口腔醫(yī)學(xué)唾液腺常見(jiàn)疾病

1、唾液腺常見(jiàn)疾病Salivary gland diseases 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王靖虓,唾液腺,腮腺 下頜下腺 舌下腺 小唾液腺,第一節(jié) 唾液腺炎癥 Sialadenitis,性質(zhì) 細(xì)菌性（化膿性），最常見(jiàn) 病毒性：流腮 特異性部位 腮腺﹥下頜下腺﹥舌下腺及小唾液腺,唾液腺炎 Sialadenitis,急性化膿性腮腺炎

2、慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎慢性頜下腺炎和涎石病,急性化膿性腮腺炎 Acute pyogenic parotitis,慢性腮腺炎急性發(fā)作腹部大手術(shù)術(shù)后鄰近組織急性炎癥擴(kuò)散,臨床表現(xiàn),腮腺區(qū)、導(dǎo)管口紅、腫、熱、痛。腮腺區(qū)腫大以耳垂為中心；（這一點(diǎn)對(duì)診斷有重大意義）可將耳垂抬起。導(dǎo)管口有時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物溢出。T.↑可高達(dá)40℃，P.R↑，白C總數(shù)↑，中性白C比例↑，核左移。膿腫是散在多數(shù)性，波動(dòng)感不明顯，呈硬的浸潤(rùn)塊，且劇痛

3、?？蓴U(kuò)散成腮腺間隙蜂窩織炎,腮腺內(nèi)鄰咽旁間隙（含頸內(nèi)A.V.9～12對(duì)腦N），內(nèi)上通顱底向前可通翼頜間隙，顳下間隙等，并與顳頜關(guān)節(jié)相鄰?！梢疬@些間隙感染，骨髓炎、顳頜關(guān)節(jié)炎，顱內(nèi)感染等。腮腺內(nèi)有面N——可出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，但炎癥控制后會(huì)好轉(zhuǎn)。,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,急性～不宜作造影檢查，以免炎癥擴(kuò)散。 需鑒別的疾病有：（1）流行性腮腺炎：兒童常見(jiàn)，唾液分泌清亮48小時(shí)內(nèi)， 血淀粉酶↑，>48h，尿淀粉酶↑。（2

4、）嚼肌間隙感染： 下頜智齒冠周炎，腫脹中心及壓痛點(diǎn)位于下頜角部，張口受限,治 療,全身抗炎治療、支持療法、對(duì)癥處理，早期局部熱敷保持導(dǎo)管通暢，如無(wú)阻塞，可應(yīng)用促唾藥物保持口腔清潔，防止逆行性感染腮腺內(nèi)膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流 由于膿腫形成后，不易捫得波動(dòng)感，因而不能以?huà)械貌▌?dòng)感作為膿腫形成的指征。,切開(kāi)引流指征：,（1）藥物及其它保守治療療效，局部有明顯凹陷性水腫。（2）局部有跳痛，并有局限性壓痛點(diǎn)。（3）腮腺導(dǎo)管

5、口膿液排出不暢。（4）穿刺腮腺抽出膿液。,手術(shù)方法：,在耳前及下頜支后緣從耳屏往下至下頜角作切口，切口要大（多膿腔之故），注意分開(kāi)各個(gè)腺小葉的膿腔及面N的解剖，進(jìn)入深層應(yīng)鈍性分離，不能用剪刀剪。全身可適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，V-C激素；對(duì)癥治療。,慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎Chronic recurrent parotitis,以前統(tǒng)稱(chēng)為慢性化膿性腮腺炎，包括慢性阻塞性腮腺炎成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎為兒童遷延不愈而來(lái),病 因,先天性發(fā)育不全自

6、身免疫功能異常細(xì)菌逆行性感染,臨床表現(xiàn),以5歲左右常見(jiàn)，男多于女部分有流行性腮腺炎史腮腺反復(fù)腫痛，導(dǎo)管口可有膿液或膠凍狀溢出發(fā)病間隔不等， 部分青春期后可自愈,診斷與鑒別診斷,可有流行性腮腺炎發(fā)病史腮腺反復(fù)腫脹，導(dǎo)管口可有膿性液體流出有自愈傾向造影示末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)、球狀擴(kuò)張，排空延遲兒童應(yīng)與流行性腮腺炎鑒別成人應(yīng)與舍格倫綜合征相鑒別,治 療,急性期，按炎癥處理原則治療慢性期，腺體按摩，促進(jìn)導(dǎo)管分泌通暢保持口腔

