細(xì)胞因子檢查：羊水或臍血3.頭顱影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI4.

23、神經(jīng)電生理：ABR,新生兒宮內(nèi)感染的輔助檢查,5. WBC ：感染組與非感染組在生后第1天WBC總數(shù)無(wú)明顯差異，說(shuō)明WBC總數(shù)不能準(zhǔn)確反映是否存在宮內(nèi)感染；6. 降鈣素：特異性及敏感性較CRP高，但不同文獻(xiàn)對(duì)其峰值時(shí)間和正常值界限有不同看法，在反映生后1天新生兒感染的意義尚需進(jìn)一步探討。,新生兒宮內(nèi)感染的輔助檢查,7. CRP：CRP不能通過(guò)胎盤(pán)，由新生兒肝臟自行產(chǎn)生，在炎癥或急性組織損傷后4-6h內(nèi)迅速增加，36-50h內(nèi)達(dá)高峰；細(xì)

24、菌感染時(shí)其陽(yáng)性率可高達(dá)96％，且不受其他因素的影響，即使是反應(yīng)低下或使用激素、血常規(guī)正常的患者，CRP也顯著升高，且隨著感染的加重而升高。,新生兒宮內(nèi)感染的輔助檢查,早產(chǎn)兒生后48d時(shí)CRP水平與早產(chǎn)兒胎齡呈正相關(guān)。無(wú)論有否宮內(nèi)感染，生后第3天檢測(cè)的CRP多較第1天高雖然生后第1天CRP在診斷新生兒感染中價(jià)值較第3天差；臨床工作中，不能因患兒生后第1天CRP正常而忽略感染可能。對(duì)可疑感染患兒連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP，并應(yīng)更多關(guān)注母親CRP的

25、情況；如母親CRP升高，多可反應(yīng)患兒有感染存在的可能。因此，要連續(xù)追蹤C(jī)RP趨勢(shì)，才有意義。,新生兒宮內(nèi)感染的輔助檢查,加強(qiáng)產(chǎn)前保健避免胎膜早破積極防治母親細(xì)菌性陰道炎胎膜早破時(shí)合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染對(duì)高危孕婦進(jìn)行病原學(xué)篩查：TORCH、宮頸GBS篩查,宮內(nèi)感染的預(yù)防,病 例-1,榮×之寶，G1P1，胎齡41周，陰道娩出，單胎BW 3200g母孕期無(wú)特殊，產(chǎn)時(shí)無(wú)發(fā)熱，產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)無(wú)明顯異常生后有復(fù)蘇史（復(fù)蘇氣囊正壓

26、通氣），阿氏評(píng)分1分鐘8分，5分鐘9分，羊水III度污染以生后呻吟樣呼吸1h轉(zhuǎn)新生兒科查體：呼吸促，呻吟樣呼吸，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，心音鈍，四肢肌張力可，原始反射稍弱,病 例-1,入院查血常規(guī)WBC12.39×109/L，N%66.4%，RBC 4.3×1012/L，Hb 144g/L，PLT220×109/L，CRP 0.5mg/L胸片：新生兒肺炎或MAS診斷問(wèn)題？,病 例-1,病情演變：生

27、后給予nCPAP氧療、哌拉西林他唑巴坦抗感染，生后6h轉(zhuǎn)入NICU，給予高頻通氣，F(xiàn)iO2 40%；生后24h病情進(jìn)行性加重，機(jī)械通氣下仍無(wú)法糾正缺氧；先后應(yīng)用3次PS，效果不明顯；心臟超聲提示房間隔缺損（2mm)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （2mm)、肺動(dòng)脈高壓；,,病例-1,生后1天左右痰培養(yǎng)電話(huà)報(bào)G+鏈球菌生長(zhǎng)；PCT 14.42ng/ml抗感染（美羅培南、萬(wàn)古霉素）生后2天左右痰培養(yǎng)（入院時(shí)標(biāo)本）示無(wú)乳鏈球菌生長(zhǎng)，藥敏：對(duì)氨芐西

