中風(fēng)診療規(guī)范修改版

1、中 風(fēng),陽山人民醫(yī)院——腦科中心主講:成國華,概念,中風(fēng)是以突然昏倒、不省人事，伴口角喎斜、語言不利、半身不遂，或輕者不經(jīng)昏仆僅以口喎、半身不遂為臨床主癥的疾病。 因發(fā)病急驟，癥見多端，病情變化迅速，“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速?！迸c風(fēng)之善行數(shù)變特點相似，故名“中風(fēng)”。最早出現(xiàn)“中風(fēng)”在東漢*張仲景《傷寒論》，又因其發(fā)病突然，亦稱之為“卒中”。,理論發(fā)展,唐宋以前：“外風(fēng)”學(xué)說，多從“內(nèi)虛邪中”立論。

2、 東漢張仲景:認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中是主因。 邪中深淺，病情輕重：中經(jīng)絡(luò)，中臟腑。 金元時期：突出“內(nèi)風(fēng)”立論，轉(zhuǎn)折點。 四大家：熱，火，風(fēng)，痰。 清代王清任：“氣虛血瘀”，補陽還五湯。 中風(fēng)的發(fā)生是多種因素所導(dǎo)致的復(fù)雜的病理過程，風(fēng)、火、痰、瘀是其主要的病因，腦府為其病位。肝腎陰虛，水不涵木，肝風(fēng)妄動；五志過極，肝陽上亢，引動心火

3、，風(fēng)火相煽，氣血上沖；飲食不節(jié)，恣食厚味，痰濁內(nèi)生；氣機失調(diào)，氣滯而血運不暢，或氣虛推動無力，日久血瘀；當(dāng)風(fēng)、火、痰濁、瘀血等病邪，上擾清竅，導(dǎo)致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”時，則發(fā)生中風(fēng)。,,本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的急性腦血管病，如腦梗塞(CI)、腦出血(ICH)、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）等，總體上可分為出血性和缺血性。 小中風(fēng):短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 中風(fēng)的病期可以分為急性期（發(fā)病后兩周內(nèi)，中臟腑

4、可至1個月）、恢復(fù)期（發(fā)病兩周后或一個月至半年以內(nèi)）、后遺癥期（發(fā)病半年以上）。,【臨床表現(xiàn)】,本病以突然意識障礙或無意識障礙、半身不遂為主要臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)意識有無障礙而分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。 顱腦CT、MR對本病有確切的診斷意義，可分清出血性和缺血性中風(fēng)。,病因病機,病因：由于內(nèi)傷積損、情志失調(diào)、勞倦過度、飲食不節(jié)、絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入中，導(dǎo)致或心火暴甚，或濕痰生熱，以至于陰陽失調(diào)、氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)

5、，氣血運行不暢所致。根據(jù)病位淺深、病情輕重，中風(fēng)可分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑中經(jīng)絡(luò)與中臟腑最主要區(qū)別：是否有神志障礙。中經(jīng)絡(luò)：凡以半身不遂、舌強語蹇、口角喎斜，而無意識障礙為主癥者，為中經(jīng)絡(luò)。中臟腑：凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不遂為主癥者，為中臟腑。中臟腑因邪正虛實的不同，可分為閉證和脫證。,中經(jīng)絡(luò)（急性期）證型,（1）風(fēng)痰入絡(luò)證 以半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木為主癥，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

6、 證機：脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛人中，氣血閉阻。 治法：滋陰潛陽、祛風(fēng)化痰通絡(luò)。 方藥：制首烏湯加減 方劑組成：制首烏20g 炒杜仲 12g 白芍12g 歸尾6g 川芎3g 淮牛膝9g 炒黃柏3g 化紅3g 京半夏12g 夜交藤15g 天麻15g 鉤藤后下15g 語言不清者，加石菖蒲15g、炙遠(yuǎn)志12g祛痰宣竅；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脈細(xì)澀者，可酌加桃仁9

7、g 紅花3g等活血化瘀。,,（2）風(fēng)火上擾證 常感眩暈頭痛，耳鳴面赤，腰腿酸軟，突發(fā)口舌歪斜，言語不清，半身不遂，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。 證機：肝腎陰虛，痰熱內(nèi)蘊，風(fēng)陽上擾，經(jīng)脈痹阻。 治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，育陰潛陽。 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤湯加減。,中臟腑（急性期）證型,凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不遂為主癥者，為中臟腑。 （1）閉證：神昏，不省人事，呼吸急促，喉中痰鳴，牙關(guān)緊閉