7、衛(wèi)生增強(qiáng)抵抗力，防止感染，減少發(fā)作次數(shù),慢性阻塞性腮腺炎Chronic obstructive parotitis,又稱(chēng)腮腺導(dǎo)管炎，以往與復(fù)發(fā)性腮腺炎統(tǒng)稱(chēng)為化膿性腮腺炎病因：大多由局部原因引起（智齒萌出，導(dǎo)管粘膜咬傷），少數(shù)導(dǎo)管結(jié)石獲異物引起,臨床表現(xiàn),中年多發(fā)，單側(cè)多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)輕微疼痛腮腺反復(fù)腫脹，半數(shù)與進(jìn)食有關(guān)晨起導(dǎo)管口有咸味液體流出擠壓導(dǎo)管口流出“雪花樣”蛋清樣唾液病程久者，頰粘膜下可捫及粗硬、索條狀導(dǎo)管,診斷與鑒別

8、診斷,臨床表現(xiàn)腮腺造影：主導(dǎo)管、葉間、小葉間導(dǎo)管部分狹窄、部分?jǐn)U張，臘腸樣改變與以下疾病鑒別： （1）成人復(fù)發(fā)性腮腺炎：末梢導(dǎo)管呈散在點(diǎn)、球狀擴(kuò)張 （2）舍格倫綜合征繼發(fā)感染：中年女性，口干、眼干、結(jié)蒂組織病，末梢導(dǎo)管呈散在點(diǎn)、球狀擴(kuò)張,治 療,去除局部病因：去除涎石，鈍頭探針擴(kuò)張導(dǎo)管口導(dǎo)管內(nèi)注入藥物：碘化油、抗生素腺體按摩，促進(jìn)導(dǎo)管分泌通暢保持口腔衛(wèi)生，減少逆行感染手術(shù)治療,涎石病和下頜下腺炎,凡在唾液腺腺體或?qū)?/p>

9、管內(nèi)形成結(jié)石，統(tǒng)稱(chēng)涎石。85%左右發(fā)生在下頜下腺。涎石常使唾液排出受阻，并繼發(fā)感染，造成腺體急性或反復(fù)發(fā)作的炎癥（下頜下腺炎）。,病 因,1、涎液滯留:2、異物: 牙刷毛、魚(yú)刺、骨刺、牙石3、細(xì)菌的逆行性感染：4、機(jī)體無(wú)機(jī)鹽代謝紊亂：,下頜下腺涎石比較多見(jiàn)的原因：,（1）下頜下腺導(dǎo)管最長(zhǎng)，因而唾液易濃縮。（2）導(dǎo)管開(kāi)口大，并位于口底，易受損傷。異物易進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。（3）導(dǎo)管走行方向是從后下往前上行走，同時(shí)導(dǎo)管的形成

10、較彎曲，涎液易滯留。（4）下頜下腺（混合性腺體）分泌粘液的量較腮腺多，流動(dòng)性相對(duì)差，易粘結(jié)異物。（5）下頜下腺涎液更偏堿性，鈣與砱酸鹽的濃度易較高（與腮腺比較）。,臨床表現(xiàn),多發(fā)生于20－40歲中青年人。下頜下腺的涎石最為常見(jiàn)＞腮腺＞舌下腺；導(dǎo)管內(nèi)涎石遠(yuǎn)較腺體的涎石多見(jiàn)。阻塞癥狀: 進(jìn)食 酸性食物 表現(xiàn)為腺體腫大、脹痛 ，口底?？杉皩?dǎo)管結(jié)石慢性炎癥: 腺體增大，變硬，輕壓痛導(dǎo)管口紅腫，導(dǎo)管口有少許膿液益出等