28、林、青霉素、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、美羅培南敏感；PCT 78.71ng/ml,病 例-1,其他治療：防治DIC、糾酸、丙種球蛋白查血氨高于正常2-3倍多次復(fù)查胸片示新生兒肺炎或MAS病情演變：生后40h左右因呼吸衰竭、循環(huán)衰竭死亡死亡診斷？,病例,死亡后報(bào)告入院時(shí)血培養(yǎng)為無(wú)乳鏈球菌，生后2天及3天血培養(yǎng)陰性死亡時(shí)拔除氣管導(dǎo)管末端培養(yǎng)仍為無(wú)乳鏈球菌最終診斷：早發(fā)型GBS敗血癥（重癥）,一、圍生期GBS感染,無(wú)乳鏈球菌（B族鏈球菌

29、，GBS）,為β溶血的需氧革蘭陽(yáng)性鏈球菌，屬于條件致病菌正常寄居于人體下消化道和泌尿生殖道圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一主要致病血清型：Ia、Ib、II、 III型,GBS流行病學(xué),自20世紀(jì)70年代，西方國(guó)家中新生兒敗血癥和腦膜炎急劇性增加， GBS是新生兒早期侵襲性細(xì)菌感染最常見(jiàn)的病原菌；母體泌尿生殖道GBS定植是新生兒發(fā)生GBS相關(guān)感染性疾病的最主要高危因素；90年代中期開(kāi)始廣泛實(shí)施預(yù)防措施，識(shí)別母體GBS定植并予正

30、確治療，降低新生兒垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)。,GBS流行病學(xué),健康人群GBS帶菌率可達(dá)15%-35%；妊娠婦女的帶菌率大約10%-30%；新生兒體表帶菌率與母體帶菌率相似。特殊人群中帶菌率較高：如肥胖、糖耐量異常、多次妊娠、低齡或高齡孕婦、孕前有假絲酵母菌性陰道炎史。孕婦生殖道細(xì)菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)：Ia型占38%、Ib型占11%、II型占7%、III型占26%、V型占18%。早發(fā)型新生兒疾病的細(xì)菌分型與孕產(chǎn)婦相似；晚發(fā)型疾病中細(xì)菌分型以III

31、型為主。,GBS流行病學(xué),美國(guó)報(bào)道：新生兒早發(fā)型GBS感染的病死率由1970年的50%降至最近的4%-6%；病死率：足月兒病死率為 2%-3% 早產(chǎn)兒病死率高達(dá)近 20% 胎齡≤ 33周者更高達(dá) 30%,GBS對(duì)妊娠的影響-胎膜早破、早產(chǎn),GBS對(duì)絨毛膜有較強(qiáng)吸附能力和穿透能力，通過(guò)細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶及炎癥細(xì)胞的吞噬作用的直接侵襲，使胎膜局部張力減低，從而導(dǎo)致胎膜早破及早產(chǎn)；GBS富

32、含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宮頸從而引起早產(chǎn)。,GBS對(duì)妊娠的影響-產(chǎn)褥感染,GBS仍是造成產(chǎn)褥感染的主要致病菌之一；早期使用有效抗生素可預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。,GBS對(duì)圍產(chǎn)兒的影響,胎兒感染：發(fā)育不良、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、窒息，嚴(yán)重者可致胎死宮內(nèi)；胎兒感染--胎兒炎性反應(yīng)綜合征--遠(yuǎn)期影響：早產(chǎn)兒腦癱和慢性肺部病變西方國(guó)家圍產(chǎn)期感染GBS中占第1位，可導(dǎo)致嚴(yán)重新生兒感染，早發(fā)型感染新生兒病死率可高達(dá)50％。,G

33、BS對(duì)圍產(chǎn)兒的影響,孕婦GBS陽(yáng)性者，其肺炎（11%）、上呼吸道感染（8.27%）發(fā)生率高于陰性者（9.7%，6.07%）新生兒GBS陽(yáng)性者，肺炎（20%）、上呼吸道感染（10.%）發(fā)生率高于陰性者（14.92%，4.97%）,GBS對(duì)圍產(chǎn)兒的影響,GBS引起的中毒性性休克和肺炎占53%，腦膜炎占27%。GBS感染是國(guó)內(nèi)新生兒細(xì)菌感染中的重要致病菌2006年，北京兒童醫(yī)院234例死亡新生兒的肺組織石蠟標(biāo)本進(jìn)行了GBS檢測(cè)，檢出率6

