中風診療方案

1、中風?。X梗死急性期）專 病診療方案解讀,,中風是由于陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，語言不利，半身麻木為主要表現(xiàn)的一類病證。,一 診斷,（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》（試行，1995）。（1）主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。,（2）次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水

2、發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。（3）急性起病方式：發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。（4）發(fā)病年齡：年齡多在40歲以上。,具備2個主證以上，或1個主證、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診； 不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。,2.西醫(yī)診斷標準：參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木

3、，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損,（3）癥狀和體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（當缺乏影像學責任病灶時）（4）排除非腦血管性病因（5）腦CT／MRI排除腦出血。,（二）疾病分期 1.急性期：發(fā)病2周內(nèi)。 2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。 3.后遺癥期：發(fā)病6個月以后。,（三）病類診斷 1.中經(jīng)絡(luò)：中風病無意識障礙者。 2.中臟腑：中風病有意識障礙者。,（四）證候診

4、斷1.中經(jīng)絡(luò)（1）風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌紅絳，苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。,（3）痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（4）陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。(5）氣虛血瘀證：面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，

5、手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，有齒痕，脈沉細。,2.中臟腑（1）痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。,（2）痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元氣衰敗證：昏憒不如，目合口張，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便

6、自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。,二、治療方案：（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 中風病（腦梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒腦開竅、化痰通腑、平肝熄風、化痰通絡(luò)為主要治法。,1. 中經(jīng)絡(luò)（1）風火上擾證：治法：清熱平肝，潛陽熄風。方藥：天麻鉤藤飲加減。 藥用：天麻 鉤藤 石決明 梔子 杜仲 桑寄生 牛膝 黃芩 夜交藤 茯神 益母草 甘草中成藥：天麻鉤藤顆粒。,（2）風痰阻絡(luò)證

7、：治法：熄風化痰通絡(luò)。方藥：1、化痰通絡(luò)湯加減。法半夏，生白術(shù)，天麻，丹參，香附，酒大黃，膽南星等。 2、半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。 半夏，天麻，茯苓， 橘紅，丹參，當歸，桃仁，紅花，川芎等。中藥加減：苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃芩、梔子。中成藥：華佗再造丸等。,（3）痰熱腑實證：治法：化痰通腑方藥：1、星蔞承氣湯加減。生大黃后下，芒硝沖服， 膽南星，瓜蔞等。2、大承氣湯加減。大黃后下，芒硝沖服，枳實，厚樸等。 中藥

8、加減：熱象明顯者，加山梔、黃芩；痰甚者，加竹瀝、天竺黃； 兼見頭暈頭痛，目眩耳鳴者，加天麻、 鉤藤、 菊花、珍珠母、石決明； 口干舌燥，年老體弱便秘傷津者，加生地、 玄參、麥冬。中成藥：安宮牛黃丸，牛黃清心丸等。,（4）陰虛風動證：治法：滋陰熄風。方藥：1、育陰通絡(luò)湯加減。生地黃，山萸肉，鉤藤后下，天麻，丹參，白芍等。2、鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨先煎，生牡蠣先煎，代赭石先煎，龜板先煎，白芍，玄參，天冬，川楝子，川牛膝，茵陳，麥芽

9、，川芎等。中藥加減：痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽，南星，竹瀝，川貝母；陰虛陽亢，心中煩熱，加梔子、黃芩。中成藥：知柏地黃丸。,（5）氣虛血瘀證：治法：益氣活血通絡(luò)。方藥：補陽還五湯加減。黃芪,赤芍,川芎,歸尾,地龍,桃仁,紅花。中藥加減：言語不利者加石菖蒲、遠志；心悸，喘息，失眠者，加炙甘草、桂枝、酸棗仁、龍眼肉；小便頻數(shù)或失禁者，加桑螵蛸、金櫻子、益智仁；肢軟無力，麻木者加桑寄生、杜仲、牛膝、雞血藤。中成藥：腦心通膠囊、通心絡(luò)

10、膠囊。,,2．中臟腑（1）痰蒙清竅證： 治法：燥濕化痰，醒神開竅。 方藥：滌痰湯加減 藥用：制半夏，制膽南星，陳皮，枳實，茯苓，人參，石菖蒲，竹 茹， 甘草，生姜等。 中成藥：口服復(fù)方鮮竹瀝液等。,,（2）痰熱內(nèi)閉證：治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：1.羚羊角湯加減。羚羊角粉沖，生石決明，夏枯草，菊花，龜板先煎，生地，丹皮，白芍，天竺黃，膽南星等。2.羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖，生地，鉤藤后下，菊花，茯

11、苓，白芍，赤芍，竹茹，川牛膝，川芎，丹皮，半夏，陳皮，梔子等。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸加減。,,（3）元氣衰敗證：治法：益氣回陽固脫。方藥：急予參附湯加減頻頻服用。人參另煎兌服，附子先煎半小時等。,,（二）靜脈滴注中藥注射液1.中經(jīng)絡(luò)（1）可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如丹紅注射液、川芎嗪注射液、三七總甙制劑（血塞通注射液、血栓通注射液）、舒血寧注射液等可以選擇使用。（2）辯證屬于熱者，選用具有活血清熱作

