“鎮(zhèn)痛為先的淺鎮(zhèn)靜”臨床實施方案

1、,,Hello !,“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略,許汪斌昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,,Part 1,,Part 2,鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜：Minimizing sedation based on full analgesia：Pain first, then

2、determine need for sedation.以控制疼痛及譫妄為核心而實施淺鎮(zhèn)靜、甚至是避免鎮(zhèn)靜的策略。機械通氣期間最小化鎮(zhèn)靜有助于自主呼吸及專業(yè)性體療。恰恰是鎮(zhèn)靜水平，而非疾病嚴重程度及生命支持措施，決定了患者參與早期物理治療的能力。,鎮(zhèn)靜的目標（Goals of sedation）,減輕焦慮降低疼痛/不適減輕呼吸困難改善睡眠調(diào)節(jié)應激反應防止自身傷害促進人與呼吸機的同步性治療顱內(nèi)高壓治療頑固性癲癇抽搐

3、肌松時誘導性昏迷低溫治療時防止寒戰(zhàn),,,可以（部分）經(jīng)非藥物的治療獲得（Multimodal analgesia）,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療,Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.,最小化鎮(zhèn)靜之益（Benefits of minimizing sedation）,減小藥物性昏迷的發(fā)生頻次及持續(xù)時間有利于意識水平的評估有利于醫(yī)患交流，以及病人的訴求減少呼吸的抑制盡早恢復自主呼吸減輕呼吸肌及

4、膈肌的荽縮盡早進行身體物理治療減少機械通氣治療時間降低呼吸機相關肺炎減少失意癥，以及相關的精神疾病縮短ICU的留置時間降低病死率更好的身體功能恢復更好的長期心理結果，以及減少創(chuàng)傷后應激紊亂減少醫(yī)療費用,Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案

5、強化“體療”的治療理念,意識的概念：人體感受到自身和環(huán)境的存在、并用語言和行為作出適宜表達（反應）的一種功能。Hinterbnchner（1973年）提出關于意識的假說：大腦皮質機能活動的綜合是意識的內(nèi)容和源泉。腦干網(wǎng)狀結構和丘腦非特異性核團相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（Ascending reticular activationg system, ARAS）是意識內(nèi)容的開關。,,放射致大腦皮層,腦干網(wǎng)狀結構,丘腦,上行網(wǎng)狀激

6、活系統(tǒng),,,覺醒狀與ARSA密切相關,意識內(nèi)容與大腦皮層有關,,,,意識的形成－Hinterbnchner’s hypothesis,,放射致大腦皮層,腦干網(wǎng)狀結構,丘腦,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),,,覺醒狀與ARSA密切相關,意識內(nèi)容與大腦皮層有關,,,,,“植物狀態(tài)”源于廣泛的大腦皮層損毀,評估意識水平的臨床意義：意識障礙是大腦功能的整體或彌漫性障礙。在腦功能障礙時，通常以意識水平下降的程度，伴有其他功能障礙作為依據(jù)做出評判。臨床上

7、，對肝/腎功能損傷的程度，可直接抽取病人的血液檢測相應的生化指標，就能對病情做出準確的判斷；而無論我們檢測血液中的何種生化指標，都不能對急性腦功能障礙的嚴重程度，做出快速、有效的判斷。我們之所以強調(diào)意識水平的量化分級評估，是因為其是反應急性腦功能障礙的重要指標之一。,Xu wangbin in 2000.,意識水平的檢查方法：首先，逐步增加刺激的強度，如叫喊、搖動、強痛刺激，以試圖喚醒病人。刺激的強度：輕度刺激：聲音刺激，從言

8、語交流到大聲叫喊。中度刺激：身體的接觸刺激，如搓擦胸前的皮膚、拍打/搖動肩部。強度刺激：吸痰、或5秒鐘的用力按壓眼眶內(nèi)上方的骨點、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。,“AVPU”系統(tǒng)評估，簡捷迅速做出神經(jīng)功能評估：A （Awake）：清醒V （Verbal response）：有無語言應答P （Painful response）：對疼痛刺激有無反應U （Vnresponsive）：無反應,Primary Trauma Car

9、e Manual 2000 by WFSA,意識反應的判斷：,Hello !,抬手,,言語交流,眼球定向運動,遵囑運動,去除疼痛,意識反應（Consciousness）：機體處于喚醒狀態(tài)（Arousal state），至少表現(xiàn)有上述四項功能之一。,無意識反應（Unconsciousness）：機體處于不能被喚醒狀態(tài)，不能表現(xiàn)有意識反應中所定義的所有功能。又謂之“昏迷（Coma）”。,意識水平的評估：機體的反應水平分級（Re