34、5％，指出GBS是新生兒肺炎死亡的主要病原菌， GBS是新生兒細(xì)菌感染中的重要致病菌 —鄧江紅，姚開(kāi)虎，胡惠麗，等．新生兒肺炎死亡病例中B族鏈球菌的檢測(cè)．中華兒科雜志，2006，44：850-854,GBS對(duì)圍產(chǎn)兒的影響,妊娠早期的無(wú)癥狀GBS尿癥是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素GBS陽(yáng)性尿孕婦（27-31周孕）隨機(jī)分成青霉素治療組和安慰劑組，早產(chǎn)發(fā)生率分別為37.5%和5.4%（P<0.002）,P-PROM 發(fā)生率分別為53%

35、和10.8% （P<0.001)。我國(guó)GBS感染有增加趨勢(shì)：北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查的孕婦GBS陽(yáng)性11.07%(115/1039)，在77例GBS陽(yáng)性母親分娩的嬰兒中，GBS帶菌11例（14.29%），應(yīng)高度警惕。,51,GBS(+)孕婦所分娩的新生兒中，新生兒感染17例，發(fā)生率為29.8％(17／57)；GBS(-)孕婦所分娩的新生兒中，新生兒感染77例，發(fā)生率為13.2％(77／560). (P<0.05)。新

36、生兒肺炎4例，其中GBS(+)新生兒3例(5.3％，3/57)， 陰性新生兒1例(0.2％，1/560)， (P<0.01)。 ----楊慧霞，中華婦產(chǎn)科雜志，2010;45(1):12,9.2％(57/617),新生兒GBS感染的臨床表現(xiàn),早發(fā)型感染：多發(fā)生在出生后7 d內(nèi)，占新生兒GBS感染的80％，25％發(fā)生于早產(chǎn)兒。出生后6h發(fā)病者占到50％,母嬰垂直傳播是其主要傳播途徑。

37、晚發(fā)型感染：生后7 d～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為1.3‰～1.6‰?？纱怪眰鞑ィ部伤絺鞑?。主要臨床表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀，常隱匿起病死亡率為20％，存活嬰兒中15％～30％留有嚴(yán)重的后遺癥。,GBS疾病的發(fā)病年齡分布,A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.,早發(fā)性: 0-6 天,遲發(fā)性t: 7-89 天,新生兒GBS感染的發(fā)病情況1990-2008,MMWR，2010；59：RR-10,新生

38、兒早發(fā)型GBS感染,早發(fā)型GBS感染多由I、II、III型引起，又以Ia多見(jiàn)；最常見(jiàn)于發(fā)病12-24h內(nèi)，早產(chǎn)兒常在6h內(nèi)發(fā)病。據(jù)日本統(tǒng)計(jì)，生后立即發(fā)病者高達(dá)43.5％,患兒的病死率為25.6%，以新生兒敗血癥為主；臨床表現(xiàn)：肺炎、敗血癥居多，少部分腦膜炎；呼吸系統(tǒng)癥狀：呻吟、紫紺、呼吸暫停、X線(xiàn)胸片有時(shí)表現(xiàn)為白肺，類(lèi)似RDS。,新生兒晚發(fā)型GBS感染,晚發(fā)型感染90％由III型GBS引起；常發(fā)生于生后7 d～16周，可由產(chǎn)時(shí)垂

39、直傳播、院內(nèi)感染或其他因素所致；臨床表現(xiàn)：常隱匿起病，最初為為腦膜炎癥狀，如發(fā)熱、昏睡、嘔吐、顱內(nèi)高壓等，后遺癥率、死亡率較高；與早發(fā)病不同的是：晚發(fā)感染多為有產(chǎn)科并發(fā)癥的早產(chǎn)兒，發(fā)病率為足月兒的7倍，如果發(fā)生膿毒血癥，死亡率高。,早期識(shí)別GBS感染,盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用；培養(yǎng)：血液、腦脊液、氣管導(dǎo)管或局部液體（如骨髓、關(guān)節(jié)積液、胸水等）；其他實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟中性粒細(xì)胞與總中性粒細(xì)胞比值、CRP、PCT、IL-1