11、。,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)：反復(fù)腫痛發(fā)作，導(dǎo)管溢膿，捫及導(dǎo)管結(jié)石X片檢查確診：下頜橫斷合片（前部結(jié)石），下頜下腺側(cè)位片（后部及腺體結(jié)石），鈣化低的陰性結(jié)石難以顯示與以下疾病鑒別： （1）舌下腺腫瘤：無(wú)導(dǎo)管阻塞癥狀，無(wú)結(jié)石 （2）下頜下腺腫瘤：進(jìn)行性腫大，無(wú)進(jìn)食腫大及炎癥發(fā)作史 （3）下頜下間隙感染：牙病史，紅腫熱痛，無(wú)涎石阻塞癥狀,治 療,1、保守治療：很小的涎石及疾病的早期。 V.C或檸檬酸含服

12、。2、手術(shù)摘除涎石或/及腺體切除術(shù) 涎石在導(dǎo)管內(nèi)，腺體尚未纖維化，一般可行單純的涎石摘除術(shù)。,第二節(jié) 舍格倫綜合征（SjÖgren’s Syndrome）,以侵犯外分泌腺為主的自身免疫性疾病原發(fā)性、繼發(fā)性主要累及唾液腺和淚腺又稱(chēng)干燥綜合征，病因不明,臨床表現(xiàn),,,中老年女性多見(jiàn)有口干、眼干病史唾液腺腫大：腮腺最常見(jiàn)，雙側(cè)多見(jiàn)， 少數(shù)可及腫塊

13、粘膜干燥，舌乳頭萎縮,可出現(xiàn)猛性齲，白念菌感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)進(jìn)食、吞咽、語(yǔ)言困難部分可伴有結(jié)締組織疾病,診斷要點(diǎn),口干持續(xù)三個(gè)月以上方糖試驗(yàn)（Faber‘s Test）完全溶解時(shí)間超過(guò)30分鐘非刺激狀態(tài)下的總唾液流量<1.5ml/15min。眼干持續(xù)三個(gè)月以上，伴角結(jié)膜充血、異物感。淚液流量測(cè)定（Schirmer's Test）<10mm/5min。,診斷要點(diǎn),涎腺造影可見(jiàn)主導(dǎo)管呈羽毛狀、花邊狀或蔥皮狀改變

14、，末梢導(dǎo)管有程度不等的擴(kuò)張，排空延遲唇腺活檢，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈灶性浸潤(rùn)實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)血沉加快，抗SS-A、抗SS-B、類(lèi)風(fēng)濕因子等抗體滴度增高鑒別診斷：應(yīng)與慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎相鑒別,治 療,以藥物治療為主 ：眼干用0.5%甲基纖維素滴眼對(duì)癥處理：促唾藥物或酸性食物免疫治療：免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素等中醫(yī)治療：采用益氣健脾、滋陰補(bǔ)腎為主的方劑,手術(shù)治療,對(duì)藥物治療效果不明顯、腺體反

15、復(fù)腫大或出現(xiàn)腫瘤樣改變，可選用手術(shù)目的：明確診斷、減少自身抗原、防止惡變,第三節(jié) 唾液腺黏液囊腫,最常見(jiàn)唾液腺瘤樣病變 一般的黏液囊腫和舌下腺囊腫,【病因病理】,可分為外滲性粘液囊腫及潴留性粘液囊腫。1、外滲性粘液囊腫：占80%，導(dǎo)管破裂，粘液外漏入組織間隙所致，大多由外傷引起。組織學(xué)表現(xiàn)為粘液性肉芽腫或充滿(mǎn)粘液的假囊，無(wú)上皮襯里。2、潴留性粘液囊腫：系導(dǎo)管系統(tǒng)部分阻塞，粘液潴留于腺腔內(nèi)而形成。組織學(xué)表現(xiàn)有三個(gè)特點(diǎn)：有上皮襯里

16、，潴留的粘液團(tuán)塊及結(jié)締組織被膜。,臨床表現(xiàn),,,1、粘液囊腫：好發(fā)于下唇內(nèi)側(cè)粘膜、舌尖。癥狀→生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，位于粘膜下，較表淺，故呈半透明，淺蘭色小水泡，質(zhì)地柔軟。破裂后流出蛋清樣黏液后囊腫縮小或消失，愈合后又形成囊腫,臨床表現(xiàn),,,2、舌下腺囊腫：青少年常見(jiàn)（1）單純型：位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)，呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動(dòng)感。常位于口底的一側(cè)，囊腫如破裂，流出粘稠而略帶黃色或蛋樣液體。 （2）口外型：主要表現(xiàn)為下頜下