8、，口噤不開，肢體強痙，二便不通。閉癥可分為陽閉（病性以實為主）和陰閉（病性以虛為主）。 陽閉：兼見面紅氣粗，躁動不安，舌紅苔黃，脈弦滑有力 證機： 肝陽暴張，陽亢風(fēng)動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻。 治法： 熄風(fēng)清火，豁痰開竅。 中成藥： 安宮牛黃丸，每次1丸，每6-8小時1次，鼻飼灌服。醒腦靜20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml-500ml靜脈滴注，每日1次。并用羚角鉤藤湯

9、加減。,陰閉： 癥見：神昏痰多，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑。 證機：痰濁偏盛，閉壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞。 治法：化痰熄風(fēng)，辛溫開竅 方藥：滌痰湯配合蘇合香丸 方劑組成：法半夏12g 茯苓15g 橘紅9g 竹茹6g 郁金15g 石菖蒲15g 膽南星6g 天麻10g 鉤藤后下12g 枳實12g 遠(yuǎn)志9g 丹參15g,,（2）脫證：兼見面色蒼白，目

10、合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，氣息微弱，手撒口開，汗出肢冷，二便失禁，苔滑膩，脈沉細(xì)微欲絕。 證機：元氣衰微，陰陽欲絕 治法：益氣固脫，回陽救陰 中成藥： 參附注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml-500ml靜脈滴注，每日1次。亦可用參麥注射液靜脈滴注。 代表方：大劑參附湯+生脈散加味。,恢復(fù)期和后遺癥期,（1）氣虛血瘀證 急性階段經(jīng)搶救治療，若神志漸清，

11、痰火漸平，飲食梢進(jìn)，漸入恢復(fù)期，但后遺有半身不遂、口角歪斜、語言謇澀或失音等。證機： 肝腎不足，氣血虧需，痰瘀阻絡(luò)。治法： 補益氣血，滋養(yǎng)肝腎或陰陽并補；搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)方藥： 補陽還五湯加減/三甲還五湯（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)驗方）方劑組成：生龜板20g 土鱉蟲9g 生牡蠣20g 生黃芪60-120g 番紅花沖服1.5g 桃仁6g 赤芍5g 歸尾6g 姜南星15g 地龍 3g

12、氣虛明顯者，加黨參、太子參以益氣通絡(luò)；言語不利者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金以祛痰利竅；心悸、喘息者，加桂枝、炙甘草以溫經(jīng)通陽；肢體麻木加木瓜、桑枝舒筋活血；上肢偏廢者，加桂枝，下肢癱軟者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝以強壯筋骨；小便失禁者加桑螵鞘、益智仁溫腎固澀。中成藥：活血化瘀中成藥，如銀杏達(dá)莫注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml-500ml靜脈滴注，每日1次,,（2）陰虛風(fēng)動 癥見：半身不遂，口舌歪

13、斜或舌強語蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。證機：肝腎陰虛，肝風(fēng)上擾治法：潛陽熄風(fēng)，滋養(yǎng)肝腎方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》淮牛膝9g 生龍骨20g 生白芍15g 天冬9g 生麥芽15g 代赭石30g 生牡蠣20g 玄參12g 川楝子9g 茵陳蒿12g 生甘草3g 生龜板20g眩暈耳鳴較重可配有鉤藤、菊花熄風(fēng)清熱，

14、挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清熱化痰，心煩失眠者，加黃芩、山梔清心除煩，加夜交藤、珍珠母以鎮(zhèn)心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風(fēng)。,,（3）肝腎虧虛證癥狀：半身不遂，患肢僵硬拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。證機：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)治法：資陽肝腎代表方：左歸丸合地黃飲子加減。,針灸治療適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證 只要患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定即可開始康復(fù)。一

