從指南更新看非典型病原體地位董文

1、從指南更新看非典型病原體的地位,海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 董 文,L.CN.MKT.GM.04.2016.5368,肺炎,,,1、CAP獲取明確的病原體診斷較為困難,汪復主編。實用抗感染治療學，2004年第一版。,CAP患者病原體分離困難，30.8%-50.7%的患者未分離出病原體,2、實驗室培養(yǎng)分離時間較長,除革蘭染色外，其余檢測方法所需時間均較長,對于非典型病原體而言，培養(yǎng)檢測方法需耗時數(shù)

2、天或數(shù)周,翁心華等。現(xiàn)代抗感染病學。第1版第114頁。,,初始經(jīng)驗性治療,可能感染,確診感染,,經(jīng)驗性治療,,目標性治療,感染病程,,既往患者的臨床特點并加以分析，給合本地區(qū)流行病學及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當?shù)目咕M行抗感染治療,經(jīng)驗——重要！?。?以指南為籃本，實現(xiàn)個體化的治療,,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,女性，34y，自由職業(yè)者；主訴“畏冷發(fā)熱伴咳嗽5天”于2013-2-23 入我院急診內(nèi)

3、科；現(xiàn)病史：5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏冷發(fā)熱，伴咳嗽，痰少，為白粘痰，體溫最高39度左右，3天前當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院攝胸片為左下肺炎，阿奇霉素抗感染治療無效入院。既往史：無特殊。,診療思路,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,查體生命征：T: 38.9℃，P:20次/分，HR: 92 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意識清。陽性體征：急性病容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，

4、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢（-）。,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,,,,CAP的臨床診斷標準,3.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴

5、或不伴胸腔積液,2.5 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。,2.4肺實變體征和(或)聞及濕性啰音,2.2新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。,2.3發(fā)熱,1.社區(qū)發(fā)病,第一步,以下1、3及2中的任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,,,,CAP

6、的臨床診斷標準,3.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液,2.5 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。,2.4肺實變體征和(或)聞及濕性啰音,2.2新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。,2.3發(fā)熱,1.社區(qū)發(fā)病,第一步,以下1、3及2中的任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、

7、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,初步診斷社區(qū)獲得性肺炎,初步診斷應該是正確,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,K: 5.62mmol/LNa: 132.1mmol/LAST: 74.1U/LCRP: 108.5mg/

8、LLDH： 807.7U/LCK: 420.50U/LCK-MB: 133.90U/L,,,肌鈣蛋白及心電圖正常,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,,,PaCO2 : 20.5mmHgPaO2: 75.5mmHgPH: 7.56HCO3: 18.4mmol/L,Case Report,病史特點,入院情況

9、,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,商榷1:治療場所是否恰當？,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,第二步,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結合臨床經(jīng)做出判斷，動態(tài)觀察病情變化。CURB-65：C：意識障礙；U：尿素氮；R：呼吸；B：血壓，65：年齡。CRB-65肺炎嚴重指數(shù)

10、（PSI）CURXO評分SMART-COP評分,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,CURB-65評分：滿足一項得1分,判斷標準：0~1分:原則上了門診治療即可；2分:建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療;3~5分:應住院治療,,24,,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,商榷1:治療場所是否恰當？,門診治療普通病房治療醫(yī)保醫(yī)患關系,Case Rep

11、ort,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,結果回報,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,生理鹽水霧化誘導痰病原學示口腔正常菌群,追問病史：家屬中其兒子及妹妹近期有肺炎病史,,,病史特點,入院情況,診斷及治療思路,診療經(jīng)過,治療體會,,,頭孢美唑,地米,莫西靜滴,,,地米,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,,Case Report,病史特點,入院

12、情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,K Na: 正常ALT: 53U/LCRP: 6.6mg/LLDH/CK/CK-MB復常,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,輔助檢查結核抗體陰性血沉23mm/h3次血培養(yǎng)結果陰性血常規(guī)及血氣分析結果恢復正常,,,,雙肺CT,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,

13、Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,,,,莫西口服,雙肺CT,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,商榷2:門診診斷為肺炎選用阿奇霉素抗感染是否恰當？,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,第三步,,,,成人CAP的病原學特點,第三步,主要病原體耐藥方面,88.1%,33.3%,88.2%,39%,肺炎鏈球菌,第三步,,,,肺炎

14、支原體對大環(huán)內(nèi)脂類藥物的耐藥性,第三步,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,商榷2:門診診斷為肺炎選用阿奇霉素抗感染是否恰當？,不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,商榷3:門診治療無效，住院選用頭孢美唑經(jīng)驗性治療是否合適？,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,對于門診輕癥CAP患者,盡量使用生物利用度好的