10、action Level Scale, RLS. From Starmark et al in 1985. ），RLS 1 ? 8級：意識反應（處于可被喚醒的狀態(tài)）/無意識反應（“Coma”）。喚醒狀態(tài)（Arousal state）：RLS 1 ? 3級，從清醒、嗜睡、到意識模糊。Coma：RLS 4 ? 8級，從淺昏迷到深度的昏迷，RLS 8級并不等于腦死亡。,有意識反應，處于可被喚醒狀態(tài)（Arousal state）：R

11、LS 1級：清醒（神志清楚，定向準確沒有嗜睡、沒有反應的延遲。）RLS 2級：嗜睡（對輕度刺激有反應，病人處于倦睡狀態(tài)，但表現(xiàn)有反應的延遲。） RLS 3級：意識模糊（對中－重度刺激有反應在。病人被喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：1.你叫什么名字？ 2.你在什么地方？ 3.現(xiàn)在是哪年哪月？ ）,無意識反應，處于不可被喚醒狀態(tài)（Coma）：RLS 4級：定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：身體處于平臥位，雙臂

12、放于身體的側面。1.按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。 RLS 5級：躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。躲避疼痛：1.按壓乳突的根部，病人能轉動面部面向對側；2.按壓指甲，病人雖然不能定位疼痛，但有明顯的縮手動作。,RLS 6級：肢體屈曲（去大腦皮質狀態(tài)）。肢體的屈曲運動：強痛刺激時，腕及肘關節(jié)有緩慢而機械屈曲運動。 RLS 7級：肢體背伸（去大腦狀態(tài)）肢體的

13、背伸運動：強痛刺激時，上肢/或下肢出現(xiàn)強直性的背伸。RLS 8級：機肢體/面部沒有反應。沒有反應：重復給予強痛刺激時，上、下肢或面部均沒有任何反應。,昏迷（RLS 4 ? 8級）：對強痛刺激時，肢體/或面部的動作反應。,定位疼痛 RLS 4,躲避疼痛 RLS 5,肢體屈曲 RLS 6,肢體背伸 RLS 7,沒有反應 RLS 8,,,意識水平下降/意識障礙：GCS＜15分，或RLS＜1級。GCS/RLS依時間連

14、續(xù)評估，如針對于病人重型顱腦創(chuàng)傷早期每15分鐘評估一次，其臨床價值更大。GCS分值相差2分被視為有臨床意義。GCS與RLS具有很好的相關性，臨床互為補充。GCS ≤ 8分等同于RLS ≥ 4級，均表明病人已處于昏迷狀態(tài)。GCS ＜11分，提示細菌性腦膜炎屬重度。,（GCS, Glasgow Coma Scale）格拉斯哥昏迷評分法,意識障礙的鑒別診斷：,昏迷,腦的代謝性疾病,顱內(nèi)結構損傷性疾病,,,（如藥物過量、顱內(nèi)感染、DKA。

15、）,（如中風、重型顱腦創(chuàng)傷。）,,,代謝性疾病,（RLS + 瞳孔）：RLS每上升或下降1級，均有顯著的臨床意義。醫(yī)護人員在連續(xù)觀察病情時，只需描述（瞳孔 + RLS），就可非常準確的了解病人的意識狀態(tài)、以及顱腦損傷有無惡化，并據(jù)此做出治療的選擇。,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,疼痛的概念：疼痛是人體

16、的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面:疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷，疼痛的主觀感覺因人而異。疼痛的客觀反應：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學反應而已。,疼痛評估（Pain level）：最適當?shù)奶弁丛u估方法是要靠病人的交流能力，和醫(yī)生對疼痛行為或生理指標的理解能力。選擇疼痛評估方法，規(guī)律地對疼痛 程度和

17、治療效果進行評估并記錄。病人的主訴是評估疼痛程度和治療效果的可靠標準?？山涣鞯牟∪送扑]數(shù)字評估法（NRS）評估疼痛。機械通氣/不能交流的病人推薦疼痛行為量表（BPS）。,疼痛數(shù)字評分法（NRS）：用數(shù)字0 ? 10代替文字表示疼痛的程度，將一條直線 等分為10段，按0 ? 10分次序評估疼痛程度。0 無痛1 ? 3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4 ? 6 中度疼痛7 ? 9 重度疼痛