15、般腦梗塞后2-3天，腦出血后2周左右。 發(fā)病后6月內(nèi)是有效康復(fù)期；病程1年以上，則康復(fù)的效果和患者肢體功能恢復(fù)的速度都會降低。,禁忌證伴肝腎功能不全、充血性心衰、惡性腫瘤、進(jìn)行性高血壓、癡呆。,【針灸治療方法】,1．基本治療（1） 中經(jīng)絡(luò) 治則 疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，以針刺為主，平補平瀉。 處方 內(nèi)關(guān) 三陰交 極泉 尺澤 委中 方義 心主血脈，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)

16、絡(luò)穴，可調(diào)理心氣，促進(jìn)氣血的運行；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可滋補肝腎；極泉、尺澤、委中，疏通肢體經(jīng)絡(luò)。,加減,肝陽暴亢加太沖、太溪鎮(zhèn)肝潛陽；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷化痰熄風(fēng)；痰熱腑實加曲池、內(nèi)庭、豐隆清熱豁痰；氣虛血瘀加足三里、氣海益氣活血；陰虛風(fēng)動加太溪、風(fēng)池滋陰潛陽；口角喎斜加頰車、地倉；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市；頭暈加風(fēng)池、完骨、天柱；足內(nèi)翻加丘墟透照海；便秘加水道、歸來、

17、豐隆、支溝；復(fù)視加風(fēng)池、天柱、睛明、球后；尿失禁、尿潴留加中極、曲骨、關(guān)元。,操作,內(nèi)關(guān)取雙側(cè)，用捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)運針1～3分鐘；刺三陰交時，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45度角，使針尖刺到三陰交穴，用提插補法；刺極泉時，在原穴位置下2寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺進(jìn)針，用提插瀉法，以患者上肢有麻脹和抽動感為度；尺澤、委中直刺，提插瀉法，使肢體有抽動感。,【治療方法】,（2）中臟腑 治則 醒腦開竅，閉證兼開竅啟閉，只針不灸，

18、瀉法；脫證兼回陽固脫，重用灸法，補法。 處方 水溝 百會 內(nèi)關(guān) 方義 腦為元神之府，督脈入絡(luò)腦，水溝為督脈穴，可醒腦開竅，調(diào)神導(dǎo)氣；百會位于頭頂，屬督脈，內(nèi)絡(luò)于腦，醒神開竅作用明顯；心主血脈，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，可調(diào)理心氣，促進(jìn)氣血運行。,加減,閉證加十二井穴、合谷、太沖，開竅啟閉；脫證加關(guān)元、氣海、神闕，回陽固脫；呼吸衰竭加氣舍，益宗氣而調(diào)呼吸。,操作,內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法

19、，持續(xù)運針1～3分鐘；水溝用雀啄法，以患者面部表情出現(xiàn)反應(yīng)為度；十二井穴用三棱針點刺出血；太沖、合谷用瀉法，強刺激。關(guān)元、氣海用大艾炷灸法，神闕用隔鹽灸法，直至四肢轉(zhuǎn)溫為止。,2．其他療法 （1）電針：在患側(cè)上、下肢體各選兩個穴位，針刺得氣后留針，接通電針儀，以患者肌肉微顫為度。 （2）頭針：選頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，毫針平刺入頭皮下，快速捻轉(zhuǎn)2～3分鐘，每次留針30分鐘，留針期間反復(fù)捻轉(zhuǎn)2～3次。行針后鼓勵患者

20、活動肢體。,【臨床報道】,1．針刺治療中風(fēng)后遺癥251例。上肢取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷；下肢取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、絕骨、昆侖；口眼歪斜取風(fēng)池、頰車、地倉、水溝、外關(guān)；失語取風(fēng)池、廉泉；高血壓眩暈取太沖、涌泉；腰無力取腎俞、足三里。進(jìn)針得氣后用較強刺激。結(jié)果：①總有效率達(dá)96.8%，顯效率達(dá)64.4%以上（王毅剛,等 針刺治療腦卒中后遺癥251例臨床觀察.中國針灸 7（6）：18；1987）。,【臨床報道】,2．針灸治療中風(fēng)50例。①取