17、區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯。只要摘除舌下腺，即使不摘除囊腫，也不造成復(fù)發(fā)。（3）啞鈴型：為上述二種類(lèi)型的混合。,診斷與鑒別診斷,1、口底皮樣囊腫：位于口底正中，囊壁厚捫診似面團(tuán)樣，內(nèi)容物為皮脂樣或豆渣樣分泌物。2、下頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，囊液稀薄，清亮、無(wú)粘液。淋巴C。,治 療,小唾液腺黏液囊腫：手術(shù)切除最常用 抽凈囊液，注入2％碘酊舌

18、下腺囊腫: 手術(shù)治療，在摘除囊腫的同時(shí)將舌下腺摘除。手術(shù)的關(guān)鍵就在于將舌下腺摘除。,第四節(jié) 唾液腺腫瘤,起源唾液腺組織的良惡性腫瘤95％來(lái)自腺上皮間葉組織來(lái)源腫瘤少見(jiàn)（血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等）,【發(fā)病情況】,在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺腫瘤的發(fā)生率最高，約占80%，下頜下腺占10%，小唾液腺占9%，舌下腺占1%。惡性腫瘤與良性腫瘤的比例，在不同部位的腺體中，發(fā)生率也不一樣。腮腺腫瘤中，良性占80%，惡性只占少數(shù)（約2

19、0%）；下頜下腺，良惡性相差不大；舌下腺腫瘤中，惡性高達(dá)90%以上。,臨床表現(xiàn),,,良性腫瘤： 無(wú)痛、生長(zhǎng)慢、表淺、活動(dòng)度可， 病程較長(zhǎng)，無(wú)面癱癥狀。腮腺深葉來(lái)源——咽旁隆突惡性腫瘤：1、疼痛、累及神經(jīng)癥狀 2、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,診 斷,病史影像學(xué)檢查：“B”超

20、、CT、MRI病理檢查：細(xì)針穿吸活檢術(shù)中冰凍，不宜做腫物切取活檢,腮腺B超 （混合瘤）,腮腺造影,治 療,手術(shù)治療為主 面神經(jīng)處理原則：腮腺腫瘤除高度惡性腫瘤以外，如腫瘤與面N無(wú)粘連，應(yīng)盡可能保留面N；如有輕度粘連，但尚可分離，應(yīng)盡量保留術(shù)后加用冷凍或放射治療。選擇性頸淋巴結(jié)清掃高度惡性：綜合治療放療、化療選擇,預(yù) 后,生存率：10（63.86%) 15(59.1%) 20(37.8%)高分化粘液表

21、皮樣癌 10（98.21%)腺泡細(xì)胞癌 10(90%),唾液腺良性腫瘤,良性腫瘤占75％多形性腺瘤和腺淋巴瘤（沃辛瘤）最常見(jiàn),涎腺腫瘤,定義：由涎腺腫瘤上皮組織和粘液樣或軟骨樣間質(zhì)所組成，又稱(chēng)混和瘤（mixed tumor)病理定性：臨界瘤，腫瘤包膜常不完整，易復(fù)發(fā)和種植，可惡變,多形性腺瘤 pleomorphic adenoma,涎腺腫瘤,部位：腮腺多見(jiàn)，舌下腺極少見(jiàn)，小涎腺腭部為多年齡：30～50歲多見(jiàn)，女性>

22、;男性生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)癥狀，腫瘤界限清除，質(zhì)中硬，捫診呈結(jié)節(jié)狀，一般可活動(dòng)突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，伴疼痛、面神經(jīng)麻痹，應(yīng)考慮惡變,臨床表現(xiàn),涎腺腫瘤,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)結(jié)合B超及CT細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，不能切取活檢術(shù)中冰凍,診 斷,涎腺腫瘤,治療原則手術(shù)治療：腫瘤包膜外正常組織處切除。腮腺多形性腺瘤應(yīng)保留面神經(jīng)，下頜下腺多形性腺瘤應(yīng)包括腺體一并切除。,多形性腺瘤處理不當(dāng)，易復(fù)發(fā)，與下列因素有關(guān)：①包膜常不完整，或在包膜中有瘤C，