15、口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療(IB);青年無基礎疾病患者或考慮支原體，衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素(ⅢB);我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療(ⅡB);呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏/不耐受患者的替代治療(ⅡB),指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會

16、,診療思路,指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見,對于需要住院的CAP患者,推薦β一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類單用呼吸喹諾酮類(ⅡB)但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,商榷3:門診治療無效，住院選用頭孢美唑經(jīng)驗性治療是否合適？,單用頭霉素內(nèi)抗生素是不合適的,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過

17、,治療體會,診療思路,商榷4:病程中使用糖皮質激素合適嗎？,重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質激素靜脈，注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性(ⅡB),Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,適應證：過敏原因導致的ARDS感染性休克合并腎上腺皮質功能不全的ARDS激素對晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護作用指南不推薦常規(guī)應用激素預防和治療ARDS(B級)A

18、RDSnet的研究觀察激素對晚期ARDS(患病7-24d)的治療，結果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應性，縮短患者休克持續(xù)時間和機械通氣時間，但ARDS發(fā)病>14天應用激素會增加病死率,糖皮質激素在ARDS中應用,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,第三步,非典型肺炎,抗生素初期年代（青霉素和磺胺）,肺炎,,,無效,有效,非典型肺炎,是一個總稱，

19、泛指所有由某種未知的病原體引起的肺炎。這些病原體，有可能是病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體或軍團桿菌引起的肺炎癥狀，也可泛指不是由細菌所引起的肺炎癥狀,,其病原體稱為非典型病原體,1.汪復,等.實用抗感染治療學.第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2012,625-627.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,社區(qū)獲得性肺炎中占有重要的地位臨床上非典型病原體多指肺炎支原體、肺炎衣原體或軍團桿菌

20、,支原體肺炎,肺炎支原體臨床最常見的非典型病原體，體積介于病毒和細菌之間，無細胞壁結構。,支原體肺炎好發(fā)于夏末至初冬季節(jié)，可通過飛沫傳播可在家庭及學校等場所爆發(fā)流行發(fā)病。其所致肺炎多為輕至中度，有自愈性,我國肺炎支原體檢出率,1.Huang HH, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006. 25:369-74. 2.Liu YN.BMC Infect Dis.2009.9: 313

21、.Lui G Respirology. 2009. 14:1098-105. 4.Tao LL.Chin Med J (Engl). 2012,125:2967-72.5.Cao B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010.29:1443-8. 6.Liu YF.BMC Infect Dis.2013

22、,13:309,,肺炎支原體是我國CAP重要病原體,,肺炎支原體是我國社區(qū)獲得性肺炎主要致病原,1.Liu YN.BMC Infect Dis.2009,9_ 312.Tao LL,et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972.,新指南推薦的支原體肺炎的實驗室診斷方法及意義,中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,Case Report,病

23、史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,問題一：阿奇霉素治療3天為會么無效？,我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,,我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%～71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%～60.4%,根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實驗操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/m

24、l為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感。,1.尹玉東等.中華結核和呼吸雜志,2013,36:954-958 2.Cao B,et al.Clin Infect Dis,2010,51:189-194. 3.李曉明, 等.臨床內(nèi)科雜志,2014,31:113-115,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥

25、率是我國CAP病原學有別于其他多數(shù)國家的特點之一,,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機制,A2063G點突變是導致對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的主要點突變對紅霉素和阿奇霉素均耐藥的肺炎支原體菌株，均檢測到存在于23S rRNA 區(qū)域的A2063G點突變，未檢測到A2064G、A2063T等其他耐藥相關點突變6株對紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感的肺炎支原體菌株，有2株檢測到A2063G點突變，其余4株未檢測到耐藥相關點突變,注：目前發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體基因組序

26、列中23SrRNA 結構域點突變是導致大環(huán)內(nèi)酯耐藥的主要原因23S rRNA 結構域V區(qū)與大環(huán)內(nèi)酯類藥物直接結合的堿基點突變可導致藥物與核糖體親和力下降而引起耐藥，其中以A2063G、A2064G位點突變最為常見A2063G點突變往往導致高水平耐藥，在國內(nèi)檢出率可達到95%以上另有報道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等點突變可能與低水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關,尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013