18、（不能入睡）10 劇痛,,視覺模擬評估法（Visual analog scale, VAS.）：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方垂線標記，以此量化其疼痛強度。,None,0,Visual analog scale, VAS.,Unbearable,100,語言評分法（VRS）,NRS轉化為現(xiàn)實疼痛：針尖刺手背、用力鼓掌，約1 ? 3分。頭發(fā)被拉扯、錐子刺

19、大腿，≤ 4分。刀切到手、軟組織挫傷、扭傷等，約為4 ? 7分。分娩前期持續(xù)性的疼痛，2 ? 3分 ；宮縮最厲害時，達到7 ? 8分 。三度燒傷、嚴重的腰椎間盤突出癥、重度血管性頭痛/偏頭痛，8 ? 9分。三叉神經(jīng)痛、晚期腫瘤壓迫神經(jīng)引發(fā)的癌性疼痛等，10分。,疼痛行為評分（Behavioral pain scale, BPS）：Payen et al 2001年推出，用于評估機械通氣病人的疼痛程度。,BPS,,面部表情（1

20、? 4分）,上肢運動（1 ? 4 分）,呼吸機依從性（1 ? 4 分）,,（總分3 ? 12分）,疼痛行為量表（BPS）,目標值＜4分,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,鎮(zhèn)靜/躁動評估的臨床意義：規(guī)律性評估鎮(zhèn)靜深度和躁動程度有助于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達到預期鎮(zhèn)靜目標。ICU通常的鎮(zhèn)靜水平是既能保持病人鎮(zhèn)靜

21、又能容易喚醒，以維持正常的睡眠周期。適宜的鎮(zhèn)靜水平還取決于病情和治療的需要。,The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS.,,無外界刺激就有活動,,聲音刺激,,鎮(zhèn)靜藥物的適宜范圍,,身體刺激,Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）,Xu’s sedation scale,,喚醒狀態(tài),ICU關于“清醒”的臨床標準： 處于可被喚醒的狀態(tài)，對2?3個指令做出反應： 〔呼喚睜眼 +

22、眼球的聞聲運動 + 遵囑握拳〕。,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,,“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：以躁動為例：躁動的危重病人采用鎮(zhèn)靜治療，必須在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆的生理病因的前提下開始。當病人表現(xiàn)出焦慮和躁動時，首要的任務是確認并處理紊亂的生理狀況，例如：低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛和酒精及其它藥

23、物的戒斷反應。當懷疑疼痛為急性躁動的原因時，給予鎮(zhèn)痛藥物是合適的初始治療。并根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。,,ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：預防疼痛比治療已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，進行預先鎮(zhèn)痛和非藥物性干預以減輕疼痛。錯誤的臨床概念：醫(yī)療操作所造成的疼痛可在其后有效控制。鎮(zhèn)靜劑應該被嚴格滴定，以保證患者保持有反應和意識，即所謂的“淺鎮(zhèn)靜－清醒”狀態(tài)。

24、,ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略：最佳的疼痛管理，維持低水平鎮(zhèn)靜狀態(tài)，譫妄監(jiān)護和預防，以此三者為結合的ICU規(guī)范可能是避免過度鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的最好方案。在充分鎮(zhèn)痛的基礎之上，依病情而設定鎮(zhèn)靜程度，規(guī)律性評估，以達到‘個體化’治療。如嚴重的ARDS（PaO2/FiO2 ≤ 100）、血液動力學不穩(wěn)定、以及高顱內(nèi)壓的病人應給予深度的鎮(zhèn)靜。,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedati

25、on scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療要點,鎮(zhèn)痛類藥物：,NSAIDs，維持病人舒適的基礎用藥，如布洛芬混懸。,弱阿片類藥物，如曲馬多。,阿片類藥物，一線鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼。,阿片類藥物,,,,阿片類鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡：治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)痛及副作用加重。

26、芬太尼：具有強效鎮(zhèn)痛效應，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的70 ? 100倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。,阿片類鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼：是新的短效?受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采持續(xù)靜脈輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的靜脈持續(xù)

27、輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3 ? 5分鐘恢復自主呼吸。哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能不全者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴重副反應在。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。,,,,ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類：咪達唑侖。丙泊酚中樞性α-受體激

28、動劑：右美托咪定。,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療要點,鎮(zhèn)痛藥物擬為“短褲”,鎮(zhèn)靜藥物擬為“長褲”,,,,右美托咪定擬為“裙褲”,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤退步驟：尤如脫褲子，先脫長褲（首先減量/停用鎮(zhèn)靜藥物），再脫短褲（再減量/停用鎮(zhèn)痛藥物）。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的起始步驟：尤如穿褲子，先穿短褲（首先

