鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛終版

1、鎮(zhèn)痛在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用--病例分享,寧夏人民醫(yī)院 ICU 田超,病例男性，45歲。 主訴：突發(fā)頭痛伴抽搐3小時(shí)。現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前開會(huì)過(guò)程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，進(jìn)行性加重，伴惡性、嘔吐，并伴有肢體抽搐?；颊咭庾R(shí)清楚，急診科測(cè)血壓172/121mmHg，急診查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭部CTA示：前交通動(dòng)脈瘤。急診予以對(duì)癥處理，在收住神經(jīng)外科途中，患者突發(fā)四肢不自主抽搐，口唇紫紺，呈昏迷狀態(tài)，返回急診測(cè)血壓220

2、/130mmHg，予以鎮(zhèn)靜氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸并降壓治療。復(fù)查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍略較前增大。神外暫不手術(shù)，以“前交通動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住ICU。,既往史：高血壓病4年，血壓最190/120mmHg，口服硝苯地 平控釋片及美托洛爾控制血壓，血壓控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲雙胍片控制，血糖控制不佳。輔助檢查：顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦CTA：

3、前交通動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，痛刺激可定位，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力不配合，雙側(cè)巴氏征陰性。入院診斷：1.前交通動(dòng)脈瘤 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.高血壓?。?級(jí)，極高危）3.2型糖尿病,蛛網(wǎng)膜下腔的診治流程,患者的管理要點(diǎn),1.呼吸管理2.血壓管理3.容量管理4.預(yù)防腦血管痙攣5.其他：體溫、電解質(zhì)、感染等。,病程第一階段——術(shù)前 患者入科

4、后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，很快出現(xiàn)躁動(dòng)，呼喚不能睜眼，刺痛可定位，生命體征波動(dòng)。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg 神經(jīng)外科意見:嚴(yán)格控制血壓，避免再出血，收縮壓控制在120-140mmHg。,同意,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案,2024/3/15,2024/3/15,患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，RASS評(píng)分0--1分，呼喚可睜眼，可遵囑動(dòng)作，血壓控制達(dá)標(biāo)。,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)

5、上的鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜,RASS評(píng)分,2024/3/15,,病程第二階段-- 術(shù)后 患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影術(shù)、前交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”，術(shù)后因麻醉干預(yù)，患者刺痛無(wú)反應(yīng)，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。,2024/3/15,,,出血增多,急性腦積水,腦血管痙攣,無(wú)陣攣癲癇,遲發(fā)性腦缺血,術(shù)后第四日,2024/3/15,矛盾來(lái)了,,,,停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會(huì)影響對(duì)病情的判斷，會(huì)影響意識(shí),主任

6、，沒(méi)法停啊，生命體征糟糕的不能看啊？,用藥前后對(duì)比,HR R BP,150-160次/分40余次/分200/140mmHg,90-110次/分25次/分160/80mmHg,神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性,,,,,,疼痛、躁動(dòng)等因素導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓和顱內(nèi)壓增高，形成腦水腫及腦出血的重要危險(xiǎn)因素,躁動(dòng)所帶來(lái)的意外情況，造成傷害,,各種有創(chuàng)治療的刺激，導(dǎo)致氧耗增加，使得氧代謝失衡加劇,2,,交感風(fēng)暴得不到控制，器官并發(fā)

7、癥的危險(xiǎn)得到升高,1,3,4,毋庸置疑,趨利避害,神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥,,,,,,腦保護(hù),控制癲癇持續(xù)狀態(tài),,低溫治療中的輔助用藥,2,,降低應(yīng)激反應(yīng),1,3,4,,瑞芬太尼+丙泊酚--我們的選擇,瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時(shí)間短、可控性好，更適用于持續(xù)靜脈輸注，但給藥過(guò)快、過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生呼吸和循環(huán)抑制。 丙泊酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥物，麻醉誘導(dǎo)起效迅速、平穩(wěn)、易控制、無(wú)積蓄，停藥后患

8、者蘇醒快、恢復(fù)平穩(wěn)、不良反應(yīng)少。,我們選擇的理由……,瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué): 靜脈給藥后，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10分鐘。藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）為1分鐘；消除半衰期（t1/2β）為6分鐘；終末半衰期（t1/2γ）為10-20分鐘；有效的生物學(xué)半衰期約3-10分鐘。 瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過(guò)血漿和組