27、;36(12):1-5,,,,,大環(huán)內(nèi)酯類藥物可誘導肺炎支原體耐藥,體外研究發(fā)現(xiàn)，在低劑量紅霉素存在的培養(yǎng)條件下，可誘導原本敏感的肺炎支原體菌株產(chǎn)生A2063G、A2064G等點突變，并產(chǎn)生對紅霉素的耐藥性,1例確診為肺炎支原體感染的兒童肺炎患者,給予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治療(長足劑量),多次進行支原體培養(yǎng)及耐藥突變位點檢測,分離到的支原體菌株均未發(fā)現(xiàn)任何點突變,分離到的菌株出現(xiàn)A2063G點突變,,,體外研究2,,,體內(nèi)

28、研究3,,,,第0-6天,第11天,體外及體內(nèi)研究提示：低劑量或長期足量應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物均可誘導支原體耐藥性產(chǎn)生1,1.尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5. 2.Lucier TS et al.Antimicrob Agents Chemother.1995;39:2770-2773.3.Averbuch D et al.Emerg Infect Dis.2011;17:1079-1082.,大

29、環(huán)內(nèi)酯類耐藥支原體仍對四環(huán)素和喹諾酮敏感,根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實驗操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感。,53株肺炎支原體體外藥敏檢測結果,尹玉東等.中華結核和呼吸雜志,2013,36:954-958.,肺

30、炎支原體感染治療的新指南推薦意見,新版指南中CAP的診治思路：,多西環(huán)素；米諾環(huán)素；左氧氟沙星；莫西沙星,大環(huán)內(nèi)酯類藥物應用可參考當?shù)厮幟艚Y果?？肆置顾丶唉?內(nèi)酰胺類藥物對肺炎支原體無效,首選抗感染藥物：,阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星,次選抗感染藥物：,中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655.,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,問題二：支原體抗體結果

31、未出來你如何選抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素β一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素單用呼吸喹諾酮類,關鍵推測病原體的可能性,非典型病原體肺炎臨床特征,這三種病原體引起的肺炎具有許多共同特點：均通過呼吸道傳播，并可引起局部流行臨床癥狀缺乏特異性，常伴有肺外癥狀敏感抗生素均為大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類,支原體或衣原體肺炎更常見于無基礎疾病的青年患者，臨床癥狀通常相對較輕，而軍團菌肺炎患者通常

32、病情較重，常需要住院甚至入ICU治療。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655.,我國學者證明：日本胸科協(xié)會JRS評分可輔助診斷支原體肺炎,非典型病原體臨床表現(xiàn)不典型，增加臨床非典型肺炎診斷難度，JRS評分系統(tǒng)基于臨床標準，有利于臨床醫(yī)生快速鑒別非典型病原體肺炎1靈敏度達88.7%，特異性達77.5%,Yin YD,et al.Respirology.2012;17:1131-1136.,日本指南中

33、非典型病原體肺炎和細菌性肺炎鑒別標準,①年齡＜60歲②無或輕微基礎疾?、鄢掷m(xù)或頑固性咳嗽④肺部體征不明顯⑤無痰或通過快速診斷試驗不能識別病原⑥外周血白細胞＜10×109/L,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,問題二：支原體抗體結果未出來你如何選抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療口服多西環(huán)素/米

34、諾環(huán)素β一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素單用呼吸喹諾酮類,推測支原體肺炎的可能性大,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,診療思路,問題三：兒童支原體肺炎對阿奇霉素耐藥乍辦？,兒科患者，8歲以上兒童可使用四環(huán)素類藥物治療,Case report,病史特點,入院情況,診斷,診療經(jīng)過,治療體會,,,商榷5:出院時機的把握？,體溫正常9天出院,,,Case Report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,治療體會,

35、診療思路,出院標準,患者診斷明確,經(jīng)有效治療后病情明顯好轉,體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標，可以轉為囗服藥物治療,無需要進一步處理的并發(fā)癥,無精神障礙等清況時,可以考慮出院(IA),臨床穩(wěn)定標準需符合下列所有5項指標:(1)體溫≤37.8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90mmHg;(5)氧飽和度≥90%(或者動脈氧分壓≥60mmHg,吸空氣條件下),(ⅡA),中華醫(yī)學會呼

36、吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,Case report,病史特點,入院情況,診斷,診療經(jīng)過,治療體會,,,商榷4:出院時機的把握？,,,可以出院治療,Case report,病史特點,入院情況,診療經(jīng)過,診療思路,治療體會,Case report,病史特點,入院情況,公司提供平臺兄弟單位的幫扶,盡可能準確區(qū)域特征,診療經(jīng)過,診療思路,治療體會,肺炎支原體在CAP中占有重要地位，我國不同地區(qū)肺炎