29、給予鎮(zhèn)痛藥物），再穿長褲（再給予鎮(zhèn)靜藥物）。,清醒的鎮(zhèn)靜，可持續(xù)到脫機拔管之后。,Pain first !,藥液的配制（生理鹽水）：嗎啡（10 mg/支），配制成1 mg/ml。如5支嗎啡 + 生理鹽水→50 ml。適用于血液動力學處于穩(wěn)定的狀態(tài)，嗎啡2?5 ml 微泵推注q5?15min，重復直至疼痛控制，然后以2 ml/h為起始泵注劑量，以2 ml/h為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）：芬太尼（100 ?g/支），配制成1

30、0 ?g/ml 。如5支芬太尼 +生理鹽水→50 ml。血液動力學不穩(wěn)定的狀態(tài)，芬太尼2?5 ml 微泵推注q5?15min，重復直至疼痛控制，然后以2 ml/h為起始泵注劑量，以2 ml/h 為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）：瑞芬太尼（1 mg/支），配制成20 ?g/ml 。如1支瑞芬太尼 + 生理鹽水→50 ml。適合于短期鎮(zhèn)痛，如術后病人的短期使用（24小時以內(nèi)），有幫助于脫機拔管。 5?10 ml 微泵推注q

31、5?15min，重復直至疼痛控制，然后以5 ml/h為起始泵注劑量，以5 ml/h為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）：氯胺酮（100 mg/支），配制成10 mg/ml 。如5支氯胺酮 + 生理鹽水→50 ml。氯胺酮1?2 ml 微泵推注q5?15min，重復直至躁動控制，然后以1 ml/h為起始泵注劑量，以1 ml/h為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）：咪達唑侖（10 mg/支），配制成1 mg/ml 。如5支咪達唑侖

32、 + 生理鹽水→50 ml。咪達唑侖1?2 ml 微泵推注q5?15min，重復直至躁動控制，然后以1 ml/h為起始泵注劑量，以1 ml/hr為調(diào)整劑量。若咪達唑侖持續(xù)泵注≥2天，應至少在脫機撥管前一天用丙泊酚，或右美托咪定替換咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以1?2 ml/h的速度減量。,藥液的配制（生理鹽水）：丙泊酚（ 20 mg/ml×20 ml/支），濃度為20 mg/ml 。丙泊酚以1 ml/h的速

33、度開始泵注，每5min以1 ml/h的速度調(diào)整劑量，直至達到鎮(zhèn)靜的目標。,藥液的配制（生理鹽水）：右美托咪定（ 200 ?g/支），配制成10 ?g/ml 。如2支右美托咪定 + 生理鹽水→40 ml。右美托咪定以1 ml/h的速度開始泵注，泵注劑量的范圍0.2?0.6 ?g/kg/h（ 1?3 ml/h ）。,,For example：以（芬太尼4 ml/h + 咪達唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，病人出現(xiàn)咬管/躁動，如何

34、調(diào)整治療方案？首先，芬太尼4 ml靜脈推注，觀察是否需要追加咪達唑侖。,,For example：以（芬太尼4 ml/h + 咪達唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，吸痰前因擔心病人出現(xiàn)咬管/躁動，如何調(diào)整治療方案？芬太尼2 ml靜脈推注。,,For example：以（芬太尼4 ml/h+咪達唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，評估病人大聲叫喊/輕扣眉間沒有睜眼反應，如何調(diào)整治療方案？咪達唑侖減為1 ml/h，1小時后若仍無改善

35、，停止泵注咪達唑侖，然后再觀察是否需要減少芬太尼的泵注量。,,For example：以（芬太尼4 ml/h + 咪達唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，病人現(xiàn)在需要出室做CT檢查，如何調(diào)整治療方案？（芬太尼4 ml + 咪達唑侖2 ml）靜脈推注。,,For example：以（芬太尼4 ml/h + 咪達唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，病人病情好轉，允許試脫機測試，如何調(diào)整治療方案？方案1. 首先，停止咪達唑侖的泵注，芬太尼以

36、1 ml/20 min減量，芬太尼1?2 ml/h可以維持到拔管之后。方案2. 芬太尼1 ?2 ml/h + 右美托咪定1 ml/h維持到脫機拔管之后。方案3. 瑞芬太尼5 ?10 ml/h（ ＜ 24小時） + 右美托咪定1 ml/h維持到脫機拔管之后。,無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive ventilation, NIV）的鎮(zhèn)靜治療：由于面罩引起的疼痛、不適或閉癥引起的面罩不耐受可能導致病人拒絕NIV，導致最終氣管插管的