40、、IL-6、抗原檢測(cè)及胸片等；連續(xù)監(jiān)測(cè)：如果分別在生后8-24小時(shí)和24小時(shí)后測(cè)兩次CRP均為陰性，則其陰性預(yù)測(cè)值為99.7%，基本可以排除新生兒早發(fā)型敗血癥。,早期識(shí)別GBS感染,抗原檢測(cè)：檢測(cè)液體中GBS特異性莢膜多糖抗原 —尿液可能假陽(yáng)性：由于皮膚GBS定植而污染 —腦脊液，唯一可靠標(biāo)本，敏感性和特異性均較高胸片：GBS感染中1/3有肺炎，其中50%不易與RDS和濕肺相鑒別心血管鑒別：生后24小時(shí)內(nèi)，心動(dòng)過(guò)速

41、、低血壓等,GBS感染的治療,美國(guó)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療包括氨芐西林和慶大霉素臨床癥狀和藥敏試驗(yàn)提示有效時(shí)，可單獨(dú)選用青霉素療程：一般敗血癥7-10天，腦膜炎療程2周； 伴有腦膿腫或腦室炎者療程延長(zhǎng)至3-4周 骨髓炎或心內(nèi)膜炎者療程4-6周 具體治療療程可根據(jù)CRP恢復(fù)情況來(lái)調(diào)整,胎兒或新生兒GBS感染的高危因素,孕齡﹤37周；胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)；羊膜腔內(nèi)感染；宿主抵抗力下降，特

42、異性抗莢膜抗體缺乏；產(chǎn)程中陰道檢查次數(shù)? 6次；前次有GBS感染嬰兒等。,胎兒或新生兒GBS感染的高危因素,孕婦絨毛膜羊膜炎常提示可能胎兒宮內(nèi)感染多為臨床診斷，表現(xiàn)包括 —分娩期發(fā)熱（可能為低熱） —白細(xì)胞增多（?15*10^9/L） —子宮軟 —羊水臭味或膿性 —母親或胎兒心動(dòng)過(guò)速注意鑒別分娩期因硬膜外麻醉所致的發(fā)熱,胎兒或新生兒GBS感染的高危因素,高危因素相關(guān)性研究： 研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)

43、程中體溫升高? 37度、孕周? 37周、胎膜早破時(shí)間? 12小時(shí)，則胎兒發(fā)生GBS感染的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍；產(chǎn)前生殖道和直腸有無(wú)GBS是最關(guān)鍵因素，如果GBS培養(yǎng)陰性，即使具有上述高危因素，GBS感染的發(fā)生率也只有0.09%；相反，培養(yǎng)陽(yáng)性但沒(méi)有上述高危因素胎兒GBS感染率為0.51%；加拿大學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，新生兒總的GBS感染率為0.13%，其中62%具有上述1個(gè)或多個(gè)高危因素。,圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南,--所有孕婦在35-37孕周時(shí)都

44、要做陰道和直腸培養(yǎng)進(jìn)行GBS 帶菌狀態(tài)的篩查。--對(duì)帶菌的婦女在已臨產(chǎn)或破膜時(shí)給予產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)(IAP)。--對(duì)所有孕期GBS菌血癥和那些分娩過(guò)GBS感染嬰兒的婦女給予IAP。--青霉素是推薦的IAP用藥。 -- Group B streptococcus intrapartum prophylaxis guidelines adherence: a perinatal risk management i

45、ssue. The Journal of perinatal &amp; neonatal nursing，2010；（24）2：100-103,GBS-EOD預(yù)防,產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防兩種篩查方案高危因素評(píng)估方案—以下任一條早發(fā)型GBS感染高危因素 上一胎GBS感染 母孕期尿路GBS感染 早產(chǎn)（胎齡小于37周） 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（體溫38度以上） 胎膜破裂時(shí)間18小時(shí)以上普遍篩查方