12、用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。,,2.中臟腑（1）痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；（2）痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注；（3）元氣衰敗證：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。,,（三）針灸治療1.應(yīng)用時機：針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。2.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、腹針、耳穴貼敷

13、、灸法、熏洗和拔罐等。,3.針灸方法 臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辯證取穴和循經(jīng)取穴。 在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風?。X梗死）急性期常見癥狀，如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸或熱敷。,,也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期的不同特點和治療原則選用不同的治療方法，如醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性

14、延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥技術(shù)等。 注意事項：饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。,,4.治療設(shè)備 根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：電針儀、空氣壓力波治療儀、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀、TDP等。,,（四）推拿治療 依據(jù)辯證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙

15、攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可亦可配合其他手法如叩擊法、擦法等。,（五）熏洗療法 中風?。X梗死）常見肩－手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到癱側(cè)手、足部腫脹，按之凹陷，似腫非腫，時脹而非腫。可以辯證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢,每日1-2次或隔日1次。,,（六）其他療法 根據(jù)病情可選用有明確療效的治療方法，如物理治

16、療、蠟療、水療等。 養(yǎng)生調(diào)攝方法：臥床休息，取適宜體位，避免搬動。若嘔吐、流涎較多者，可將其頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬菜及豆制品，不宜過飽，保持大便通暢，避免用力過度，以免再發(fā)腦溢血。,,（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。主要包括：呼吸功

17、能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）,,（七）康復(fù)訓練康復(fù)訓練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練、體位變化適應(yīng)性訓練、抑制痙攣訓練、語言康復(fù)訓練、吞咽功能訓練等多項內(nèi)容。,,（八）護理（1）密切觀察患者的生命體征、意識、神志、瞳孔、肢體活動、語言表達等情況。（2）生活方式及休息、排泄等狀況，心理社會狀況。（3）臥床休息，取適宜體位，避免

18、搬動。若嘔吐、流涎較多者，可將其頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；對煩躁不安者，應(yīng)加床檔保護。（4）加強口腔、眼睛、皮膚及會陰的護理。用鹽水或中藥液清洗口腔；眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定時為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定時給予膀胱沖洗。,,（5）給藥的護理：服中藥后避免受風寒，汗出后用干毛巾擦干；服藥后觀察患者病情的逆順變化；及時記錄服藥的時間，神志清醒后立即報告醫(yī)師。服降壓藥、脫水藥時，應(yīng)觀察血壓變化，防止

19、頭暈，注意安全。（6）情志護理：中風患者多為心火暴盛，應(yīng)耐心做好情志護理。解除患者的恐懼，急躁等情緒，避免不良刺激；對神志清醒患者及家屬進行精神安慰，使其解除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。,,三、療效評價（一）評價標準1.中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風病辯證診斷標準》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2.疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱

20、、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)日常生活能力，如吃飯、穿衣能力等。,,3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE）評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田試驗評 價吞咽功能障礙等。,,四、中醫(yī)治療難點分析、解決措施： 中醫(yī)治療的難點分析：中風是中醫(yī)四大難癥之一，起病急驟，變化迅速，其轉(zhuǎn)歸預(yù)后常發(fā)生在一瞬間。

21、中經(jīng)絡(luò)患者若失治誤治，或雖經(jīng)治療病情未能控制，向中臟腑轉(zhuǎn)化，預(yù)后較差。中臟腑患者向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，預(yù)后較好。中臟腑者出現(xiàn)呃逆頻頻，嘔血，壯熱，喘促，瞳神大小不一，或出現(xiàn)脫證證侯者，病情危篤，預(yù)后不良。多次中風者，預(yù)后亦較差。無論中經(jīng)絡(luò)或中臟腑，雖經(jīng)救治均終因腦髓受損，致病程遷延而成為中風后遺癥。臨床?？梢婏L痰夾瘀之證：頭暈痛，手足麻木，痰多而粘，舌質(zhì)薄白或紫暗，脈弦澀或滑。治則熄風化痰，活血通絡(luò)，方以半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減，瘀血明顯

22、者，可加桃仁、紅花、赤芍。,,解決措施：急性期的證治必須抓住如下環(huán)節(jié)：1、醒腦開竅：中臟腑早期以閉證為多，選用辛涼開竅或辛溫開竅之法，實踐證明，此法可使病情從中臟腑轉(zhuǎn)至中經(jīng)絡(luò)，降低病死率，減低致殘率。2、通腑泄熱：此法使風痰隨氣而化，可引血下行，痰熱消散，元神自清，有推陳出新，使內(nèi)伏之風火痰隨燥屎而去，防止驚厥、吐血、咳喘、發(fā)熱等變癥的發(fā)生，有急下存陰，防止陰竭陽脫之變。3、活血化瘀：缺血性中風瘀血阻絡(luò)無可爭辯，出血性中風亦因“離經(jīng)之血