37、幾率為9 ? 22%。為避免插管的必要性，NIV期間給予鎮(zhèn)靜是一個很重要的選擇。鎮(zhèn)靜水平的目標是病人清醒、可喚醒和舒適，并且對呼吸的驅動、呼吸形式和血流動力學沒有明顯的不良影響，并且有利于氣體交換。右美托咪定具有最適合的條件，是NIV期間理想的鎮(zhèn)靜藥物，頻繁的劑量調(diào)整是必須的，安全的環(huán)境和嚴密的監(jiān)測是必須的。NIV期間不主張聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物，也無法進一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。,NIV期間不主張聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜和

38、鎮(zhèn)痛的藥物，也無法進一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。如何提高NIV初始階段病人舒適和耐受？小劑量瑞芬太尼（ ＜ = 0.05 ?g/kg/min ）+ 右美托咪定，可適應于NIV起步治療階段，短程（ ＜ = 45 min）聯(lián)合使用，隨后以右美托咪定維持治療。瑞芬太尼呈劑量依賴性呼吸抑制：0.2 ?g/kg/min 可導致無呼吸。 0.1 ?g/kg/min呼吸抑制。 0.05 ?g/kg/min幾

39、乎沒有呼吸抑制。,藥物誘導性昏迷治療（Medically induced coma）：基于‘Lund Concept’,Fentanyl 2-5 ?g?kg-1?h-1 + Midazolam 2-20 mg/h+ Low-dose thiopental 0.5-3 mg?kg-1?h-1 + ?1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg?kg-1?24h-1 iv.

40、+ ?2-agonist Dexmedetomidine 0.2-0.6 microg/kg/h.,癲癇的治療方案（氯胺酮）,Ketamine for Refractory status epilepticus: bolus 1.5 mg/kg/h. CIV 0.01- 0.05 mg/kg/h.,兒科的用藥劑量,主要內(nèi)容：概述意識/意識水平的評估疼痛/疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估（Xu’s sedation sca

41、le） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實施方案強化“體療”的治療理念,,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療要點,經(jīng)毛細血管血漿交換量（transcapillary exchange rate, TER）約為5%/h。每小時約有6 g血漿白蛋白（成年人）經(jīng)毛細血管逸出，或相當于每小時約有120 ml的血漿漏出。,,,,Plasma leakage,,,,,Blood capillary 5 ? 10 μ Larger lymphat

42、ic 11 ? 25 μ Smallest lymphatic 1 ? 10 μ,Physiotherapy是促進淋巴回流最有效的方法，減少血漿蛋白的丟失，有利于穩(wěn)定血容量。,,氨茶堿： 4 mg/kg iv.(30 min) + 0.6 mg/kg iv.(30 min)增強高位頸脊髓癱瘓病人的膈肌，以及肋間肌的功能，呼吸淺快指數(shù)the rapid shallow breathing index (RS

43、BI, f/VT) 顯著降低，有利于病人的脫機。Amy T. Bascom, et al. effect of acute aminophylline administration on diaphragm function in high cervical tetraplegia: a case report. Chest/127/2/february, 2006.,氨茶堿擴張腎小球入球小動脈，增加腎皮質血流量。,,Furose

44、mide,,〔氨茶堿 + Furosemide 〕,腎保護 + 對抗“利尿劑抵抗”,,,氨茶堿可快速逆轉丙泊酚所導致的術后長時間的殘余睡眠。1981年Stirt報告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機制推斷是抑制中樞性腺苷受體。全身麻醉病人術中用BIS監(jiān)測，靜脈輸注腺苷可增強靜脈麻醉藥物的促眠效益。臨床研究表明，低劑量的氨茶堿（1?2 mg/kg）可以快速安全逆轉安定類、巴比妥類、以及嗎啡類藥物的鎮(zhèn)靜作用。Satoru Sa

45、kurai, et al. aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol. J Anesth (2008) 22: 86-88.,,紅霉素針劑驅動胃腸蠕動氨茶堿增強呼吸肌動度體療，如肢體的氣壓泵,,全方位‘Physiotherapy’,,Take-Home points and summary：Routine ICU c

46、are is a significant source of pain. Communication difficulties between the patient and the healthcare team. Education of healthcare team on principles of pain assessment and treatment. Analgosedation: Sedation is no