46、案： 所有妊娠35-37周孕婦進(jìn)行陰道和直腸GBS定植篩查 篩查陽(yáng)性者于產(chǎn)程發(fā)動(dòng) 或胎膜早破圍產(chǎn)期保健缺乏，GBS定植狀態(tài)未知，評(píng)估若有1各以上高危因素時(shí)，則行產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防,GBS-EOD預(yù)防,抗生素 青霉素iv (5 IU Q4H-20 IU Q4H直至分娩) 或者 氨芐西林iv 2g Q6H 或頭孢唑林 青霉素過(guò)敏 GBS篩查+藥敏檢查 GBS對(duì)克林霉素敏感—克林霉素

47、 耐藥—萬(wàn)古霉素抗生素分娩前至少持續(xù)使用4小時(shí)如過(guò)敏的婦女，選用克林霉素（敏感）若耐藥，選用萬(wàn)古霉素,二、圍生期李斯特菌感染,病例-2,女，12小時(shí)，外院轉(zhuǎn)入主訴：胎齡38+4周，生后呼吸困難伴發(fā)熱12小時(shí)G3P1，胎齡38+4周，因胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)，BW3200g，羊水Ⅲ°污染，臍帶胎盤(pán)正常，Apgar評(píng)分不詳，出生時(shí)口鼻、全身布滿(mǎn)胎糞，呼吸困難，紫紺。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭罩吸氧、頭孢他啶抗感染、糾酸等治療，仍有呼吸

48、困難并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，于2015-03-30 13:05轉(zhuǎn)入我院查體:口唇紫紺，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹軟,病例-2,入院診斷：1.胎糞吸入綜合征 2.圍生期窒息血常規(guī)、CRP(03-30)：WBC 25.16×109/L，N80.7% Hb161g/L，PLT122×109/L；CRP>200mg/L胸片：兩肺紋理增重血

49、凝分析基本正常,診療經(jīng)過(guò),03-30 13:05入院，頭罩吸氧，頭孢哌酮舒巴坦抗感染呼吸困難進(jìn)行性加重，于03-30 22:30機(jī)械通氣03-31 07:00腹脹明顯，腸鳴音弱，皮膚發(fā)花，循環(huán)差，不排除NEC，換用美羅培南抗感染03-31 09:00加用萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染人免疫球蛋白、血漿禁食、胃腸減壓,診療經(jīng)過(guò),04-01 08:00 血培養(yǎng)電話(huà)報(bào)告G+菌生長(zhǎng)04-02 血培養(yǎng)：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌生長(zhǎng)04-03呼吸狀況好

50、轉(zhuǎn)，腹脹明顯減輕，循環(huán)可，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)04-05撤機(jī)，逐漸開(kāi)奶04-10停氧，喂養(yǎng)可耐受，奶量漸增，一般情況可04-15治愈出院,感染指標(biāo)結(jié)果,病例-3,女，20分鐘，2015-08-05 11:19入院胎齡33+5周，生后呻吟樣呼吸20分鐘G1P1，胎齡33+5周，因先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)，BWt1900g，羊水多，羊水Ⅲ°污染，臍帶胎盤(pán)正常，Apgar評(píng)分1分鐘5分，5分鐘7分，生后呻吟樣呼吸、皮膚紫紺

51、查體：反應(yīng)差，皮膚蒼白，口唇紫紺，口吐泡沫，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音低，末梢循環(huán)欠佳,診療經(jīng)過(guò),nCPAP氧療，呼吸困難漸加重，1小時(shí)后給予氣管插管、機(jī)械通氣、哌拉西林他唑巴坦抗感染胸片：RDS2-3期，給予PS應(yīng)用08-08血培養(yǎng)：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，換美羅培南抗感染,診療經(jīng)過(guò),08-12撤機(jī)改為nCPAP氧療08-13家屬要求出院其母產(chǎn)后發(fā)熱，血培養(yǎng)同為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌,李斯特菌（Listeriamonocytogenes

52、，LM),李斯特菌是一類(lèi)革蘭染色陽(yáng)性桿菌，為需氧兼性厭氧菌；李斯特菌有7個(gè)菌株，其中單核細(xì)胞增生性李斯特菌（李斯特桿菌）是唯一可引起人類(lèi)疾病的菌珠；普通人群的發(fā)病率為0.7／10萬(wàn)，而妊娠期為12／10萬(wàn)。李斯特桿菌可侵襲母胎界面導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重感染，胎兒死亡率高達(dá)30％。,近年來(lái)，圍產(chǎn)期李斯特菌感染備受關(guān)注，引起不但引起妊娠期感染、流產(chǎn)、死胎，更易導(dǎo)致新生兒感染和死亡近年來(lái)，李斯特菌病有增加趨勢(shì)，西方國(guó)家先后進(jìn)行了暴發(fā)流行報(bào)道。