21、百會、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)、長強；②配患側(cè)穴，軟癱取手、足三陽經(jīng)；硬癱取手、足三陰經(jīng)。兩組交替使用。對照組單取第二組配穴。結(jié)果：治療組臨床治愈率為40%，顯效率40%，有效率16%，總有效率96%，療效明顯優(yōu)于對照組（王利.督脈十三針為主治療中風(fēng)50例療效觀察.中國針灸 16（6）：9；1996）。,【按語】,1．針灸治療中風(fēng)療效較滿意，尤其對于神經(jīng)功能的康復(fù)如肢體運動、語言、吞咽功能等有促

22、進(jìn)作用，針灸越早效果越好，治療期間應(yīng)配合功能鍛煉。 2．中風(fēng)急性期，出現(xiàn)高熱、神昏、心衰、顱內(nèi)壓增高、上消化道出血等情況時，應(yīng)采取綜合治療措施。 3．中風(fēng)患者應(yīng)注意防止褥瘡，保證呼吸道通暢。 4．本病應(yīng)重在預(yù)防，如年逾40，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、偶有發(fā)作性語言不利、肢體痿軟無力者，多為中風(fēng)先兆，應(yīng)加強防治。,中 風(fēng) 康 復(fù),偏癱對功能的影響,粗大異常的運動模式反射調(diào)節(jié)異常 肌張力

23、異常 平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退,恢復(fù)的一般規(guī)律,近端關(guān)節(jié)先于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。軀干恢復(fù)先于肢體。下肢恢復(fù)優(yōu)于上肢（90%、24%）。軀干恢復(fù)的順序頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖。,絕大多數(shù)肌肉功能恢復(fù)發(fā)生在發(fā)病后1-2月，3-6月仍可有一定的恢復(fù)，但一般不超過2年。 70-90%患者在患病后6月內(nèi)可以行走，30%能恢復(fù)部分工作。 約75%患者有上肢功能障礙，36%患者發(fā)病后6月

24、時上肢無功能。 一般4-6周內(nèi)手指不能活動者將成為失用手。,康復(fù)治療分期,大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱期。 病后1-3周內(nèi)肌張力開始增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期。 隨著肌痙攣逐漸減弱恢復(fù)到正常的肌張力，為恢復(fù)期。 如果患者病后長時間處在肌痙攣狀態(tài)，預(yù)后較差，稱為后遺癥期。,康復(fù)治療的原則,靈活應(yīng)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等各種康復(fù)手段不斷糾正異常運

25、動模式。 強調(diào)一對一治療方式，注意動作完成質(zhì)量，要求患者積極配合。 與臨床密切配合，有病情反復(fù)要及時協(xié)商處理。 個體化的長短期治療目標(biāo)。,偏癱的分期康復(fù)治療,軟癱期治療痙攣期治療恢復(fù)期治療后遺癥期治療,軟癱期,相當(dāng)于Brunnstrom分級的1-2級。指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)

26、，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力,軟癱期的康復(fù),維持床上正確體位被動活動和按摩（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）預(yù)防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用早期醫(yī)療體操,加強健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練日?；顒幽芰Φ挠?xùn)練：健手帶患手進(jìn)行理療、針灸、高壓氧、體外反搏,痙攣期,相當(dāng)于Brunnstrom分級的3-4級。隨著病變的恢復(fù)，患側(cè)肌張力逐漸增高，有部分患者在2～3個月內(nèi)會出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、

27、下肢伸肌痙攣模式，若不及時處理，將嚴(yán)重影響功能活動，加重殘疾的形成。,肌痙攣的處理程序手術(shù)切斷肌肉 泵或椎管內(nèi)用藥 直腸電刺激神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素） 口服藥（肌松劑） 夾板支具、理療（電刺激、微波、反）牽伸技術(shù)、被動活動、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因,,,,,,,,,,,,,,,,,痙攣期處理,恢復(fù)期,相當(dāng)于Brunnstrom分級的5-6級?？祻?fù)

28、目標(biāo)加強肢體精細(xì)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運動改善步態(tài)，恢復(fù)實際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，達(dá)到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動的準(zhǔn)確性、安全性和實用性,后遺癥期,偏癱患者的恢復(fù)，在前幾個月較快，效果明顯，但6個月后大多數(shù)恢復(fù)變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復(fù)，會遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。偏癱側(cè)肢體功能雖不能恢復(fù)，但并不意味患者不能康復(fù)。,后遺癥期的康復(fù)治療,加強健側(cè)肢體的代償功能訓(xùn)練。作業(yè)治