23、甚至在包膜外的腺體組織，也可有瘤C存在。 ②腫瘤的包膜與瘤體之間粘著性較差，容易與瘤體相分離，如采用剜除術(shù)，則包膜很容易殘留。,涎腺腫瘤,腺淋巴瘤 adenolymphoma 又稱(chēng)沃辛瘤 warthin tumor，發(fā)生與淋巴結(jié)有關(guān)。定義：迷走的腺體組織進(jìn)入淋巴組織,涎腺腫瘤,臨床表現(xiàn)中老年男性多見(jiàn)，可能與吸煙有關(guān)腮腺后下極好發(fā)，往往多發(fā)性和雙側(cè)性腫瘤圓形或卵圓形，表明光滑，質(zhì)軟，有時(shí)有囊性感，可有時(shí)大時(shí)小

24、消長(zhǎng)史99mTc核素呈“熱”結(jié)節(jié),涎腺腫瘤,治療原則手術(shù)切除：腫瘤周?chē)?.5cm正常腮腺組織。術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下極及其周?chē)馨徒Y(jié)，以免出現(xiàn)新的腫瘤。,唾液腺惡性腫瘤,惡性腫瘤占25％黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌最常見(jiàn),腺癌,腺樣囊腺癌,根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，大致將唾液腺癌分為三類(lèi)：①高度惡性腫瘤，包括：低分化粘表癌、腺樣囊性癌、唾液腺導(dǎo)管癌、非特異性腺癌、鱗癌、肌上皮癌及未分癌。這類(lèi)腫瘤頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)后易于復(fù)發(fā)，預(yù)后

25、較差。,②低度惡性腫瘤，包括：腺泡細(xì)胞癌，高分化粘表癌、多形性低度惡性腺癌、上皮一肌上皮癌。轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后相對(duì)較佳。③中度惡性腫瘤，包括：基底細(xì)胞腺癌，乳頭狀囊腺癌、癌在多形性腺瘤中等。生物學(xué)稱(chēng)為預(yù)后介于上述二者之間。,放療問(wèn)題：唾液惡性腫瘤對(duì)放療不敏感。但對(duì)某些病例、放療可減低術(shù)后復(fù)發(fā)率，包括：1、腺樣囊性癌，其他高度惡性腫瘤；2、手術(shù)不徹底，有腫瘤殘留；3、以及腫瘤與面神經(jīng)緊貼，分離后保留面N者。,涎腺腫瘤,粘液表皮樣癌

26、 Mucoepidermoid carcinoma病理分類(lèi)：高分化和低分化,涎腺腫瘤,臨床表現(xiàn)女性多于男性，好發(fā)腮腺，其次腭部、頜下腺，侵犯面神經(jīng)，出現(xiàn)面癱癥狀高分化無(wú)痛性，生長(zhǎng)緩慢，腭部和磨牙區(qū)表現(xiàn)淡藍(lán)色，呈囊性，轉(zhuǎn)移少見(jiàn)低分化生長(zhǎng)較快、疼痛、邊界不清，常累及神經(jīng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，可有血運(yùn)轉(zhuǎn)移,涎腺腫瘤,治療原則手術(shù)：高分化腫瘤擴(kuò)大切除，盡量保留面神經(jīng)。粘連的可分離的面N，可加用術(shù)中液氮冷凍及術(shù)后放療。

27、 低分化腫瘤擴(kuò)大切除＋ 選擇性頸淋巴清 掃＋術(shù)后放療,涎腺腫瘤,腺樣囊腺癌 adenoid cystic carcinoma病理分類(lèi)：腺樣、管壯型和實(shí)質(zhì)性過(guò)去稱(chēng)“圓柱瘤”,臨床表現(xiàn)和特點(diǎn),腭部和腮腺多見(jiàn)，舌下腺多為腺樣囊性癌腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀腫瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)腫瘤易侵入血管，血道轉(zhuǎn)移率高頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低腫瘤細(xì)胞可沿骨髓腔浸潤(rùn)單純放療不能達(dá)到根治遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可積極處理,涎腺腫瘤,涎