53、新生兒因李斯特菌感染而致敗血癥可以達(dá)到13/100,000起主要毒力作用的是溶血素與磷脂酶，可導(dǎo)致吞噬細(xì)胞膜的破裂。 —Paolucci M, et al. How Can the Microbiologist Help in Diagnosing Neonatal Sepsis? Int J Pediatr. 2012;12:120,李斯特菌,李斯特菌對(duì)妊娠的影響,李斯特菌感染潛伏期因其感染部位不同而存在差異。妊娠期則為

54、27.5d（17～67d），后者可能與李斯特菌需要首先感染胎盤(pán)，引起胎盤(pán)炎癥改變，再感染胎兒有關(guān)。妊娠期婦女是李斯特菌病高發(fā)人群，妊娠期李斯特菌感染率顯著升高，可達(dá)非妊娠婦女18倍之多，并呈上升趨勢(shì)。北京婦產(chǎn)醫(yī)院2010～2011年妊娠期李斯特菌感染率為0.44‰。 ——Goulet V et al. What is the incubation period for listeriosis ,

55、 BMC infect Dis, 2013;13:11,孕期李斯特菌感染的臨床特征,李斯特菌感染胎盤(pán)常表現(xiàn)為非特異性炎性改變,感染常從子宮蛻膜開(kāi)始并迅速增殖；感染后最初表現(xiàn)為感冒樣癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉痛)。少數(shù)伴消化道癥狀；妊娠早中期感染可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎與早產(chǎn)；妊娠晚期則感染胎兒及新生兒，可出現(xiàn)胎兒心率減慢、胎動(dòng)減少、羊水胎糞污染以及新生兒窒息。 1 Redline RW, et al

56、 . Murine fetoplacental infection Models infect Immun,2010;78:4965 2 Poulsen KP, et al .Pathogenesis listeriosis during pregnancy . Anim Health Res Rev， 2013,14:30,新生兒李斯特菌病臨床特點(diǎn),多數(shù)為早產(chǎn)兒（包括晚期流產(chǎn)兒）早發(fā)型（ ＜5ｄ）

57、及即出生時(shí)或出生后表現(xiàn)異常： 窒息、 呼吸困難、發(fā)熱、循環(huán)障礙、DIC等，也有病例表現(xiàn)的 較為溫和，取決于被感染時(shí)間、治療及時(shí)與否晚發(fā)型（≥5ｄ） 常在新生兒出院后發(fā)病。 宮內(nèi)感染？社區(qū)感染？ 尚不確定 新生兒感染李斯特菌病例均能在母親檢測(cè)到李斯特菌 感染證據(jù)，包括血及胎盤(pán)培養(yǎng)。 —Jiao Y，et al . Early onset of neonatal l

58、isterisis . Pediatr Int, 2011,53:1034,新生兒李斯特菌病臨床特點(diǎn),母親臨產(chǎn)時(shí)常有發(fā)熱、早破水、宮內(nèi)羊水污染大多數(shù)具有敗血癥的非特異癥狀，常并發(fā)腦膜炎；在新生兒腦膜炎病例中，李斯特菌感染率為1.5％ 。外周血WBC異常、血小板降低、CRP升高。藥敏試驗(yàn) 對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗生素天然耐藥，對(duì)青霉素、氨芐西林、亞胺培南、萬(wàn)古霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、慶大霉素敏感； 1 Cekmez

59、F,et al .Well-known but rare pathogen in neonates : Listeria monocytogenes . Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012,16Suppl4:58 2 郭金珍，康哲，李占魁，等. 早產(chǎn)兒李斯特菌敗血癥臨床特征. 中國(guó)兒童保健雜志， 2012;20(6):560,李斯特菌病的防治,加強(qiáng)相關(guān)科學(xué)信息教育孕婦規(guī)避易引起李斯特菌的